CHIRURGIE DU CANCER DU POUMON
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CHIRURGIE DU CANCER DU POUMON Jean-François REGNARD Hôtel-Dieu - Paris CHIRURGIE DU CANCER DU POUMON • Exérèse pulmonaire : base du traitement curatif • Choix et étendue de l’exérèse : - topographie de la lésion - extension locorégionale - réserves cardio-respiratoires • Objectif : résection complète exérèse large mais conservatrice PRINCIPES DE LA CHIRURGIE D’EXERESE • Résection parenchymateuse : - réglée - large - conservatrice • Examens histologiques extemporanés : - Section bronchique ± sections vasculaires ± relais ganglionnaires ± plèvre • Curage ganglionnaire pédiculaire et médiastinal CHOIX DE L’EXERESE (1) • Indications de principe Systématiques si carcinologiquement satisfaisante et fonctionnellement réalisable • Indication de nécessité - nécessité carcinologique : élargissement à un autre lobe ou aux structures médiastinales - nécessité fonctionnelle : état cardiorespiratoire ne permettant pas une exérèse plus large CHOIX DE L’EXERESE (2) • Lobectomie : • • • Pneumonectomie Segmentectomie Élargissements « gold standard » vasculaires pariétaux trachéo-bronchiques • Lobectomie élargie au carrefour bronchique • Segmentectomie réglée (T ≤ 2 cm) de nécessité de principe ? LOBECTOMIE SUPERIEURE DROITE (1) LOBECTOMIE SUPERIEURE DROITE (2) SEGMENTECTOMIE DU NELSON RESECTION ATYPIQUE SLEEVE LOBECTOMIES BONNES PRATIQUES CHIRURGICALES DANS LE TRAITEMENT DU CANCER BRONCHO-PULMONAIRE Société de Chirurgie Thoracique • Experts • Revue « exhaustive » de la littérature • Recommandations affectées d’un niveau de preuve NIVEAUX DE PREUVE Preuve scientifique établie • Niveau 1 : Essais randomisés de forte puissance Méta-analyse sur données individuelles Présomption scientifique • Niveau 2 : Essais randomisés de faible puissance Études comparatives bien menées Faible niveau de preuve • Niveau 3 : Études cas témoin Très faible niveau de preuve • Niveau 4 : Séries de cas VOIES D’ABORD 1°) Thoracotomie classique Avantages : - exérèse en toute sécurité (technique et carcinologique) - élargissement possible - curage ganglionnaire complet - découverte de nodules satellites Mais : - douleurs thoraciques - syndrome restrictif postopératoire → complications postopératoires 2°) Thoracotomie d’épargne musculaire • Axillaire • Postéro-latérale sans section musculaire → Exposition plus étroite mais suffisante pour la majorité des exérèses (niv 2) → Élargissement plus difficile à réaliser → Diminution des douleurs postop. (niv 2) → Pas de modification en terme de récupération fonctionnelle respiratoire ni de récupération à moyen terme (niv 2) → Problème = gestion de la douleur postop. 3°) Vidéo-thoracoscopie ou chirurgie vidéo-assistée • Utilisable que pour les petites tumeurs périphériques (T1) • Avantage esthétique • Pas d’avantage démontré sur l’amélioration des suites opératoires (niv 2) • Validité du curage ? • Bénéfice marginal par rapport à l’enjeu CURAGE GANGLIONNAIRE • • • Partie intégrante de l’exérèse Curage pédiculaire et médiastinal Curage > sampling « staging » - meilleur survie - morbidité - mortalité identiques niv 2 niv 1 niv 1 Éléments essentiels : - thérapeutique - pronostique - indication des traitements adjuvants PEUT-ON FAIRE MOINS QU’UNE LOBECTOMIE DANS LES T1N0 ? En règle NON niv 1 Étude du LCSG 1995 (276 patients) - T. périphérique de moins de 3 cm, N0 - Randomisation en