Le cancer de l`estomac
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Chapitre 2 Le cancer de l’estomac Bilan minimal Bilan minimal : - Fibroscopie + biopsies TDM thoraco-abdomino-pelvien (foie, ganglions) Biologie hépatique Si cancer superficiel : réalisation d’une échographie endoscopie ? Interrogatoire / formes familiales Classification Tumeurs T1 : envahissement du chorion ou de la sous-muqueuse T1a : chorion T1b : sous-muqueuse T2 : envahissement de la musculeuse T3 : envahissement de la sous-séreuse T4a : Perforation de la séreuse T4b : Atteinte des structures adjacentes Ganglions N1 :1 à 2 ganglions régionaux atteints N2 : 3 à 6 ganglions atteints N3a : 7 à 15 ganglions régionaux atteints N3b : 16 ganglions ou plus 24 Métastases M1 : métastases à distance y compris ganglionnaires M+ : ganglions rétro-pancréatiques, mésentériques et para-aortiques Classification par stades : Stade Stade 0 Stade IA Stade IB Stade II Stade IIIA Stade IIIB Stade IV T Tis T1 T1 T2 T1 T2 T3 T2 T3 T4 T3 T1-2-3 T4 anyT N N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N3 N>0 anyN 25 M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Cancer de l’estomac non métastatique Hors situation d’urgence, la stratégie thérapeutique doit bénéficier d’une discussion en RCP avant la chirurgie. Le traitement périopératoire relève d’une discussion systématique en RCP sauf en première ligne multi-métastatique Quels traitements péri-opératoires ? Traitement Péri-opératoire - Protocole Magic, EOX x3 chir et EOXx3 = HR SSR 0.666, HR DC 0.60, OS 5 ans 36.3 vs 29.5% - Essai ACCORD 07 2x FUP- CHIR- 4xFUP = HR SSR et DC 0.69, OS 5 ans 38 vs 24% RTCT ou CT adjuvante CT adjuvante o o o S1 (Capécitabine) vs chir, Sakuramoto et al OS 3 ans 80 vs 70%, HR 0 .69 Méta analyse GASTRIC, OS et SSR HR 0.82, OS à 5 ans 53 vs 48% Essai CLASSIC, XELOX x 8 post op, HR pour SSR à 3 ans 0.56, SSR à 3 ans 60 versus 74% RTCT adjuvante o o o o Schéma Mac donald, SSR à 3 ans 48 vs 31% HR 1.52, OS à 3 ans 50 vs 41- HR pour DC 1.35 Etude sud coréenne non randomisée, HR pour DC 0.8, OS à 5 ans, 57 vs 51% Schéma FUSCH, CALGB 80101, compare Mc Donald vs ECF-RT+FU-ECF x 2, SG 37.8 vs 36.6 mois. Pas de bénéfice en SSR et en SG et plus toxique ARTIST : XP x 6 vs XP x 2 /XRT/XP x 2 ; 3-year DFS 78.2% in the XP/XRT/XP et 74.2% (P_.0862). SI N+ DFS rate of 77.5 versus 72.3%;P_.0365 HR of 0.6865 overall survival non donnée Si exérèse R2 : privilégier la surveillance Arbres décisionnels Arbre II a : Cancer de l’estomac non métastatique 26 Arbre II.a Cancer de l’estomac non métastatique Réalisation d’un TDM Tumeur résécable ? oui ou non ou Cellules indépendantes 3 1 CHIR Vs CHIMIO Néo-adjuvante CHIMIO FUP ou Type ECF ECC, EOX (PTT) 1 Exploration chirurgicale R0 possible ? CHIR 4 CHIMIO (2-3 cures) FUP ou Type ECF ECC, EOX FOLFOX, DC, DCF (PTT), Test HER2 à discuter si positif : 5 FU PLATINE + Herceptin R non oui 2 1 Essai ADCI 02 CHIR CHIMIO (2-3 cures) FUP ou Type ECF, ECC, EOX RADIO-CHIMIO ou CHIMIO adjuvante Réalisation d’un TDM ou Réponse ? CHIMIO adjuvante Amélioration 1 : Jéjunostomie ++, Gastrectomie : antre = gastrectomie 2/3, fundus = gastrectomie totale curage D 1,5 ou D2 intermédiaire 2 : voir chapitre : traitement adjuvant 3 : FOLFOX à privilégier si Contre Indication au Cisplatine 4 : HER2 : accord OMIT Bretagne – Pays de la Loire Stable ou progression 1 CHIR CHIMIO ou RADIO-CHIMIO 27 A discuter Soins de support Chimio de ligne 2 Cancer de l’estomac métastatique Arbre II.b Cancer de l’estomac métastatique Tumeur primitive hémorragique +/sténosante ? non oui CHIRURGIE ou RADIOTHERAPIE concentrée ou Prothèse si sténose 1 CHIMIO Réponse évaluée au TDM ? 1 : Chimiothérapie schémas (voir annexe 1 page suivante) : HER2 systématique Si positif Traztuzumab, avec Xéloda Platine ou FUP Sinon : - DCF ou DCF modifé - 5 FU-CDDP - ECF, EOX - FOLFOX, FOLFIRI Ou Poursuite CHIMIO 1 CHIMIO Seconde ligne STOP Proposition : Seconde ligne : taxanes HERCEPTIN ou XELOX HERCEPTIN Troisième ligne : Ramucirumab (CYRANZA) +/- taxanes + Rilotunumab / Traitement AMG102 si MET High - AcSé Crizotinib CHIRURGIE des métastases à discuter 28 CHIMIO Troisième ligne Annexes Annexe 1 : schémas de chimiothérapie HER2 positif Herceptine, Xéloda, Platine ou FUP – herceptine (TOGA) Si négatif : Schéma ECF ou ECC : - Epirubicine 50 mg/m2 + CDDP 60 mg/m2 tous les 21 j + 5 FU 200 mg/m2/j en IV continu au long cours pendant 20 semaines ou capécitabine 625 mg/m 2 X2 par 21J ou 1000mg/m 2 X2 par 14J Schéma EOX : - Epirubicine 50 mg/m2 + oxaliplatine 130 mg/m2 tous les 21 j capécitabine 625 mg/m 2 X2 par 21J ou 1000mg/m 2 X2 par 14J Schéma DCF : - 75 mg/m² de D 75 mg/m² de C et 750 mg/m² J1-J5 de F J1 = J21 Schéma DCF modifié : - 40 mg/m² de D J1 40 mg/ m² de CDDP à J3 200mg/ m² d’acide Folinique à J1 et 1000 mg/m² 5FU J1et J2 de F J1=J14 Schéma TOGA : - 1000 mg/m² de Capecitabine X2 J1-J14 ou 5FU 800 mg/ m² J1-J5 80 mg/ m² de C J1 Trastuzumab 8mg/ Kg à J1 cycle 1 puis 6mg/Kg pour les autres cycles jusqu’à progression J1=J21 Schéma XELOX J1=J21 : - Capecitabine 1,25 g/m² x 2/j J1-J14 Oxaliplatine 130 mg/m² J1 Schéma FOLFOX J1=J14 : - Oxaliplatine 85 mg/m² J1 5 FU Bolus 400 mg/m² J1 5 FU IV 2400 mg/m²/4 G h 29 Annexe 2 : Essai ADCI 02 http://clinicaltrials.gov /show/NCT01717924 Ramucirumab (CYRANZA®) : 8 mg/Kg/IV toutes les 2 semaines Paclitaxel 80 mg/m² J1, J8, J15, J1 = J28 30
