GRF 323 Formulaire-de
publicité
A renvoyer à : Bruxelles Coordination Régionale Service Public Régional de Bruxelles Direction Facilities Boulevard du Jardin Botanique 20 1035 Bruxelles Facility services CONTACT C. Renard T +32 2 204 29 22 F +32 2 204 15 00 [email protected] NOTRE REF. BCR/FRD/MD VOTRE REF. GRF-323 - Gestion et entretien des installations de détection incendie, de détection de gaz et d’intrusion dans le bâtiment "BRUCEFO" sis boulevard Industriel 200 à 1070 BRUXELLES Procédure négociée directe avec publicité. CONCERNE MARCHE DE SERVICES C.S.C. N° GRF- 323 Procédure négociée directe avec publicité FORMULAIRE DE SOUMISSION Le(s) soussigné(s)1 : (Nom et prénoms) ...................................................... ............................................................. Qualité ou profession : ...................................................... ............................................................. Nationalité : ………............................................ ............................................................. Domicilié à : (Pays, localité, rue, n° ...................................................... ............................................................. Représentant la société : ...................................................... ............................................................. (Raison sociale ou dénomination, forme, nationalité, siège, association momentanée). Le signataire du présent formulaire joindra à ce dernier un document récent établissant de manière irréfragable sa capacité juridique à engager sa société ou son entreprise (moniteur belge, extrait des statuts, …) dans le cadre du présent marché. Ce dernier document sera daté et revêtu de sa signature. Le signataire s’engage à exécuter, conformément aux clauses et conditions du Cahier Spécial des charges (Marché de Services N° GRF – 323) ainsi qu’à ses annexes. Moyennant la somme de : (en chiffres, TVA 21 % comprise) : ……………………..…………………………………………………EUR. (en lettres, TVA 21 % comprise) : …………………..……………………………………………………..EUR. 1 En cas d’association momentanée, à remplir pour chaque société Document1 1 A. Renseignements exigés 2 N° N° ...................................................... ...................................................... Office National de Sécurité Sociale ...................................................... (ONSS): ...................................................... Numéro d’entreprise : ...................................................... N° TVA B. ...................................................... Les paiements seront valablement opérés par : Virement au compte n°: ................................................................................................................ de l’établissement financier suivant 3: ................................................................................................................ ouvert au nom de 4: ................................................................................................................ Toute correspondance concernant l’exécution du marché doit être envoyée à l’adresse suivante : Rue :........................................................................................................................................................................ Code postal et commune : ............................................................................................................................. N° de téléphone + Fax : ................................................................................................................................. Adresse e-mail : ............................................................................................................................................. Pour éviter toute fraude, en cas de création ou de modification des coordonnées bancaires, une attestation écrite du bénéficiaire doit être envoyée par courrier séparé à l’adresse suivante : Master Data-Bruxelles Finances et Budget CCN – 8e étage (bureau 8119) Rue du Progrès 80, bte 1 1035 Bruxelles C. Le soumissionnaire ne doit pas joindre d’attestation O.N.S.S. et ne doit pas joindre une attestation d’assujettissement à la TVA. Le pouvoir adjudicateur recueillera lui-même ces informations par voie électronique (système Digiflow). Le candidat européen (non Belge) devra par contre fournir un certificat délivré par l’autorité compétente de l’état membre selon lequel le soumissionnaire est en règle avec ses obligations relatives au paiement des cotisations de sécurité sociale selon les dispositions légales du pays où il est établi ainsi que la preuve qu’il satisfait à ses obligations à l’égard de la T.V.A. Le soumissionnaire ne doit pas joindre d’attestation de non-faillite ou de situation similaire. Le pouvoir adjudicateur recueillera lui-même ces informations par voie électronique (système Digiflow). Le candidat européen (non belge) fournira un document équivallent délivré par une autorité judiciaire ou administrative du pays d’origine ou de provenance et dont il résulte que cette exigence est satisfaite (l’art. 61§3 de l’AR 15/07/2011). 2 En cas d’association momentanée, à remplir pour chaque société Indication de l’organisme où les paiements doivent être effectués 4 Dénomination exacte du compte auprès de l’établissement financier 3 Document1 2 Le soumissionnaire ne doit pas joindre une attestation récente de l’Administration des Contributions (modèle 276 C2). Le pouvoir adjudicateur recueillera lui-même ces informations par voie électronique (système Digiflow). Le candidat européen (non belge) fournira un document équivalent délivré par une autorité judiciaire ou administrative du pays d’origine ou de provenance et dont il résulte que cette exigence est satisfaite. D. Seront également annexés à la présente offre : - les documents datés et signés dont la production est exigée par le Cahier Spécial des Charges régissant le présent marché. - le soumissionnaire s’engage expressément à respecter les dispositions et les termes du Cahier Spécial des Charges N° GRF- 323 joint en annexe. Etabli à ................................................., le ................................................. Le(s) soumissionnaire(s) prestataire(s) de services, (signature) ...................................................... ............................................................ (nom) ...................................................... ............................................................ (fonction) ………………………………………….. ………………………………………………. Document1 3
