Examens exploratoires des ganglions :

Examens exploratoires des ganglions :
Biopsie ganglionnaire :
*définition :
Ablation d’un ou plusieurs ganglions afin d’en effectuer un exam ana-path
*indications :
-présence de ganglions persistants sans explication claire
-échec de la ponction ganglionnaire
*réalisation :
AG, incision, retirer tout le ganglion repéré, fermeture : pansement stérile
*incidents :
Saignements point de ponction, surtout chez patient thrombopénique
*rôle IDE
Dossier, préparation patient (physique et psy), à jeun, douche béta, rasage large, prémédication PM per os
*retour bloc :
Constantes, état de conscience, coloration peau, reprise diurèse, détection survenue hémorragique ou
hématome, ablation fils à 7 jours
*résultats : 1 semaine, exam très fiable (diag et pronostic
la lymphographie bipédieuse : (se fait de moins en moins …)
*buts et principes :
-exam radio : permet de visualiser vaisseaux lymphatiques et ganglions associés, on injecte dans les canaux
lymphatiques des pieds, un produit de contraste radio opaque
*indications :
Bilan d’extension de la maladie de Hodgkin
*réalisation :
Hygiène rigoureuse des pieds avant exam, aseptie ++, exam sur 2 jours : pas besoin d’être à jeun)
-le 1er : pendant 4/6 heures : visualiser réseau
-le 2ème j :1/2 heure : visualiser ganglions
*résultats :
Localisation chaîne ganglions atteints, envahissement tumoral ganglions, taille, troubles progression du liquide
LA CHIMIOTHERAPIE : SOINS IDE
*Définition :♥♥
Administration de médicaments qui agissent sur les cellules cancéreuse soit en les détruisant, soit en les
empêchant de se multiplier
Action sur les autres cellules de l’organisme qui se développent rapidement, ce qui explique les effets
secondaires des médicaments
PHASES CELLULES :
GO : repos
G1 : synthèse ARN
S : synthèse ADN
G2 : poursuite synthèse ARN et protéines
M : mitose
*mode d’action :
-certains médicaments attaquent la cellule pendant toute la durée du cycle cellulaire : agents cycle- dépendant
-d’autres, pendant une seule phase du cycle cellulaire : agents phase -dépendant
-certains agissent sur toutes les populations cellulaires, même en phase de repos GO : agents non cycle dépendant
* les différentes classes et mode d’action : (classement en 3 catégories selon leur mode d’action)
1/ ANTIMETABOLITES :
Inhibiteur de la biosynthèse des acides nucléiques, agissent sur la synthèse des acides nucléiques
* les inhibiteurs d’enzyme indispensable ou antifolate
*les substances leurres : prennent la place des bases :
- antiporiques (Guanide, Adénine)
-antipyrimides (5FU, cytosine, kinine)
2/ LES AGENTS AGISSANT AU NIVEAU DE L’ADN CONSTITUE (phase S)
-les agents alkylants (cassent l’ADN)
-les intercalants
-les inhibiteurs des topoïèsomérases I et II
-les scindants
3/ LES AGENT AGISSANT AU NIVEAU DES FONCTIONS CELLULAIRES (qu’en phase de mitose)
-les alcaloïdes de la pervenche (action sur le fuseau)
-les dérivés de l’If (Taxanes)
*Buts de la chimio : 4 buts différents selon PM :
- chimio à visée adjuvante :
on utilise la chimio parce que l’on sait que les malades ont moins de chances de survivre avec la chimio que sans
