GRF 323 Formulaire-de

Document1
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MARCHE DE SERVICES C.S.C. N° GRF- 323
Procédure négociée directe avec publicité
FORMULAIRE DE SOUMISSION
Le(s) soussigné(s)
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: ...................................................... .............................................................
(Nom et prénoms)
Qualité ou profession : ...................................................... .............................................................
Nationalité : ………............................................ .............................................................
Domicilié à : ...................................................... .............................................................
(Pays, localité, rue, n°
Représentant la société : ...................................................... .............................................................
(Raison sociale ou dénomination, forme, nationalité, siège, association momentanée).
Le signataire du présent formulaire joindra à ce dernier un document récent établissant de manière
irréfragable sa capacité juridique à engager sa société ou son entreprise (moniteur belge, extrait des
statuts, …) dans le cadre du présent marché. Ce dernier document sera daté et revêtu de sa signature.
Le signataire s’engage à exécuter, conformément aux clauses et conditions du Cahier Spécial des charges
(Marché de Services N° GRF – 323) ainsi qu’à ses annexes.
Moyennant la somme de :
(en chiffres, TVA 21 % comprise) : ……………………..…………………………………………………EUR.
(en lettres, TVA 21 % comprise) : …………………..……………………………………………………..EUR.
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En cas d’association momentanée, à remplir pour chaque société
A renvoyer à :
Bruxelles Coordination Régionale
Service Public Régional de Bruxelles
Direction Facilities
Boulevard du Jardin Botanique 20
1035 Bruxelles
CONTACT
Facility services
C. Renard
T [phone]
F [phone]
[e-mail]
NOTRE REF.
BCR/FRD/MD
VOTRE REF.
CONCERNE
GRF-323 - Gestion et entretien des installations de détection incendie, de détection de gaz et
d’intrusion dans le bâtiment "BRUCEFO" sis boulevard Industriel 200 à 1070 BRUXELLES -
Procédure négociée directe avec publicité.

Document1
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A. Renseignements exigés 2
N°
N°
N° TVA
......................................................
......................................................
Office National de Sécurité Sociale
(ONSS):
......................................................
......................................................
Numéro d’entreprise :
......................................................
......................................................
B. Les paiements seront valablement opérés par :
Virement au compte n°: ................................................................................................................
de l’établissement financier suivant
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: ................................................................................................................
ouvert au nom de
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: ................................................................................................................
Toute correspondance concernant l’exécution du marché doit être envoyée à l’adresse suivante :
Rue :........................................................................................................................................................................
Code postal et commune : .............................................................................................................................
N° de téléphone + Fax : .................................................................................................................................
Adresse e-mail : .............................................................................................................................................
Pour éviter toute fraude, en cas de création ou de modification des coordonnées bancaires, une
attestation écrite du bénéficiaire doit être envoyée par courrier séparé à l’adresse suivante :
Master Data-Bruxelles Finances et Budget
CCN – 8e étage (bureau 8119)
Rue du Progrès 80, bte 1
1035 Bruxelles
C. Le soumissionnaire ne doit pas joindre d’attestation O.N.S.S. et ne doit pas joindre une attestation
d’assujettissement à la TVA. Le pouvoir adjudicateur recueillera lui-même ces informations par voie
électronique (système Digiflow). Le candidat européen (non Belge) devra par contre fournir un certificat
délivré par l’autorité compétente de l’état membre selon lequel le soumissionnaire est en règle avec ses
obligations relatives au paiement des cotisations de sécurité sociale selon les dispositions légales du pays
où il est établi ainsi que la preuve qu’il satisfait à ses obligations à l’égard de la T.V.A.
Le soumissionnaire ne doit pas joindre d’attestation de non-faillite ou de situation similaire. Le pouvoir
adjudicateur recueillera lui-même ces informations par voie électronique (système Digiflow). Le candidat
européen (non belge) fournira un document équivallent délivré par une autorité judiciaire ou administrative
du pays d’origine ou de provenance et dont il résulte que cette exigence est satisfaite (l’art. 61§3 de l’AR
15/07/2011).
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En cas d’association momentanée, à remplir pour chaque société
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Indication de l’organisme où les paiements doivent être effectués
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Dénomination exacte du compte auprès de l’établissement financier

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Le soumissionnaire ne doit pas joindre une attestation récente de l’Administration des Contributions
(modèle 276 C2). Le pouvoir adjudicateur recueillera lui-même ces informations par voie électronique
(système Digiflow). Le candidat européen (non belge) fournira un document équivalent délivré par une
autorité judiciaire ou administrative du pays d’origine ou de provenance et dont il résulte que cette exigence
est satisfaite.
D. Seront également annexés à la présente offre :
- les documents datés et signés dont la production est exigée par le Cahier Spécial des Charges
régissant le présent marché.
- le soumissionnaire s’engage expressément à respecter les dispositions et les termes du Cahier
Spécial des Charges N° GRF- 323 joint en annexe.
Etabli à ................................................., le .................................................
Le(s) soumissionnaire(s) prestataire(s) de services,
(signature) ...................................................... ............................................................
(nom) ...................................................... ............................................................
(fonction) ………………………………………….. ……………………………………………….