COULON Michel - DESC Réanimation Médicale
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DECISION MAKING IN THE ICU : PERSPECTIVES OF THE SUBSTITUTE DECISION MAKER Intensive Care Med 2003 DESC REANIMATION MEDICALE Décembre 2004 Michel Coulon Relativement à la communication, et la prise de décision en réanimation : USA Abot : ½ famille = conflits avec soignants Crit Care Med 2001 Suisse Malacrida : 83% satisfaits mais lacunes au nv info/communication Crit Care Med 1998 France Azoulay : ½ fam pas compris Dg/Pnc/TTT Pochard : 17% prise de décision, 60% Canada D. Heyland : Int Care Med 2003 Étude de la satisfaction lors de la prise de décision De la part des proches du patient en réanimation quels variables sont en corrélation avec un haut degré de S Matériels & Méthodes Étude de cohorte prospective multicentrique dans 6 services de réanimation d’hôpitaux universitaires canadiens -med & chir -ratio patient/infirmière : 1/1 -de 8 à 24 lits -occupation lits : 7798% Matériels & Méthodes Population : personne la plus proche du patient substitut du patient pour la prise de décision visite du patient au moins 1 fois (..) étude par un questionnaire Note : patient ventilé > 48h Exclusion : pb de langage Matériels & Méthodes Questionnaire : à partir d’1 étude pilote Care 2001 Heyland, Crit permettre une vue générale sur la Satisfaction évaluation SATISFACTION lors de la prise de décision + S quand à la communication (soignants/proches) Matériels & Méthodes Analyse : modèle statistique de régression logistique multivariée analyse -démographique -réponses au questionnaire Résultats 2 groupes : - patients décédés (258 réponses / 413 Q) - patients sortis de réa vivants (531 réponses / 710 Q) = 70% de réponses Caractéristiques démographiques Résultats Evaluation de la communication entre le substitut à la prise de décision et le staff médical Résultats Perspectives lors de la prise de décision par le substitut Résultats 1ères observations 15 % toute la responsabilité aux médecins 24% après avis de la famille 39% partage des responsabilités 22% responsable après avis des med 0.5% décision tout seul Résultats 59% : rôle actuel = rôle attendu satisfaction meilleure pour ce groupe 60% vs 48% p= 0,008 si seul médecin responsable pour décision satisfaction meilleure pour ce groupe 72% vs 51% p=0.0014 Résultats Corrélation des variables étudiées avec les variations de la satisfaction lors de la prise de décision 1- niveau de soins pour le patient CI: 13-38) (OR=22,7 2- information complète donnée au substitut (OR=6,6 CI: 2,2-20) 3- soutien lors de la prise de décision CI: 1,4-7) (OR=3,2 DISCUSSION Validité : multicentrique large éventail de répondeurs mais.. 1 site avec différences significatives sur les résultats n’apparaît plus dans la régression .. DISCUSSION Partage de la responsabilité décisionnelle complète d’autres études sur la difficulté de la prise de décision Pochard, Crit Care Med 2001 : - 69% anxiété et 35% dépression par carences en communication, pb de structure - nécessité d’un conseil d’éthique pour l’aide à la prise de décision DISCUSSION Satisfaction générale - communication - prise de décision patients vivants ou dcd : idem s’oppose à d’autres articles précédents Azoulay, Crit Care Med 2000 : 50% insatisfait Fetters, CCM 2001 : résolution des conflits ici 0 conflit: lié à l’étude ?? Aux protocoles des services ? DISCUSSION Problèmes : En univariée, différence significative au nv satisfaction si inadéquation rôle attendu / rôle effectué le clinicien doit attendre de savoir .. comment savoir ? DISCUSSION 3 facteurs clés associés à la satisfaction dans la prise de décision nv des soins info reçue complète soutient lors des décisions Conclusions Pour augmenter la qualité de prise de décision (& la satisfaction) créer des structures pour faciliter le soutien RDV rapide, voir le même médecin 1998 Johnson, Crit Care Med prospectus pour les familles ++ Azoulay, AJRCCM 2002 Conclusions Difficultés : attentes difficiles à pourvoir gdes équipes (med, inf..) pas 24/24, 7/7 pas de méthode idéale (tel, RDV seul, en famille..) Critiques : Conclusions vulnérabilité des personnes interrogées Health Service Research Group, CMAJ 1992 groupes Vivants / Dcd 8 à 24 lits visite des substituts peut être une seule fois 1 site avec résultats discordants Conclusions Limite : uniquement au Canada = individus caucasiens si culture non dominante, demande pas identique 2001 soins Azoulay, Pochard, AJRCCM cas des USA : consommation des Au fait … Cas de Mr H, 65ans BPCO, Insuf cardiaq droite, HTA jamais hospitalisé en réa Dégradation progressive depuis qq mois, puis 1ère décompensation grave réa famille opposante, lettre de refus de tout soins invasif …. Sevrage respi impossible … CAT ??
