Admission en réanimation d`un patient d`onco hématologie

Admission du patient
d’onco-hématologie en
réanimation:
problématique ?
Saint-Etienne Juin 2009
A.Gentilhomme DESAR
L.Grech DESAR
Pr Bernardin Réanimation médicale CHUN
I/ Etat des lieux en 2009

Des patients à part…

Leur pronostic en 2009
Des patients jeunes

LAL (enfant et >60ans)

Maladie de Hodgkin (enfant, adulte jeune)

LMC (pic entre 30 et 50 ans)
Des patients graves…
…dont la mortalité peut baisser
…en ne renonçant pas
Des patients entourés

Implication onco-hématologue

Implication famille ++ (allogreffes)

Implication collectivité ( 30% du budget des
médicaments liés à 4 médicaments spécifiques en réanimation
médicale à St Louis)
Mauvaise
presse
1975-95
Il y a 15 ans...
Carlon GC.CritCare Med. 1989;17:106-7
Am Rev Respir Dis 1992;145:508-9
Ann Intern Med 1996;125;625-30
Intensive Care Medicine 1990;16:291-7
Schuster D.P. Am Rev Respir Dis 1992;145:508-9
Is Intensive Care Unit Justified for Patients with Hematological
Malignancies?
Brunet F. Intensive Care Med 1990
Progrès en onco-hématologie

Nouvelles molécules (G-CSF,rituximab..)

Nouveaux protocoles
Progrès en onco-hématologie
Patients atteints de LMC en 2003

Progrès en réanimation
Mortalité POH/VM
100
80
60
40
20
95
bl
ay
er
86
Tr
em
Mortalité HOSPITALIERE
Ew
88
Pe
te
rs
D
Mortalité REA
ee
s
90
0
Progrès en réanimation
Chest 2002
32% survie
Progrès en réanimation
Intensive Care Med. 2003
Progrès en réanimation

Prise en charge des infections
opportunistes

Diagnostic moins invasif

Traitements adaptés
Progrès en réanimation
Crit care Med 2003
Finalement..
Saint-Louis Azoulay E.
Admissions
130
Mortalité
120
110
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
II/ En pratique
 Motifs
 Qui
de transfert en réanimation
admettre
 Quand
admettre
Motifs de transfert en réanimation
D Perrotin Réanimation médicale 2009
Ce sont les complications :

Liées à l’affection sous jacente

Toxiques propres aux thérapeutiques

Infectieuses secondaires à l’immunodepression
Qui admettre ?
Toujours évaluer le bénéfice pour le
patient s’il sort de réanimation
 Fonction de :

 Volonté
du patient, de la famille et de la
personne de confiance
 Comorbidités et état général du patient
 Pathologie aigue
 Maladie sous jacente et son évolutivité
Qui : pathologie aigue
F Blot Eur Journal of Cancer 1997

Etude rétrospective

107 patients avec hémopathie maligne ou
tumeur solide

Neutropénie à l’admission
Qui : pathologie aigue
F Blot Eur Journal of Cancer 1997
Mortalité patients neutropeniques
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
Nb de défaillances d'organe à
l'entrée en Réa
Qui : maladie sous jacente
SRLF SFH Hématologie 2009
Hemopathie au stade palliatif  NON
 Trt de première ligne  OUI, quelle que
soit l’état de gravité
 Réponse partielle  ???
 Thérapeutique à haut risque iatrogène

Survie selon le pronostic de l’hémopathie
Massion Crit Care Med 2002

Etude observationnelle

84 patients

Hémopathie maligne
Survie selon le pronostic de l’hémopathie
Massion Crit Care Med 2002
La réanimation « d’attente »
« Attente » avant réévaluation
 MAIS pas réanimation « à moitié »


Objectifs
 Corriger
une errance diagnostique
 Préparation psychologique de la famille
 Délai pour décision collégiale
 Valeur pronostic
La valeur pronostic
L Lecuyer Crit Care Med 2007

Etude prospective

188 patients cancéreux

Défaillance respi + 1 autre défaillance
d’organe
La valeur pronostic
L Lecuyer Crit Care Med 2007
Survivants
Décédés
Evolution = critère pronostic
Massion Crit Care Med 2002

Variation MODS score à J5
 mortalité hospi = 29%
 <=1  mortalité hospi = 81%
 >=2

D’où admission large en Réanimation
avec réévaluation
Quand admettre ?

Le plus précocément possible

 Objectif :
 Thérapeutiques
 EER

moins invasives !
précoce
Nécessité d’interactions entre les oncohématologues et les réanimateurs
Une prise en charge précoce
G Theiry 2005 J Clin Oncol
Mortalité à J3O de POH proposés en Réa
80
70
60
50
% de mortalité 40
30
20
10
0
Non admis trop
graves
Admis
Admis
secondairement
Non admis pas
assez graves
Une PEC précoce +++
G Hilbert NEJM 2001

Etude prospective randomisée

52 patients immunodéprimés

Infiltrats pulmonaires + fièvre + IRA
Une PEC précoce +++
G Hilbert NEJM 2001
Mortalité patients d'hématologie avec IRA
100
90
80
70
60
VNI
Standard
% 50
40
30
20
10
0
Réa
Hopital
Une PEC précoce +++
E Azoulay Crit Care Med 2001

Etude rétrospective

237 patients d’onco-hématologie avec
défaillance respiratoire
Une PEC précoce +++
E Azoulay Crit Care Med 2001
Conclusion
Décision difficile à prendre d’où
 Evolution majeure du pronostic
 Necessité de réflexion collégiale
 Privilégier des critères d’admission :
 Large
avec réévaluation
 Précoce (thérapeutique moins invasive,
discussion collégiale,…)

Information et consentement du patient,
de la famille et de la personne de
confiance