Evaluation pré-op ( PDF
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Optimisation post opératoire en chirurgie thoracique JB. Stern Dpt Thoracique; Institut Mutualiste Montsouris, Paris Cours DES pneumo 29 mai 2009 [email protected] 1- suites simples Lobectomie J2 LSDte 1 ou 2 drain aspiratif (-20cmH2O) Ablation si : Absence de bullage et poumon collé à la paroi et Sérosité < 150 ml/24h Lobectomie J2 LIdte ATCD hémothorax Dt ancien Dissection + difficile; 2 drains pneumonectomie Pneu G J1 0 ou 1 drain non aspiratif 24-48 h en général Pneu G J3 Pneumothorax vidéo J2 post op 2 drains : 1 antérieur, 1 postérieur Aspect du liquide de drainage Sero-hématique Hémorragique Purulent chyleux Quantité : 500-1000ml en 1 H = reprise chir 2- (re)connaître les principales complications savoir les prendre en charge Complications Post-Opératoires exérèses majeures Radio/j si drain NFS CRP 10 ECG la demande J.-B Stern., P Girard. Suites opératoires en chirurgie thoracique. EMC Pneumo, 6-000-P-45, 2008. Ceux qui vont nous poser pb : BPCO exérèse pulmonaire majeure B P C O la BPCO : principal facteur augmentant les complications post opératoires 1222 patients surmortalité VEMS préop < 50% 50-70% ≥ 70 Licker et al Ann Thor Surg 2006;81:1830 Proportion de BPCO parmi les opérés • Proportion de BPCO selon les séries 10-50% • VEMS moyens des opérés : 75%-80% n=500 Bernard et al 2000 n=1222 Licker et al 2006 n=168 Schussler et al 2006 n=521 Sekine et all 2003 Encombrement bronchique « Sputum retention related complication » inaptitude à évacuer complètement secrétions bronchiques Atélectasie bronchite-pneumopathie, IRA, décès Exemple… f 68 ans J5 post lobectomie supérieure droite Post Fibroscopie Intubation VM Conséquences de l’encombrement bronchique post op. • Etude prospective 361 pt opérés (PneuM/lobectomie/wedge…) • PCA- epidurale thoracique... • « sputum retention » 108/361 = 30% des patients Total (n=361) encombrement bronchique (n=108) 23 % 55 % 8,5 % Antibiotiques prescrits 20 % 20 % 44 % atélectasie pneumopathie Insuf respi aigue 7% 18 % Décès (n=12) 3% 12 % Bonde et al. Eur J CTS 2002;18-22 Pneumopathie post op. J2 bilobectomie inf et moyenne LBA : 86% PN Flore oroph. Définitions variables; incidence 6-25% Colonisation bronchique per op et risque de pneumopathie post op (Schussler et al. AJRCCM 2006) • étude prospective 168 patients sur 6 mois • résection pulmonaire majeure • 26% de BPCO modérée facteurs de risques de pneumopathie post opératoire : Colonisation bronchique « per op » OR P 3.6 0.03 Concordance germe pre op et post op : discuté Quelle antibioprophylaxie ? Que peut on faire en post op.? Mesures simples : • Aérosol bronchodilatateurs : non systématique • Kinésithérapie respiratoire : systematique • Analgésie optimale (cf Pr Fischler 16h-16h30) • Fibro-aspiration si trouble ventilatoire persiste • VNI si IRA H 76 ans J 22 Pneumonectomie G K épidermoide T2N2 Cavité remplie au 2/3 J 35 dyspnée, expectoration abondante, fièvre 38°C; CRP 150 (N<5) Empyème ± fistule broncho pleurale après pneumonectomie • • • • 713 patients consécutifs (cancer 90%) empyème : 7.5% intervalle diagnostic : 24 jours (1 jour- 5 ans) fistule : 4.5% facteurs favorisants empyème :(univariée car rien en multivarié!) • • • • • • • pneuM pour maladie bénigne (DDB,aspergilose...) pneuM droite (10% vs 5%) pneuM de totalisation renforcement de suture bronchique, suture manuelle ablation du drain > J1 VEMS bas Qté de transfusion per opératoire et totale • facteurs non associés: age, CS, Insuf. rénale