PM : avant ou après l’acte le plus essentiel (chirg ou radiott)
-chimio néo-adjuvante :
a pour but de réduire la tumeur primaire et si possible de réduire ainsi la chirg d’exérèse
-chimio à visée curative :
constitue l’étape majeure du ttt qui peut amener le patient vers la rémission (0 radiott, 0 chirg)
-chimio à visée palliative :
on attend de cette chimio qu’elle prolonge la vie et qu’elle en améliore le confort
-chimio expérimentale : réalisée en respectant les règles d’éthique codifiées par la loi HURIET♥♥
PRINCIPE DE LA POLYCHIMIOTHERAPIE :
*Objectifs :
Recherche d’un meilleur index thérapeutique basé :
-sur l’utilisation des molécules ayant des mécanismes d’action différents
-parfois une réelle synergie entre les familles thérapeutiques (se potentialisent)
-des toxicités différentes permettant d’augmenter la dose sans augmenter les effets toxiques
-éviter l’apparition des clones résistants
LES DIFFERENTS PARAMETRES A VERIFIER AVANT L’ADMISSION D’UNE CHIMIO ♥♥
- prendre connaissance du protocole de chimio qui doit contenir les infos :
-nom, prénom patient
-patho pour laquelle est prescrite la chimio
-allergies éventuelles
-poids, taille, calcul de dose
-nom du protocole : produit + modalités d’injection (vitesse de passage, hyperhydratation associée)
-protocole antiémétique
-facteurs de croissance si nécessaire (EPO…)
-nom du médecin référent du patient
-cycles avec l’intervalle entre les 2 cures
*Bilan bio indispensable à effectuer la veille ou le jour même de la chimio :
Les résultats vont conditionner la réalisation du protocole : 3 paramètres à vérifier :
-taux hémoglobine ≥ à 8 gr/ dl
-taux de plaquettes ≥ 150 000/mm3
- taux de polynucléaires neutrophiles ≥1500/mm3
*Etat clinique du patient (aussi important que le bilan bio) :
-interro, observation du patient ++
-constantes : apyrétique
-pas de signes particuliers : pas de toux de survenue brutale, pas de dyspnée, nausée, vomissement, diarrhée,
amaigrissement trop brutal, état stable, pas de faits récents inexpliqués, pas d’antibio, savoir pourquoi il y a eu
une PM
*Consentement du patient : (loi 4 mars 2002 « éclairé)
le patient sait ce qu’on lui fait, les effets 2ème, pour qu’il soit acteur et qu’il puisse informer l’équipe lors de leur
survenue
TOXICITE DES CHIMIOTHERAPIES :
* TOXICITE AIGUE :
La toxicité hématologique : elle va atteindre les 3 lignées mais pas au même moment :
-Atteinte de la lignée blanche : (les GB sont atteints les premiers)
la neutropénie est l’un des effets les plus fréquents, elle apparaît le 8 ème et le 12ème jours post-chimio
NADIR : période où les polynucléaires sont au plus bas ; elle est réversible et de courte durée (+ elle est élevée,
+ le patient sera isolé)
-Récupération complète à 21/28 jours (ce qui justifie l’écart entre les 2 cures)
-Si la neutropénie < 500 polynucléaires/mm3 : APLASIE, risque infection++ : NEUTROPENIE FEBRILE :
complication redoutable !! : PN <500/mm3 et fièvre >38°5 ou 38° depuis plus de 3 heures
C’est une URGENCE MEDICALE ABSOLUE : donc réhospitalisation car risque de choc septique, donc éducation
du patient, attention infection urinaire..
