I. Inspection - Cours de PCEM2 2009/2010 à Amiens

Sémiologie respiratoire – Vincent Jounieaux.
SIGNES PHYSIQUES
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Inspection.
Palpation.
Percussion.
Auscultation.
I. Inspection
Méthodes
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Conditions de l’examen :
o Le patient doit être au minimum dévêtu jusqu’à la ceinture.
o Examen en position debout (ou assise) ainsi qu’en décubitus strict (exemple : rechercher
respiration paradoxale abdominale).
o Le patient doit être mis aussi à l’aise que possible physiquement et psychologiquement.
Inspection associe :
o L’examen du thorax.
o L’examen extra-thoracique ciblé (cou, mains, membres inférieurs, aires ganglionnaires,
etc.).
Recherche des signes de gravités.
Morphologie du thorax
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Déformation inesthétiques mais sans conséquences fonctionnelle respiratoire :
o Pectus excavatum ou thorax en entonnoir.
o Pectus carinatum ou thorax en carène.
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Cyphoscoliose : responsable de trouble ventilatoires restrictif.
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Distension thoracique (thorax en tonneau) : conséquence en trouble ventilatoires obstructif
(BPCO).
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Etat nutritionnel
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Dénutrition (IMC < 18,5) :
o BPCO évoluée.
o Cancer bronchique métastasique.
Obésité (IMC > 30) :
o Syndrome d’apnées du sommeil.
Dépôts graisseux au niveau laryngé à l’origine d’un rétrécissement. La journée les
muscles dilatateurs empêchent ce rétrécissement. Dans le sommeil paradoxal il y a une
perte du tonus de ces muscles à l’origine d’apnée du sommeil (ronfleurs).
o Syndrome obésité hypoventilation alvéolaire.
Musculature respiratoire
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Activation anormale des muscles respiratoires accessoires inspiratoires (augmentation du
diamètre antéropostérieur du thorax) :
o Intercostaux.
o Sterno-cléido-mastoïdiens.
o Trapèze.
Contraction expiratoire anormale des muscles abdominaux.
Signes de détresse respiratoire :
o Battement des ailes du nez.
o Tirage sus-sternal.
o Tirage intercostal.
o Au maximum : balancement thoraco-abdominal.
Signe de Hoover :
o Normal.
o
BPCO sévère  distension thoracique  horizontalisation du diaphragme  signe de
Hoover.
Respiration abdominale paradoxale
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Normalement : le diaphragme descend et les viscères sont projetées vers l’avant.
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Traduit la dysfonction sévère du diaphragme.
Annonce l’arrêt respiratoire.
S’observe en décubitus dorsal, de profil.
Cyanose
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Teinte bleutée de la peau et des muqueuses.
Traduit une hémoglobine réduite < 5g/dL soit SaO2 < 85%.
Critère de gravité quand SaO2 <90%, les tissus sont mal oxygénés (hypoxémie). Cyanose plus
tard.
Signe de gravité.
Turgescence des veines jugulaires externes
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Témoigne d’une augmentation de la pression des cavités cardiaques droites.
Apparition aigüe : signe de gravité.
Situation chronique : évoque la présence d’une hypertension pulmonaire.
Fait partie du syndrome cave supérieur (voir plus loin).
Plus visible en décubitus dorsal.
Hippocratisme digital
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Hypertrophie des tissus mous (ongle + extrémité des doigts)  au maximum elle est appelée
déformation en baguette de tambour.
Etiologies :
o Bronchectasies.
o Cancer bronchique.
o Fibrose pulmonaire.
o Asbestose.
Mais aussi :
o Cirrhose.
o Endocardite.
o Cardiopathies cyanogènes.
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Syndrome cave supérieur
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Compression de la veine cave supérieure.
Responsable :
o Erythro-cyanose localisée dans le territoire cave supérieur (face, cou, membres
supérieurs).
o Œdème « en pèlerine » (dans le même territoire).
o Circulation veineuse collatérale pré-thoracique.
o Turgescence des veines jugulaires + dilatation des veines sublinguales et des veines
rétiniennes.
Syndrome de Claude Bernard Horner
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Associe :
o Myosis.
o Ptosis de la paupière.
o Enophtalmie.
Atteinte de la chaine sympathique de la partie supérieure du thorax (++ cancer bronchique).
II. Palpation
Vibrations vocales
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Méthode :
o Mains à plat sur les deux hémithorax (examen comparatif).
o Dtemander au patient de répéter « 33 ».
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o
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Analyse de la transmission de vibrations vocales transmises à la paroi thoracique.
Vibrations vocales abolies :
o Pneumothorax (interposition liquidienne).
o Epanchement pleural (interposition gazeuse).
Vibrations vocales augmentées :
o Pneumopathies (condensation alvéolaire). Infection du poumon.
Evaluation cardiaque
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Recherche :
o Hépatomégalie avec reflux hépato-jugulaire.
o Œdèmes des membres inférieurs  Signes de décompensation cardiaque droite ou
globale.
III. Percussion
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But de percussion : analyser la sonorité thoracique obtenue par percussion et la comparer à la
norme.
Sonorités :
o Sonorité thoracique normale : diffère selon les individus en rapport avec l’épaisseur de la
paroi.
o Augmentation de la sonorité thoracique : tympanisme.
o Diminution de la sonorité thoracique : matité.
Techniques :
o Percussion des deux hémi-thorax (examen comparatif).
o De haut en bas, devant et derrière.