perop. - Lobectomie vs résection économique → segmentectomie réglée → résection atypique - Augmentation significative : → du risque de récidive locale après résection économique (surtout si exérèse atypique) → du risque de décès par cancer LA SEGMENTECTOMIE AVEC CURAGE EST UNE ALTERNATIVE A LA LOBECTOMIE DANS LES T. ≤ 2 cm N0 (niv 2) Études japonaises comparatives de grande échelle mais non randomisée Origine : Depiscan Objectif : préserver la fonction respiratoire → traiter 2ème voire 3ème cancer Applicable à certaines topographies Nécessité de nombreux examens extemporanés Incidence des récidives locales identique dans les deux groupes Survies globale et sans récidive identiques LA RESECTION ATYPIQUE PARAIT ACCEPTABLE POUR L’EXERESE • Des opacités en verre dépoli de moins de 2 cm de diamètre (études japonaises) (niv 3) • Des cancers de moins de 3 cm de diamètre chez les grands insuffisants respiratoires (niv 4) LA LOBECTOMIE ELARGIE AU CARREFOUR BRONCHIQUE (ET/OU A L’AXE ARTERIEL) DOIT ÊTRE PRIVILEGIEE A LA PNEUMONECTOMIE CHAQUE FOIS QUE POSSIBLE (niv 2) • T. qui envahissent l’origine de la bronche lobaire et/ou l’artère scissurale • Mortalité postop. inférieure à la pneumonectomie • Résultats carcinologiques proches de ceux des lobectomies • Pas d’étude randomisée • Bien documenté pour les élargissements bronchiques ou vasculaires isolés • Moins bien documenté pour les doubles élargissements L’ENVAHISSEMENT DE CERTAINES STRUCTURES MEDIASTINALES NE CONTREINDIQUE PAS L’EXERESE CHIRURGICALE (niv 4) • Tumeurs T4 sélectionnées - trachée basse, carène - VCS - OG - syndrome de Pancoast • Exérèse monobloc radicale possible • Morbidité – mortalité acceptable dans les équipes spécialisées • Survie appréciable SELECTION DES INDICATIONS OPERATOIRES • Difficile • Envahissement médiastinal (T4) souvent diagnostiqué formellement qu’en peropératoire • Patients à l’état général et cardio-respiratoire très satisfaisant • Éliminer les patients N2 confirmés histologiquement (exérèse après chimiothérapie d’induction ?) • Chirurgie réservée à des équipes spécialisées ELARGISSEMENTS A LA CARENE 874 patients publiés dans la littérature 10% • Mortalité postopératoire moyenne • Survie moyenne à 5 ans 25% • Résultats obtenus en l’absence de chimiothérapie adjuvante • Équipes très spécialisées (> 60 patients opérés) • Mortalité 7% • Survies à 5 ans 46% dans les N0N1 SYNDROME DE PANCOAST ET TOBIAS 807 patients publiés • Exérèse monobloc par voie thoracique ou cervico-thoracique • Mortalité postopératoire 5,6% • Survie à 5 ans 35% • Probable impact sur la survie d’une radio-chimiothérapie pré-opératoire EXERESES ELARGIES A LA PAROI THORACIQUE • Envahissement par contiguïté • Exérèse monobloc de la tumeur et de la paroi thoracique • Nécessité parfois de reconstruction pariétale • Mortalité postopératoire : 5% 30 à 40% • Survie à 5 ans : • Résultat obtenu en l’absence de chimiothérapie adjuvante • Pronostic fonction du statut ganglionnaire et degré d’envahissement pariétal LIMITES FONCTIONNELLES POUR PROPOSER UNE EXERESE CHIRURGICALE • Classique : VEMS pop ≥ 30% de la valeur théorique • Algorythme : VEMS pop DLCO DLCO pop VO2max ≥ 10 (15?) ml/kg/min Test de marche Désaturation OUI mais ?... EN FAIT PROBLEME BEAUCOUP PLUS COMPLEXE • Valeur fonctionnelle du poumon opéré • Topographie de la lésion lobe supérieur, lobe inférieur, lobe moyen lésion périphérique, centrale • Possibilité au nom d’une segmentectomie