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CONVENTION PATIENT
Le suivi à long terme de l’infection par le VIH et/ou VHC nécessite la mise en place d’une
relation de qualité entre tous les intervenants afin de permette la continuité des soins dans le
cadre d’une maladie d’évolution chronique.
Le travail en réseau nécessite le partage des informations entre le patient et les professionnels
de la santé consultés dans le cadre du réseau. Pour formaliser cela, la signature d’une
convention entre le patient et le réseau est nécessaire.
 Le patient s'efforcera :
 de suivre les conseils de soins et de suivi librement discutés entre le patient et la
coordinatrice, conformes aux bonnes pratiques cliniques définies et réactualisées, et les
protocoles coopératifs de soins établis par le Réseau,
 de participer aux évaluations demandées (médico-sociales), décidées conjointement entre
le patient et l’équipe du réseau,
 de rester dans le dispositif sur une période donnée, un an renouvelable (sauf exception:
Déménagement...),
 Les patients peuvent bénéficier :
- d’un suivi personnalisé en Ville comme à L’Hôpital
 si l'un des intervenants se retire ou est radié du réseau, il en est informé ; un soignant de
même qualité par sa proximité géographique, parmi les intervenants du réseau, lui est
proposé. Le patient n'a aucune obligation envers cette proposition.
ENGAGEMENT DU PATIENT
Identification du bénéficiaire et de l'assuré(e)
Nom du bénéficiaire :....................................................................................................................
Prénom : .................................................................. Date de naissance : ....................................
Adresse : .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Identification du médecin
Nom et prénom du médecin :........................................................................................................
N° d'identification : ......................................................................................................................
Adresse du cabinet principal : ......................................................................................................
......................................................................................................................................................
Date d'adhésion : ..........................................................................................................................
Je soussigné(e) ............................................................................, déclare être capable et
certifie m'engager de manière libre et éclairée,
J'ai eu la possibilité de lire et de comprendre la note d'information et de poser toutes les
questions concernant le réseau. Il m'a été laissé suffisamment de temps pour réfléchir à ma
participation. Je suis libre d'accepter ou de refuser.
Je comprends le but, les bénéfices et j'accepte volontairement d'y adhérer.
Le ..............................................
Signature du patient
Signature du président
Pour les patients qui ne sont pas en capacité d’apporter une décision écrite et qui
devraient être bénéficiaires des actions apportées par le réseau :
Je soussigné(é) Dr …………………………………………………. atteste avoir apporté
toutes les informations concernant le réseau à M, Melle,
Mme……………………………………………...qui n’est pas en mesure d’adhérer par écrit.
Date et signature du médecin