formulaire type de demande de communication d`informations

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Les frais de copies et d’envoi donnent lieu à facturation.
Centre Hospitalier de Bastia
FORMULAIRE TYPE DE DEMANDE DE
COMMUNICATION D’INFORMATIONS
D’ORDRE MEDICAL (dossiers médicaux)
DIR-ENG- 018
Version 1.00
Document à adresser à la Direction du Droit des Patients
Centre Hospitalier de Bastia – BP 680 20604 Bastia Cedex –
Mail : [e-mail]
( Toute demande doit être accompagnée d’un justificatif d’identité [ copie recto-verso de la carte d’identité ou passeport ] et de tout
document attestant de votre qualité de représentant légal [copie du livret de famille, jugement de tutelle ] ; ou d’ayant droit du
patient en cas de décès [ copie du livret de famille, du certificat d’hérédité ou de notoriété] )
Je soussigné(e) M. / Mme / Melle ……………………………………………………………………………………………….……………..
(Nom et prénom ; pour les femmes mariées, précisez le nom de jeune fille)
Né(e) le :………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tél : …………………………………………………………………………………………………...................................................
Domicilié(e)…………………………………………………………………………………………...................................................
Demande à obtenir communication des documents médicaux en qualité de patient  (cocher la case correspondante)
Si vous n’êtes pas le patient, vous agissez en qualité de : (cocher la case correspondante)
Représentant légal  (pour les mineurs, majeurs sous tutelle) Ayant droit  (en cas de décès du patient)
Nom, prénom du patient :…………………………………..……………………………né(e) le : …..…………………………
Pour le ou les hospitalisations du :…………………….……………….……au :…………………………………………………..
Dans le ou les services suivants :..……………………………………………………...…………………………………………...
Nature de la demande (cocher la case correspondante)
Compte rendu d’hospitalisation  Les pièces essentielles du dossier médical 
Autres documents  …………………………….…………………… Intégralité du dossier médical 
Motif de la demande (uniquement pour les ayants-droits)……………………………………………………….....................
……………………………………………………………….…………………………………………………………………………..
Observations éventuelles :………………………………………………………………………………………………………….
Selon les modalités suivantes (cocher la case correspondante)
Retrait sur place  Envoi par courrier  Consultation gratuite sur place 
Désigne comme mandataire : (indiquez nom, prénom, qualité et adresse de la personne qui sera destinataire des pièces médicales – joindre
une copie recto-verso du justificatif d’identité du mandataire) :…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...………………………………………………………………….………………………………………………
Date : Signature