HOSPITALISATION SUR DEMANDE D`UN TIERS (Art. L 3212

HOSPITALISATION SUR DEMANDE D'UN TIERS
(Art. L 3212-1 du Code de la Santé Publique)
La demande d'admission doit être manuscrite, rédigée et signée par
le tiers conformément au modèle ci-dessous
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Je soussigné(e) : ..........................................................................................................
.....................................................................................................................................
[votre nom, prénom (+ nom de jeune fille)] [votre profession et votre âge]
domicilié(e) à :.............................................................................................................
.....................................................................................................................................
[votre adresse complète]
demande à Monsieur le Directeur du Centre Hospitalier Spécialisé de Navarre à EVREUX,
d'admettre en son Etablissement
mon ou ma : ...............................................................................................................
(précisez la parenté ou la relation existante avec le ou la malade)
M., Mme ou Mlle .......................................................................................................
.....................................................................................................................................
[Nom, Prénom (+ Nom de jeune fille), profession, âge du malade]
domicilié(e) à : ............................................................................................................
.....................................................................................................................................
[adresse complète du malade]
sur production des certificats circonstanciés
de M. le Docteur : ......................................................................................................
.....................................................................................................................................
[Nom et adresse du cabinet du médecin 1]
et de M le Docteur : ...................................................................................................
.....................................................................................................................................
[Nom et adresse du cabinet du médecin 2]
Fait à.................................... le ............................................
Signature,
(Références pièce d'identité demandeur)
(Références pièce d'identité patient)