réglée ou atypique • Etat du parenchyme adjacent • Existence d’un emphysème avec distension thoracique • Comorbidités associées (fonction VG) • Age, tonicité, surpoids • Antécédent chirurgie thoracique CAS CLINIQUE (1) • • • • • • • • • • • Femme de 63 ans VEMS = 36% Tiffeneau = 36% CPT = 98% PaO2 = 74 mmHg PaCO2 = 47 mmHg Perfusion Dte = 51% DLCO/VA = 30% Comorbidité : BMI = 33 Oxygéno-dépendante Test de marche (O2) = 200 m désaturation de 6% Segmentectomie réglée apicale + curage CAS CLINIQUE (2) • • • • • • • • • • • Homme de 77 ans VEMS = 57% Tiffeneau = 60% CPT = 81% PaO2 = 55 mmHg PaCO2 = 37,5 mmHg Perfusion Dte = 42% DLCO/VA = 35% Comorbidité : 0 Oxygéno-dépendant Test de marche (O2) = 300 m désaturation de 6% Segmentectomie réglée du Nelson + curage CAS CLINIQUE (3) • • • • • • • • • • Femme de 75 ans VEMS = 42% Tiffeneau = 42% CPT = 112% PaO2 = 67 mmHg PaCO2 = 41 mmHg Perfusion Dte = 57% DLCO/VA =63% Comorbidité : 0 Test de marche = 400 m désaturation de 6% Lobectomie moyenne CAS CLINIQUE (4) • Homme de 62 ans 2ème récidive sur poumon unique • • • • • • • VEMS = 62% Tiffeneau = 81% CPT = 64% PaO2 = 74 mmHg PaCO2 = 38 mmHg VO2max > 20 ml/kg/min Comorbidité : 0 Résection atypique itérative LUNG CANCER RESECTION COMBINED WITH LVRS IN PATIENTS WITH SEVERE EMPHYSEMA Choong OK, Cooper JD (JTCS 2003;127:1323) • 21 patients : • Pas de décès 18 lobectomies 3 wedge-résections + LVR Préop. à 1 an VEMS (%) 29 43 VR (%) 217 161 DLCO (%) 34 36 6 min walk (feet) 854 1292 PaO2 (mmHg) 67 73 PaCO2 (mmHg) 42 39 O2 (%) 86 47 LIMITES FONCTIONNELLES DES EXERESES PULMONAIRES • Discussion au cas par cas • Staffs multidisciplinaires expérimentés • Importance - de la clinique - des tests dynamiques - de la préparation pré-opératoire - de la prise en charge postop. - de l’appréciation de la perte fonctionnelle liée à l’exérèse - du choix de l’exérèse • Moindre problème postopératoire → conséquences considérables SUITES OPERATOIRES Chirurgie thoracique = chirurgie « lourde » • Mortalité postopératoire - lobectomie - pneumonectomie - exérèses élargies 2 à 3% 5 à 10% 7 à 15% • Facteurs de risque - fonction respiratoire – tabac - co-morbidité (cardiovasculaire) - exérèses élargies - traitement d’induction ? - qualification du service PRINCIPALES COMPLICATIONS POSTOPERATOIRES • Pneumopathies : BPCO, tabac, colonisation 15% • ARDS (post-pneumonectomie) : 5 à 10% • Complications cardiovasculaires AC/FA : embolie pulmonaire ischémie coronaire • Complications chirurgicales fistule : empyème 20% 1 à 2% CHIRURGIE THORACIQUE = CHIRURGIE SPECIALISEE La qualification du chirurgien, la spécialisation de l’établissement et les volumes d’activité influencent les résultats de la chirurgie des cancers du poumon (niv 2) Études Nord-américaines → corrélation linéaire - niveau de spécialisation et mortalité postop. - volume d’activité et mortalité postop. (lobectomie = 3 à 5% ; pneumonectomie = 11 à 22%) - volume d’activité et résultat carcinologique à long terme CONCLUSIONS • L’exérèse pulmonaire reste la base du traitement du cancer pulmonaire non métastatique • Elle doit être envisagée systématiquement et discutée lors de RCP • Les exérèses élargies et les exérèses chez les patients à haut risque doivent être réalisées dans des centres référents • Les progrès à moyen terme résulteront d’une meilleure sélection des indications opératoires et d’une meilleure efficacité des traitements adjuvants