chronique, diabète, cirrhose, maladie CV, perte de poids, BMI, chimio/RT préop, durée de VM Deschamps et al. Mayo Clinic;Ann Thor Surg 2001 Empyeme après pneumonectomie: rôle diagnostic de la CRP • 115 pneuM non compliquées: pic de CRP entre 3-6 j post op : pic :1 32 mg/l puis déclin • 10 empyèmes - ré-ascension - reste élevée • Procalcitonine ? Icar et al. Ann Thor Surg 1994 Fistule broncho-pleurale pneuM Dte Empyème Post Pneumonectomie • Thoracoscopie (ou thoracotomie) Lavage, exérèse des tissus nécrotiques, drainage, antibiotiques Thoracostomie (marsupialisation) aspect à 2 ans Thoracostomie (marsupialisation) aspect à 2 ans Fermeture Bilobectomie moy et inf J8 J7 Fievre 38°c; CRP 260 (N<5) TDM 78% PN staph doré meti S; fibro : pas de fistule → Drainage prolongé , ATBQ J6 mini thoracotomie pour biopsie pulmonaire Emphyseme ss cutané Optimiser le drainage = Redrainage Complications cardiaques Complications cardiaques : AC/FA Recueil prospectif sur 6 ans et 2588 opérés thoracique • • • • AC/FA : 12,3%. lobectomie : 18% bilobectomie : 25% pneumonectomie : 30% exérèses partielles : < 5% → 2-3ème jour post op; asymptomatique Aucune étude correcte sur la prévention Vaporciyan AA et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127(3):779-86. Thromboembolie • < 3 % (cliniquement parlant) • Pas de recommandations spécifiques chir thoracique • selon niveau de risque • Exérèse majeure : HBPM → sortie puis rien à la sortie du patient; 1 mois post op pour certains • Thrombolyse pas formellement contreindiquée en cas d’EP grave. ACCP guidelines Chest 2008 Optimisation post op par la technicité ? 2 exemples : • Vidéochirurgie • VNI préventive Videochirurgie vs thoracotomie = moins de complications ? • Reste à démontrer thoracotomie Lobectomie inférieure + curage Vidéo-chirurgie vs thoracotomie et complications 164 patients âgés; lobectomies Age (ans) 76 (70-89) 76 (70-88) Cattaneo Ann Thorac Surg 2008;85:231– 6 VNI → TTT de référence CURATIF de l’Insuffisance respi aigue post op en chirurgie thoracique (Auriant et al AJRCCM 2001) VNI en aigu : facteurs d’échec Conférence de consensus SRLF, SFAR, SPLF IMM 12 octobre 2006 + Lefebvre et al Intens Care Med Sept 2008; 1317 Age élevé des patients IRA hypoxémique < hypercapnique Pneumopathie gravité initiale globale (scores) Nb de défaillances extra-respiratoires - Troubles de vigilance++ VNI préventive pré et post exerèse pulmonaire Perrin et al. Respir med 2007 101 1572-8 VNI systématique 1 h x 5/j : 7 jours préop ; 3 jours post op 32 pts (control:14/VNI :18) BPCO avec VEMS moyen à 54% PaO2 pré et post opératoires VEMS pré et post op → Résultats intéressant, petits effectifs VNI préventive après résection pulmonaire ? • « POP VNI » : étude prospective en cours - BPCO + VEMS < 80% théorique - VNI systématique 1h toutes les 4 h de J0 Æ J2 post op - complications respiratoires post op - durée d’hospitalisation - tolérance de la VNI - fistules, pneumothorax… Design de l’étude : Lorut et al. RMR 2005,22 137 Influence du volume d’activité et chirurgie du cancer Vol. 345, No. 3 July 19, 2001 Conclusion • L’optimisation de la prise en charge post opératoire passe par : – une prise en charge pluridisciplinaire – Une bonne connaissance des principales complications – équipes et centres de référence à haut volume d’activité. – Technicité élevée • Certaines techniques nécessitent une évaluation plus précise dans le cadre de la chirurgie d’exérèse pulm : – VNI préventive post op. (POPVNI) – Combinaisons analgésiques – quelle Antibioprophylaxie ? – Vidéo-chirurgie ? Merci !
