AUTORISATION DE DIFFUSION DE L

AUTORISATION DE DIFFUSION DE L’IMAGE
SAISON 2015-2016
Je, soussigné(e) : (Prénom NOM)
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Demeurant :
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Autorise le Président et les Dirigeants de Tomblaine Sports Loisirs, (1)
□ A me prendre en photos
□ A prendre en photos mon enfant mineur,
(Prénom).........................................................................................................................
(NOM) ............................................................................................................................
J’accepte que ces photos soient diffusées (2)
_ au sein de l’association (affichages et documents internes)
_ sur des supports externes (publicité, affiche, bulletin municipal, …)
_ sur le site Internet de l’association (http://club.quomodo.com/tomblaine-sports-loisirs)
Cette autorisation est valable pour la saison 2015-2016. J’ai la possibilité de me
rétracter en cours de saison.
Dans ce cas, je ferai part de ma décision, au Président, par lettre manuscrite datée et
signée.
Fait à (ville) ............................................................ ,
Le (date) ..................................................................
Signature, précédée de la mention « lu et approuvée »
(1) Cocher la case correspondante à votre situation
(2) Cocher la ou les case(s) correspondante(s) à votre choix