CAT SI NEUTROPENIE FEBRILE :
-isolement en chambre seule (masque, gants, surblouse) et limiter les visites (cf cours isolement protecteur)
-radio pulmonaire (face profil) sera fait en systématique
-recherche d’infection urinaire (ECBU)
-bilan bio complet + hémocultures
-début d’une ATBthérapie à large spectre sans attendre les résultats des hémoc
-contrôle de la température toutes les 4 heures
-demander de signaler si frissons, sueurs…
-manipuler les voies d’abord avec aseptie +++(+ patient : hygiène très rigoureuse)
-Atteinte de la lignée plaquettaire :la thrombopénie est moins fréquente
risque hémorragique si les plaquettes < 20 000/ mm3
CAT
-hospitalisation nécessaire pour transfusion plaquettaire pour passer le cap aigu
-repos au lit strict, tant que les plaquettes ne sont pas > 50 000 /mm3
-ne pas trop gonfler le brassard lors de la prise TA
-repérer l’apparition de purpura ou de petechies
-rechercher tout saignement (épistaxis, gingivorrhagie) : soins bain de bouche, éviter brosse à dent (ou souple)
-recommander l’emploi du rasoir électrique
-point de compression après prise de sang ; ne pas quitter le patient tant que le saignement n’est pas arrêté
-éviter les injections sous cut et proscrire les IM
-Atteinte de la ligne rouge : le risque anémique est plus tardif, d’installation progressive
-une transfusion est nécessaire si l’anémie devient symptomatique (surveillance des signes : dyspnée, fatigue,
essoufflement, pâleur
-l’érythropoïétine (Eprex, Araneps) peut être utilisée associé à un traitement martial
Les toxicités digestives :
Nausées et vomissements : 3 types de vomissements :
*anticipés (composante psychologique)
*aigu ou immédiat (délai < 24 h)
*retardé (24h à plusieurs jours après la chimio)
cela entraîne des perturbations physiques( ulcération digestive, déshydratation, dénutrition )et psychologique
(anxiété, angoisse, refus du ttt)
les vomissements sont d’intensité variables selon les produits, la dose utilisée ainsi que les modalités
d’administration
les plus émétisants sont :
la Ciplatine, l’Endoxan, les Antracyclines
les patients les plus à risques sont :
-les femmes (surtout celles ayant vomi pendant leur grossesse)
-les patients de moins de 30 ans
-les patients anxieux
-ceux sujets au mal des transports,
-ATCD de nausées, vomissement lors des cures précédentes
NB : les patients âgés de + 65a et l’alcoolisme sont des facteurs protecteurs
CAT :
-repérer le type de vomissement+ fréquence
-injecter ou faire prendre les antiémétiques avant la chimio (en préventif)
-évaluer l’état nutritionnel
-encourager le patient à faire des soins de bouche avant et après les repas
-repas fractionnés pris lorsque le patient a faim, sans tenir compte de l’heure( on ne force jamais, sinon échec)
-hydratation++ entre les repas
-conseiller au patient de manger lentement et de bien mastiquer
-attendre avant de se coucher après les repas
-préférer les repas froids ( odeurs )
le ttt médical est préventif :
Primpéran ou Zophren® si vomissements aigus
Primpéran + corticoïdes si vomissements retardés
BZD si vomissements psy
La diarrhée :
Peut résulter de la chimio (5FU et Irrinotécan) mais aussi des ttt anti nauséeux
Elle peut être due à une colite infectieuse, elle peut durer 8j après l’arrêt du tttt
CAT :
-noter la fréquence des selles
-peser le patient
-iono
-hydratation +++
-éviter produits laitiers, lait, crudités
-privilégier les bananes, le riz ,les pommes crues
si la diarrhée est due au 5FU, sur PM : arrêt ttt jusqu’à reprise du transit normal
La constipation :
essentiellement due au poison du fuseau (alcaloïde de la pervenche)
CAT :
-faire boire le patient 2l/j
-encourager le patient à manger des légumes verts, crudités, fruits + activité physique
-noter les selles
-donner sur PM laxatifs
Toxicité sur les muqueuses
les mucites sont très fréquentes, ce sont le + souvent les muqueuses digestives (stomatites, gingivostomatites)
car les cellules buccales se renouvellent très rapidement ; elles surviennent 5 à 7 j après la chimio, proche du
NADIR, donc hypersensibilité aux infections
l’existence d’une hyposialie majore les troubles
signes cliniques :
-douleurs buccales à type de brûlure
-erythème muqueux
-apparition d’érosion puis ulcération extrêmement douloureuse.
-épisode fébrile peut survenir
dysphagie majeure : insomnies + déshydratation/dénutrition = retentissement sur l’état général
CAT :
-apprécier l’état buccal très régulièrement
-dépister les gingivorragies, les sensations de brûlures
-bains de bouche 6 /j avec bicarbonate et antiseptique et antifongique dès l’apparition des lésions
-si prothèse dentaire : la nettoyer 2 j + la faire tremper la nuit dans solution antiseptique
-encourager patient à boire ++
-surveillance état nutritionnel + adaptation texture des aliments selon état buccal
-alimentation dépourvue d’acidité
-si douleurs ++, donner sur PM : xylocaïne® visqueuse ou réaliser bains de bouche avec morphine
-si pas d’amélioration : morphine injectable