On percute le majeur d’une main avec les doigts de l’autre main. Les deux mains doivent être
dans le même sens.
Augmentation de la sonorité thoracique :
o Pneumothorax : aigu et unilatéral. Augmentation de la sonorité thoracique due à
l’épanchement gazeux (« ça fait comme un tambour »).
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Clinique : Dans pleurésie et pneumothorax ont a une diminution des vibrations vocales à
la palpation. La différence ce fait sur la percussion.
o BPCO : chronique et bilatéral. Augmentation de la sonorité due à la distension
thoracique.
Diminution de la sonorité thoracique :
o Epanchement pleural. Matité due au liquide.
o Pneumopathie. Matité due à la condensation alvéolaire (les alvéoles sont remplies de
pus).
IV. Auscultation
Généralités
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Sons normaux :
o Son trachéal.
o Son bronchique.
o Murmure vésiculaire (transmission du bruit bronchique qu’on entend très loin en
périphérie).
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Sons anormaux :
o Ronchus.
o Sibilants.
o Râles crépitants fins.
o Râles sous-crépitants (les plus fréquents).
o Frottement pleural (rare).
o Stridor (rare).
o Squeaks.
Son normaux
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Son trachéal :
o Très forte intensité.
o Provoqué par la turbulence de l’air au niveau trachéal.
o Ausculté au niveau cervical.
o I = E. Le bruit trachéal est en deux temps un bruit inspiratoire puis un bruit expiratoire.
o Augmentent avec le débit aérien (inspiration profonde).
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Son bronchique :
o Ausculté en projection des grosses bronches (niveau sternal).
o I < E. A l’expiration le calibre des bronches se réduit donc on entend mieux le débit
aérien bronchique. On entend encore les deux temps mais l’expiration est plus marquée.
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Murmure vésiculaire :
o Son de caractère « léger ».
o Ausculté en périphérie.
o Pas de turbulence de l’air au niveau des bronchioles respiratoires.
o Transmission du son trachéal atténué et filtré par le parenchyme pulmonaire.
o I > E. Il peut être entendu au début de l’inspiration et au début de l’expiration mais il
s’entend essentiellement à la fin de l’inspiration (moment on le débit aérien est maximal
au niveau des bronchioles).
Ronchus ou râles ronflants
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Son musical (continu), anormal.
Le plu souvent expiratoire ; peut être inspiratoire ou biphasique (mobilisation sécrétions
bronchiques avec la respiration).
Tonalité grave.
Disparait après un effort de toux.
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Perçu typiquement dans :
o Le BPCO.
o Les bronchectasies (exemple : mucoviscidose).
o L’asthme.
Sibilants ou râles sibilants ou sibilances
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Son musical anormal.
Le plus souvent expiratoire (flux expiratoire sur bronches de calibres réduit).
Traduit TVO (trouble ventilatoire obstructif) :
o De la crise s’asthme (TVO réversible).
o De la BPCO (TVO fixe).
Râles crépitants et sous crépitants
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Râles crépitants ou crépitants fins :
o Son non musical (discontinu), anormal.
o Audible en fin d’inspiration, non affectés par la toux.
o Caractère intermittent et explosif.
o Tonalité aigue, durée brève.
o Ils traduisent des pathologies alvéolaires.
Présents :
o Pneumopathies aigues.
o Maladies interstitielles (fibrose pulmonaire) (diffus).
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Râles sous crépitants ou gros crépitants :
o Son non musical, anormal.
o Audible en fin d’inspiration, affectées par la toux.
o Caractère intermittent et explosif.
o Tonalité plus grave, durée brève.
o Présents :
o Œdème aigu du poumon (IVG). Disparait après injection de lasilix pour que le
patient urine. Marée montante des râles sous-crépitants si on ne fait rien,
l’inondation des alvéoles ne reste pas localisée aux bases, elle monte.
o Bronchectasies (inspiratoires + expiratoires). C’est la seule pathologie où on
ausculte des gros crépitants expiratoires.
Autres sons
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Frottement pleural :
o Inflammation de la lèvre viscérale (rugueuse)  frottement sur la plèvre pariétale
produit un son identifié comme frottement pleurale.
o Audible aux bases et au niveau axillaire, étant virtuellement inaudible dans les zones
apicales.
o Perçu en deux temps du cycle respiratoire.
o L’apparition d’un épanchement pleural élimine le FP.
o Entendu au tout début de la pleurésie.
Diagnostic différentiel : s’arrêt à l’apnée. Permet de le différencier avec l’épanchement
péricardique qui lui ne s’arrête pas à l’apnée (le cœur continu à battre).
Stridor :
o Son musical produit par l’obstruction des voies aériennes supérieures (trachée)
o Stridor inspiratoire.
o Tonalité plus aigue que les sibilants.
o S’il est audible à l’oreille il est appelé cornage.
Squeaks :
o Son musical court.
o Mi-inspiratoire.
o Typique des maladies interstitielles pulmonaires (++ alvéolite allergique extrinsèque).
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Souffles
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Transmission anormale u bruit trachéo-bronchique au niveau périphérique.
En raison d’une condensation alvéolaire :
o Pneumopathie aigue : souffle tubaire (intense, + inspiratoire).
o Pleurésie : souffle pleurétique (doux, lointain, voilé, expiratoire).
o Pneumothorax : souffle amphorique (métallique expiratoire).
Cinétique particulière : trou acoustique entre bruit inspiratoire et bruit expiratoire.
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