Formulaire de soumission 3077 FR

A renvoyer à :
Direction Facilities –
Boulevard du Jardin botanique 20
1035 Bruxelles
Patricia Kabanga
T 02 204.27.75
F 02 204.15.xx
[email protected]t.be
Direction Facilities
FRD/PK/DD
RECOMMANDE AVEC ACCUSE DE RECEPTION
Marché de service n° GRF 3077 – Procédure négociée directe avec publicité – Prévention contre les nuisibles sur les sites
du SPRB.
PROCEDURE NEGOCIEE DIRECTE AVEC PUBLICITE
MARCHE DE SERVICE
CAHIER SPECIAL DES CHARGES N°: GRF 3077
FORMULAIRE DE SOUMISSION
Le(s) soussigné(s) (1) :
(nom et prénoms)
Qualité ou profession (1) :
Nationalité (1) :
Domicilié à (1) :
(pays, localité, rue, n°)
Représentant la société :
(raison sociale ou dénomination, forme, nationalité, siège, association momentanée).
Le signataire du présent formulaire joindra à ce dernier un document récent établissant de
manière irréfragable sa capacité juridique à engager sa société ou son entreprise (moniteur
belge, extrait des statuts, …) dans le cadre du présent marché. Ce dernier document sera
daté et revêtu de sa signature.
Le signataire s’engage à exécuter, conformément aux clauses et conditions reprises dans le
courrier joint en annexe, le Marché de fournitures n°GRF 3077.
Moyennant la somme de :
(en chiffres, TVA 21 % comprise) : EUR.
(en lettres, TVA 21 % comprise) : EUR.

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Marché de service n° GRF 3077 – Procédure négociée directe avec publicité – Prévention contre
les nuisible sur les sites du SPRB
A. Renseignements exigés
N° TVA :
Office National de Sécurité Sociale
(O.N.S.S.) :
Numéro d’entreprise :
B. Les paiements seront valablement opérés par :
Virement au compte n°:
de l’établissement financier suivant:
ouvert au nom de:
C. Le soumissionnaire, par le simple fait d’introduire l’offre, déclare implicitement sur
l’honneur qu’il ne se trouve pas dans un des cas d’exclusion visés à l’article 61, § 1 et 2 de
l’A.R. du 15 juillet 2011.
Le pouvoir adjudicateur se réserve le droit de contrôler par voie électronique (via Digiflow), la
situation personnelle du soumissionnaire en matière d’assujettissement à la TVA, de paiement
des cotisations de sécurité sociale, de paiement des impôts et taxes et de faillite ou de toute
situation similaire.
Seront également annexés à la présente offre :
- les documents datés et signés dont la production est exigée par le Cahier Spécial des
Charges régissant le présent marché.
- le soumissionnaire s’engage expressément à respecter les dispositions et les termes du
marché N° GRF 3077.
Etabli à , le
Le(s) soumissionnaire(s) prestataire(s) de services,
(signature)
(nom)