2016.0991 Form. Offre

FORMULAIRE D’OFFRE
CAHIER DES CHARGES N° BMB/CM-MC/2016.0991
Evaluation du trafic routier sur un ensemble de cordons de la Région de Bruxelles Capitale
Marché de services
Procédure négociée directe avec publicité
Le soussigné, (nom, prénoms, adresse, nationalité et qualité ou profession)
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OU BIEN
1
La société (raison sociale ou dénomination, forme, nationalité, siège)
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représentée par le(s) soussignés(s)
OU BIEN
2
Les soussignés, (pour chacun, mêmes indications que ci-dessus)
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en société momentanée
3
pour la présente entreprise
s’engagent par la présente à exécuter les prestations de services prescrites par le cahier des charges n° BMB/CM-
MC/2016.0991 et ce, conformément aux clauses, conditions et inventaire dudit document et ses annexes, pour le montant
repris ci-après :
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(en chiffres)
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(en toutes lettres)
euro, T.V.A. non comprise
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(en chiffres)
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(en toutes lettres)
euro, T.V.A. comprise
1
Biffer la mention inutile
2
Biffer la mention inutile
3
En application de l’art. 82§2 de l’A.R. du 15.07.2011, lorsque l’offre est introduite par une association sans personnalité juridique,
formée entre plusieurs personnes physiques ou morales, celle-ci est signée par chacune d'entre elles, qui s'engagent solidairement et
désignent celle d'entre elles qui sera chargée de représenter l'association vis-à-vis du pouvoir adjudicateur. Les membres d’une telle
association se conforment aux dispositions des articles 23, 62, 80 à 82 et 54§ 2 de l’Arrêté royal du 15 juillet 2011, comme s'ils étaient
eux-mêmes le soumissionnaire.

1. N° d’inscriptions
4
Office National de Sécurité Sociale : ………………………………………………………………………………………………
T.V.A (uniquement en Belgique) : ………………………………………………………………………………………………
2. Les membres de mon personnel sont de nationalité :
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3. Nationalité des éventuels sous-traitants :
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4. Les paiements seront valablement opérés :
par virement au
5
- compte n° : …………………………………………………………………………………………………………
SWIFT
IBAN
- établissement financier : …………………………………………………………………………………………………………
- ouvert au nom de : …………………………………………………………………………………………………………
5. En outre, l'Administration est autorisée, sans qu'il puisse en résulter un droit quelconque pour les soumissionnaires
à prendre toutes informations utiles de nature financière ou morale au sujet du (des) soussigné(s) (ou de la société ici
soumissionnaire) auprès d'autres organismes ou institutions.
6. Sont également annexés à la présente offre :
Les documents dont la production est exigée par le cahier des charges régissant le présent marché, datés et signés.
7. Exécution du marché :
Personne de contact : ……………………………………………………………………….………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………….………………………………………
Téléphone : ……………………………………………………………………….………………………………………
Fax : .………………………………………………………………………………………………………………
Adresse mail :………………………………………………………………………………………………………………
Fait à , le
Le soumissionnaire,
4
A compléter par le(s) soumissionnaire(s)
5
Dénomination exacte du compte