Télécharger la présentation - 08-10 Octobre 2009, Paris (France)

Quel bilan et comment gérer les
traitements avant chirurgie
Bêta-bloquants et chirurgie
Pr Vincent PIRIOU
Service d’anesthésie Réanimation
Hôpital Lyon Sud
69 495 Lyon-Pierre Bénite
FRANCE
Paris, le
8 octobre 2009
IDM périopératoire: présentation
Homme 68 ans, PTH
Choc cardiogénique brutal, BAV III
Patient asymptomatique, fracture du col
Elevation de troponine (si dosée)
Décès dans les années qui suivent
Type 1
Forme rare
Type 2
Forme fréquente
Prys-Roberts
Bbq compatibles avec la Xie :
HTA, arythmie, ischémie
Arrêt des bbq
Mangano
2 semaines avant la Xie
RCT
1970
1973
1996
Poldermans
RCT
1997 1999 2002
RCT:
DIPOM
DECREASE
MaVs
IV
POBBLE
POISE
2006-8
2009
Recommandations
Recommandations
Pour les bbq de
l’American Coll Med Recommandations 2007
Pour les bbq cl I ou IIa
De l’ACC/AHA
(Boersma E, Poldermans D JAMA 2001;285:1865-73)
A
A
n=1351 Facteurs de risque (analyse mutivariée, [OR]):
Age >70 ans [1,9], ATCD angor [2,1], IDM [2,5], IC [3,0], AVC [3,4]
Score (nb de FR)
=0
1-2
3 ou +
A
A
A
Echo dobu -
A
CN cardiaques %
A
*µ
*
§
30
30
30
§
20
20
20
10
10
10
0
1,2
Pas de BB
0
BB
Pas d'echo dobu,
pas de BB
3
0,9
0
0
Pas de BB
BB
Pas d'écho dobu,
BB
*
*µ
Pas de BB
BB
*µ
33
BB
*µ
µ
*
*µ 30
20
33
36
10
10
2
Mvts anormaux
5 ou + segments
Mvts anormaux
1-4 segments
30
20
5,8
Echo dobu +
2,8
0
0
Pas de BB
BB
Pas de BB BB
B
Intérêt
de l'écho dobuB
BB++
Revascularisation
Effet des b bloquants sur la mortalité à long terme
mortalité
par cause CV
% mortalité
Etude randomisée, double aveugle contrôlée
Aténolol en phase périopératoire
25
n=200
aténolol
contrôle
20
Ischémie:
15
/2 de J0 à J2
*
*
10
*
14
5
0
8
0
6 mois
21
10
3
1 an
2 ans
Mangano, NEJM 1996
DECREASE I Study
Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo
% cumulé de patients morts de cause cardiaque ou présentant un IDM lors de la période périopératoire
40
34%
% patients
30
20
-91%
p<0.001
10
3.4%
0
0
7
14
21
28
Traitement standard (n=53)
Bisoprolol + standard (n=59)
•Etude randomisée,
prospective
•Population à haut risque
(clinique, écho dobu)
•Xie vasculaire
•Bisoprolol : 37j avant Xie
Jours après chirurgie
IDM
Décès
0
2 (3.4%)
9 (17%) 9 (17%)
Interruption prématurée de l’étude
(analyse intermédiaire)
Poldermans NEJM 1999;341:1789-94
Mortalité cardiaque ou IDM après Xie vasculaire
Prise du bisoprolol
Poldermans D, Eur Heart J, 2001
Leapfrog Group. http://www.leapfroggroup.org
B-bloquants: rationnel ????
« they are recommending perioperative -blockade for millions of patients, annually,
worldwide on the basis of randomized controlled trials that include only 866 patients, with
only 15 cardiac deaths and 18 nonfatal myocardial infarctions. We believe that these results,
although promising, do not justify such enthusiasm. More definitive evidence from largescale randomized controlled trials is required before strong recommendations can be made. »
….. « This suggests that the data in Poldermans et al.’s trial are too good to be true. »
Reply (Poldermans et al): we feel that there is scientific evidence that perioperative -blocker use
in high-risk patients proved to be effective for the reduction of perioperative cardiac complications
1996 NEJM Mangano’s study
Subgroup analysis of the 63 patients in the
Mangano’s study who had diabetes showed
that atenolol also improved 2-year survival
in diabetic patients by 75% (p=0.03).
