HOSPITALISATION SUR DEMANDE D`UN TIERS (Art. L 3212
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HOSPITALISATION SUR DEMANDE D'UN TIERS (Art. L 3212-1 du Code de la Santé Publique) La demande d'admission doit être manuscrite, rédigée et signée par le tiers conformément au modèle ci-dessous ~~~~~~~~ Je soussigné(e) : .......................................................................................................... ..................................................................................................................................... [votre nom, prénom (+ nom de jeune fille)] [votre profession et votre âge] domicilié(e) à :............................................................................................................. ..................................................................................................................................... [votre adresse complète] demande à Monsieur le Directeur du Centre Hospitalier Spécialisé de Navarre à EVREUX, d'admettre en son Etablissement mon ou ma : ............................................................................................................... (précisez la parenté ou la relation existante avec le ou la malade) M., Mme ou Mlle ....................................................................................................... ..................................................................................................................................... [Nom, Prénom (+ Nom de jeune fille), profession, âge du malade] domicilié(e) à : ............................................................................................................ ..................................................................................................................................... [adresse complète du malade] sur production des certificats circonstanciés de M. le Docteur : ...................................................................................................... ..................................................................................................................................... [Nom et adresse du cabinet du médecin 1] et de M le Docteur : ................................................................................................... ..................................................................................................................................... [Nom et adresse du cabinet du médecin 2] Fait à....................................le............................................ Signature, (Références pièce d'identité demandeur) (Références pièce d'identité patient)
