Lire l'article complet

La Lettre du Pneumologue • Vol. XII - n° 1 - janvier-février 2009 | I
FICHE À DÉTACHER
La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 4 - juillet-août 2010 | I
L’évaluation cardio-pulmonaire avant
la chirurgie : aspects pratiques
fiche
technique
Sous la responsabilité de son auteur
n° 19
A. Charloux*
Tableau I. Évaluation du risque de complications cardiaques.
Calculer le revised cardiac risk index (RCRI)
➤Si RCRI ≥ 2
➤Si le patient est incapable de monter 2 étages
➤Si le patient a une pathologie cardiaque connue ou probable
 adresser le patient en consultation spécialisée de cardiologie pour un bilan approfondi
➤Dans le cas contraire, le risque de complications cardiaques est faible
 réaliser le bilan respiratoire
Calcul du RCRI : chaque item vaut 1 point
➤Chirurgie à haut risque
– Intrapéritonéale
– Intrathoracique
– Vasculaire, supra-inguinale
➤Antécédent de maladie coronarienne
– Antécédent d’infarctus
– Antécédent d’épreuve d’exercice positive
– Douleur thoracique évocatrice
– Prise de dérivés nitrés
– Ondes Q pathologiques à l’ECG
➤Antécédent d’insuffi sance cardiaque
– Antécédent de décompensation cardiaque
– Œdème pulmonaire
– Dyspnée paroxystique nocturne
– Crépitants bilatéraux ou galop B3
– Redistribution vasculaire pulmonaire à la radiographie
➤Antécédent d’accident vasculaire cérébral
ou d’accident ischémique transitoire
➤Traitement par insuline
➤Créatininémie > 2 mg/dl
ECG : électrocardiogramme
* Service de physiologie et d’explorations fonctionnelles, pôle de pathologie thoracique, hôpitaux universitaires de Strasbourg.

II
| La Lettre du Pneumologue • Vol. XII - n° 1 - janvier-février 2009
fiche technique n°19
FICHE À DÉTACHER
II | La Lettre du Pneumologue • Vol. XIII - n° 4 - juillet-août 2010
Tableau II. Les grandes étapes du bilan fonctionnel respiratoire préopératoire.
Première étape : mesure du VEMS et du TCO
VEMS et TCO ≥ 80 % de la VP Une lobectomie ou une pneumonectomie est envisageable
sans exploration supplémentaire
VEMS ou TCO < 80 % de la VP Avant toute décision opératoire il est recommandé de réaliser une épreuve d’effort
Seconde étape : mesure de la VO2 pic lors d’une épreuve d’exercice cardio-respiratoire maximale
VO2 pic ≥ 75 % de la VP (> 20 ml/mn/kg*) Risque de complications cardio-respiratoires faible, lobectomie et pneumonectomie
sont envisageables
VO2 pic ≤ 35 % de la VP (ou < 10 ml/mn/kg*) Risque élevé de complications : résection pulmonaire majeure non recommandée
75 % > VO2 pic > 35 % de la VP Calculer les valeurs postopératoires prédites
Troisième étape : calcul des valeurs postopératoires prédites
VEMS pop et TCO pop ≥ 30 % de la VP Une lobectomie ou une pneumonectomie est envisageable
VEMS pop ou TCO pop < 30 % de la VP Calculer la VO2 pic pop
VO2 pic pop ≥ 35 % de la VP (> 10 ml/mn/kg) Une lobectomie ou une pneumonectomie est envisageable
VO2 pic pop < 35 % de la VP (< 10 ml/mn/kg) Risque élevé de complications: pneumonectomie et lobectomie
ne sont pas recommandées
VEMS : volume expiré maximal par seconde ; TCO : transfert du monoxyde de carbone ; VO
2
: consommation d’oxygène ; VP : valeur prédite ; pop : postopératoire prédit.
*Valeur pour un homme de taille et d’âge moyens.
Tableau III. Calcul des valeurs postopératoires prédites (pop).
Le calcul du VEMS
pop
est donné comme exemple. Les calculs des TCO
pop
et VO
2 pic pop
sont fondés sur les mêmes formules, mais font intervenir respectivement
le TCO préopératoire ou la VO2 pic préopératoire.
Avant lobectomie
➤Calcul fondé sur le décompte des segments pulmonaires
fonctionnels
Rappel: nombre de segments fonctionnels = 19
– Poumon droit – Poumon gauche
lobe supérieur : 3 culmen : 3
lobe moyen : 2 lingula : 2
lobe inférieur : 5 lobe inférieur : 4
➤VEMS pop = VEMS préopératoire × (1 – a/b)
– a : nombre de segments non obstrués à réséquer
– b : nombre total de segments non obstrués (d’après la fibroscopie et la TDM)
➤Exemple
– Résection du lobe supérieur droit, bronche apicale obstruée par la tumeur
a = 2, b = 18, VEMS préopératoire = 1 500 ml
– VEMS pop = 1500 × (1– ) = 1 333 ml
Avant pneumonectomie
➤Calcul fondé sur l’analyse scintigraphique de la ventilation
ou de la perfusion, ou sur la TDM quantitative
➤VEMS pop = VEMS préopératoire × (1-FC)
– FC : contribution fonctionnelle du parenchyme
à réséquer = fraction de la perfusion totale
➤Exemple
– tumeur du lobe inférieur gauche, VEMS préopératoire : 2 000 ml
– répartition scintigraphique de la perfusion :
poumon droit, 60 % ; poumon gauche, 40 %
– VEMS pop = 2 000 × (1 – 0,4) = 1 200 ml après pneumonectomie gauche
TDM : tomodensitométrie.
2
18