institut de physiotherapie et d`osteopathie yves larequi

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INSTITUT DE PHYSIOTHERAPIE ET D’OSTEOPATHIE YVES LAREQUI
4, rue Caroline
1003 LAUSANNE
QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION A L’ATTENTION DES PATIENT(E)S
Afin d’améliorer la qualité de votre prise en charge et de votre traitement, je vous serais
reconnaissant de bien vouloir consacrer quelques minutes pour répondre aux questions
suivantes.
Ce questionnaire est anonyme, mais si vous le souhaitez, vous pouvez noter vos
coordonnées afin que je puisse répondre à vos éventuelles remarques.
Je vous garantis un traitement confidentiel de ce questionnaire.
Nom / numéro de téléphone / fax / adresse e-mail :
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INFRASTRUCTURE DE L’INSTITUT ET ADMINISTRATION
Très bien Bien Moyen Mauvais
1. Accueil téléphonique lors de votre prise de rendez-vous
2. Temps d’attente pour votre premier rendez-vous
3. Prise en considération de vos désirs concernant les
horaires de vos rendez-vous
4. Contacts avec la secrétaire
5. Accessibilité du cabinet par les transports publics
6. Possibilité de parking
7. Salle d’attente (confort, décoration, ambiance)
8. Salles de traitement (confort, décoration, ambiance)
9. Hygiène de l’Institut
Cocher la case correspondante
Avez-vous d’autres remarques ou suggestions :
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COMPETENCE DE VOTRE PHYSIOTHERAPEUTE-OSTEOPATHE
Très bien Bien Moyen Mauvais
1. Votre thérapeute a-t-il bien identifié votre problème
2. Votre traitement a-t-il été conduit avec compétence
3. Les conseils et exercices prodigués vous ont-ils semblés
judicieux
4. Les techniques utilisées pour votre traitement vous ont-
elles parues adaptées à votre cas
Cocher la case correspondante
Avez-vous d’autres remarques ou suggestions :
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Suite au verso

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RESULTAT DE VOTRE TRAITEMENT
Totalement/ Partiellement
Pas tout à fait/ Pas du tout
1. Etes-vous satisfait(e) du résultat obtenu à la suite
de votre traitement
2. Le(s) objectif(s) fixé(s) au début de votre traitement
a (ont)-il(s) été atteint(s)
3. Recommanderez-vous votre thérapeute à vos connais-
sances,
4. Recommanderez-vous votre thérapeute à votre
médecin traitant
OUI
NON
Cocher la case correspondante
Avez-vous d’autres remarques ou suggestions :
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POURQUOI AVEZ-VOUS CHOISI MON INSTITUT
1. Recommanderez-vous votre thérapeute à votre
médecin traitant
2. A cause de la situation du cabinet
3. Recommandé par votre médecin traitant
4. Autre (préciser)
Cocher la ou les case(s) correspondante(s)
Souhaiteriez vous ajouter un commentaire :
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Je vous remercie pour votre collaboration
Vous pouvez déposer ce questionnaire dans l’urne prévue à cet effet à la salle d’attente ou
me le renvoyer à :
Yves LAREQUI, Physiothérapeute-ostéopathe, 4, rue Caroline, 1003 LAUSANNE
ou par courriel à [email protected] .
Attention: Au cas où vous auriez des difficultés à vous faire rembourser votre
traitement de physiothérapie par votre caisse maladie, je vous prie de bien vouloir
m’en faire part rapidement.
Yves LAREQUI
Physiothérapeute-ostéopathe
YL, 28 JUIN 20014/C:/ Mes documents/ORGANISATION/Documents cab. YL/Evaluation/Questionnaire de
satisfaction(patients)