A larger study was proposed to further
investigate this effect: The DIPOM study
Diabetic postoperative mortality and morbidity (DIPOM) trial
40% de Xie a bas risque
• Essai multicentrique contrôlé en double aveugle
• Patients diabétique-NID ou -ID, non BB, >40ans, Xie non cardiaque
50 100
462
07/2000
06/2002
100 mg p.o. ou 5 mg IV /j
metoprolol
J-1
J7 max
Mortalité
Morbidité card
n=921
459
Xie
Fc diminuée -11%
Morbi-mortalité cardiaque (%)
Mortalité toute cause (%)
7j
Suivi 18 mois
Metoprolol Placebo
21
16
20
16
ns
ns
Pas d’effet sur la morbidité cardiaque ou mortalité court et long terme
du patient diabétique
Juul AB BMJ 2006;332:1482
Metoprolol After Vascular Surgery (MaVS)
• Xie vasculaire infra et supra inguinale 247
• Etude contrôlée en double aveugle
n=497
250
Lee ≤2:90% ; ≤1:60%
(%)
Metoprolol
CN cardiaques
10.1
Mort cardiaque
0
IDM
7.7
IC
2.0
Angor
0
Arythmie
2.8
Mort non cardiaque 0.4
H-2 <J5
6 M?
Xie
Placebo
12.0 ns
0.4 ns
8.4 ns
1.2 ns
0.4 ns
4.1 ns
2.4 ns
J30
Effets indésirables
(%)
Metoprolol
Bradycardie 21.
HypoTA
34
Placebo
7.6 *
10 *
Yang F
Am Heart J 2006; 152: 983-90
Perioperative b-blockade: POBBLE
Metoprolol 50mgx2
7J
55 J-1
Xie vasculaire (AAA)
Patients à bas risque (exclusion IDM)
n=103
48
Xie
J30
Pas d’ajustement de la posologie du b-bq sur la Fc Hospitalisation 10j vs 12j*
(%)
Metoprolol
Ischémie
30 %
Mortalité (n)
4
IDM
6%
Angor
9%
AVC
2%
TV
21%
Critère combiné:
34%
Placebo
35 % ns
3 ns
11% ns
9% ns
0 ns
16% ns
34 % ns
Effets indésirables
(%)
Metoprolol Placebo
Bradycardie<50 57.
14*
HypoTA
92
77 *
Pobble trial investigators
J vasc Surg 2005;41:602-9
Le ttt périopératoire par b-bq est
associé à une réduction du risque
de mortalité intra-hospitaliere chez
les patients à haut risque (12%
des patients dans cette étude, Lee
= 2 ou +), mais pas chez les
patients à bas risque en chirurgie
non cardiaque
Ce ttt pourrait être néfaste chez
les patients à bas risque
(Lee=0 ou 1)
+43%
+13%
-10% ns
-29%
-43%
Les b-bq semblent: dangereux si bas risque
neutres si risque intermédiaire
bénéfiques si risque élevé
Métaregression
Le metoprolol a moins d’effet
sur la réduction de la Fc
↑ des bradycardies OR=3,49 [2,4-5,9]
↑ IC congestives OR=1.68 [1.00-2.8]
Réponse de la Fc aux b-bq (efficacité) Beattie WS Anesth Analg 2008;106:1039 –48
Pour 1000 patients traités:
-15 IDM
+ 8 morts
+ 5 AVC
+ 53 hypoTA et + 42 bradycardies
Lancet 2008; 371: 1839–47
"I certainly would not
recommend it to my mother”
IDM
AVC
Mortalité globale
Lancet 2008; 371: 1839–47
IDM et mortalité CV
Lancet 2008; 371: 1839–47
Poldermans D
www.thelancet.com Published online November 11, 2008
Criteres d’inclusion: patients naifs de ttt, risque 1-5%
Bisoprolol: 2,5mg (99% des patients)pour Fc entre 50-70 bpm; fluvastatine 80 XL
Puissance: calcul initial: 1500X4, mais 78% (au lieu de 20% recevaient un ttt)
1066 patients inclus
Bisoprolol: début: J-34
Etude arrêtée prématurément
Dunkelgrun M, …,
Poldermans D.
Ann Surg 2009;249: 921–6
Patients à risque
intermédiaire
AVC:
0,8% bisoprolol
0,6% contrôle
-67% IDM
ou morts
IC, hypoTA, brady:
0,6% bisoprolol
0,4% contrôle
ns
AVC:
0,6 fluvastatine
0,7% contrôle
Absence de rhabdomyolyse
Dunkelgrun M, …, Poldermans D. Ann Surg 2009;249: 921–6
Les bêta bloquants: la potion magique?
Non, vers une utilisation raisonnée
Pour une prise en charge multimodale
patient
Préopératoire
Appréciation du risque
Bbq, satines
Peropératoire:
Stabilité HD
Hb, Température
Postopératoire:
Stabilité HD
Hb, Température
PEC dans une filière de soins cardiologiques