formulaire type de demande de communication d`informations

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Les frais de copies et d’envoi donnent lieu à facturation.
Centre Hospitalier de Bastia
FORMULAIRE TYPE DE DEMANDE DE
COMMUNICATION D’INFORMATIONS
D’ORDRE MEDICAL (dossiers médicaux)
DIR-ENG- 018
Version 1.00
Document à adresser à la Direction du Droit des Patients
Centre Hospitalier de Bastia BP 680 20604 Bastia Cedex
Mail : service.juridique@ch-bastia.fr
(
Toute demande doit être accompagnée d’un justificatif d’identité [ copie recto-verso de la carte d’identité ou passeport ] et de tout
document attestant de votre qualité de représentant légal [copie du livret de famille, jugement de tutelle ] ; ou d’ayant droit du
patient en cas de décès [ copie du livret de famille, du certificat d’hérédité ou de notoriété] )
Je soussigné(e) M. / Mme / Melle ……………………………………………………………………………………………….……………..
(Nom et prénom ; pour les femmes mariées, précisez le nom de jeune fille)
Né(e) le :………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tél : …………………………………………………………………………………………………...................................................
Domicilié(e)…………………………………………………………………………………………...................................................
Demande à obtenir communication des documents médicaux en qualité de patient (cocher la case correspondante)
Si vous n’êtes pas le patient, vous agissez en qualité de : (cocher la case correspondante)
Représentant légal (pour les mineurs, majeurs sous tutelle) Ayant droit (en cas de décès du patient)
Nom, prénom du patient :…………………………………..……………………………né(e) le : ..…………………………
Pour le ou les hospitalisations du :………………….……………….……au :…………………………………………………..
Dans le ou les services suivants :..……………………………………………………...…………………………………………...
Nature de la demande (cocher la case correspondante)
Compte rendu d’hospitalisation Les pièces essentielles du dossier médical
Autres documents …………………………….…………………… Intégralité du dossier médical
Motif de la demande (uniquement pour les ayants-droits)……………………………………………………….....................
……………………………………………………………….…………………………………………………………………………..
Observations éventuelles :………………………………………………………………………………………………………….
Selon les modalités suivantes (cocher la case correspondante)
Retrait sur place Envoi par courrier Consultation gratuite sur place
Désigne comme mandataire : (indiquez nom, prénom, qualité et adresse de la personne qui sera destinataire des pièces médicalesjoindre
une copie recto-verso du justificatif d’identité du mandataire) :…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………...………………………………………………………………….………………………………………………
Date : Signature
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