Le cancer de l`estomac

24
Chapitre
2
Le cancer de
l’estomac
Bilan minimal
Bilan minimal :
- Fibroscopie + biopsies
- TDM thoraco-abdomino-pelvien (foie, ganglions)
- Biologie hépatique
- Si cancer superficiel : réalisation d’une échographie endoscopie ?
- Interrogatoire / formes familiales
Classification
Tumeurs
T1 : envahissement du chorion ou de la sous-muqueuse
T1a : chorion
T1b : sous-muqueuse
T2 : envahissement de la musculeuse
T3 : envahissement de la sous-séreuse
T4a : Perforation de la séreuse
T4b : Atteinte des structures adjacentes
Ganglions
N1 :1 à 2 ganglions régionaux atteints
N2 : 3 à 6 ganglions atteints
N3a : 7 à 15 ganglions régionaux atteints
N3b : 16 ganglions ou plus

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Métastases
M1 : métastases à distance y compris ganglionnaires
M+ : ganglions rétro-pancréatiques, mésentériques et para-aortiques
Classification par stades :
Stade
T
N
M
Stade 0
Tis
N0
M0
Stade IA
T1
N0
M0
Stade IB
T1
T2
N1
N0
M0
Stade II
T1
T2
T3
N2
N1
N0
M0
Stade IIIA
T2
T3
T4
N2
N1
N0
M0
Stade IIIB
T3
N2
Stade IV
T1-2-3
T4
anyT
N3
N>0
anyN
M0
M0
M1

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Cancer de l’estomac non métastatique
Hors situation d’urgence, la stratégie thérapeutique doit bénéficier d’une discussion
en RCP avant la chirurgie.
Le traitement périopératoire relève d’une discussion systématique en RCP sauf en
première ligne multi-métastatique
Quels traitements péri-opératoires ?
Traitement Péri-opératoire
- Protocole Magic, EOX x3 chir et EOXx3 = HR SSR 0.666, HR DC 0.60, OS 5 ans 36.3
vs 29.5%
- Essai ACCORD 07 2x FUP- CHIR- 4xFUP = HR SSR et DC 0.69, OS 5 ans 38 vs 24%
RTCT ou CT adjuvante
CT adjuvante
o S1 (Capécitabine) vs chir, Sakuramoto et al OS 3 ans 80 vs 70%, HR 0 .69
o Méta analyse GASTRIC, OS et SSR HR 0.82, OS à 5 ans 53 vs 48%
o Essai CLASSIC, XELOX x 8 post op, HR pour SSR à 3 ans 0.56, SSR à 3 ans 60
versus 74%
RTCT adjuvante
o Schéma Mac donald, SSR à 3 ans 48 vs 31% HR 1.52, OS à 3 ans 50 vs 41- HR pour
DC 1.35
o Etude sud coréenne non randomisée, HR pour DC 0.8, OS à 5 ans, 57 vs 51%
o Schéma FUSCH, CALGB 80101, compare Mc Donald vs ECF-RT+FU-ECF x 2, SG
37.8 vs 36.6 mois. Pas de bénéfice en SSR et en SG et plus toxique
o ARTIST : XP x 6 vs XP x 2 /XRT/XP x 2 ; 3-year DFS 78.2% in the
XP/XRT/XP et 74.2% (P_.0862). SI N+ DFS rate of 77.5 versus 72.3%;P_.0365
HR of 0.6865 overall survival non donnée
Si exérèse R2 : privilégier la surveillance
Arbres décisionnels
Arbre II a : Cancer de l’estomac non métastatique

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Arbre II.a
Cancer de l’estomac non métastatique
oui
Tumeur résécable ?
non
CHIMIO
FUP ou Type ECF
ECC, EOX (PTT)
3
CHIMIO
(2-3 cures)
FUP ou Type ECF,
ECC, EOX
CHIR
Réalisation d’un TDM
ou
CHIR
Exploration chirurgicale
R0 possible ?
RADIO-CHIMIO ou
CHIMIO adjuvante
oui
CHIMIO (2-3 cures)
FUP ou Type ECF
ECC, EOX
FOLFOX, DC, DCF (PTT),
Test HER2 à discuter
si positif : 5 FU PLATINE +
Herceptin R
Réalisation d’un TDM
Réponse ?
Amélioration Stable ou progression
CHIR
CHIMIO ou
RADIO-CHIMIO
1
2
A discuter
 Soins de support
 Chimio de ligne 2
1
4
1 : Jéjunostomie ++, Gastrectomie : antre = gastrectomie 2/3,
fundus = gastrectomie totale curage D 1,5 ou D2 intermédiaire
2 : voir chapitre : traitement adjuvant
3 : FOLFOX à privilégier si Contre Indication au Cisplatine
4 : HER2 : accord OMIT Bretagne – Pays de la Loire
ou
CHIMIO adjuvante
ou
Cellules
indépendantes
CHIR
Vs
CHIMIO
Néo-adjuvante
non
1
1 Essai ADCI 02

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Cancer de l’estomac métastatique
Arbre II.b
Cancer de l’estomac métastatique
oui
Tumeur primitive hémorragique +/-
sténosante ?
non
CHIRURGIE
ou
RADIOTHERAPIE concentrée
ou
Prothèse si sténose
CHIMIO
Réponse évaluée au
TDM ?
Poursuite
CHIMIO
CHIRURGIE des
métastases à discuter
1
CHIMIO
Seconde ligne
1
STOP
Ou
1 : Chimiothérapie schémas (voir annexe 1 page suivante) :
HER2 systématique
Si positif Traztuzumab, avec Xéloda Platine ou FUP
Sinon :
- DCF ou DCF modifé
- 5 FU-CDDP
- ECF, EOX
- FOLFOX, FOLFIRI
Proposition :
Seconde ligne : taxanes HERCEPTIN ou XELOX HERCEPTIN
Troisième ligne : Ramucirumab (CYRANZA) +/- taxanes +
Rilotunumab / Traitement AMG102 si MET High - AcSé Crizotinib
CHIMIO
Troisième ligne