Immatriculation: QUESTIONNAIRE DE FREQUENCE ALIMENTAIRE
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Immatriculation: QUESTIONNAIRE DE FREQUENCE ALIMENTAIRE Ce questionnaire a pour but d’estimer vos apports alimentaires sur les 12 derniers mois. Tous les jours et toutes les occasions sont à prendre en compte (jour de la semaine, week-end, et jours de fête). Il s’agit d’évaluer la fréquence à laquelle vous consommez chaque aliment présenté. Consignes de remplissage I-Evaluer la fréquence à laquelle vous consommez les aliments Pour chaque aliment, vous devez répondre à la question suivante : «Combien de fois avez-vous mangé cet aliment au cours des 12 derniers mois, par jour, par semaine, par mois ou par an?» Il vous est demandé de décrire ce que vous avez mangé en moyenne, que ce soit au cours des repas (à domicile ou à l’extérieur) ou entre les repas en indiquant pour chaque aliment : Une quantité et une fréquence de consommation (par jour, par semaine, par mois, ou par an) Ou en cochant la case « Jamais » si vous n’avez jamais consommé cet aliment au cours des 12 derniers mois. Remarque : Il n’est pas possible d’utiliser les décimales. Par exemple, si vous pensez avoir consommé un produit 2.5 fois par semaine, vous pouvez noter 10 fois / mois. II-Evaluez la quantité que vous avez consommée à chaque fois Pour la plupart des aliments, la portion unitaire est inscrite dans le tableau, par exemple : une tranche de pain,… Si vous mangez du pain 2 fois par semaine et qu’à chaque fois vous en consommez un entier, vous devez indiquer : « 4 » pour la quantité et « par semaine » pour la fréquence. 1 Aliment A A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 Exemple: Pomme PAINS ET CEREALES Pain: Arabe (1/2 pain petit), Français (8-10 cm), pain carré (1 tranche), pain burger (moitié), toast fin (3 tranches), cracottes (3), toast de riz (2-3), Pain tannour ou markouk ou avoine (30g)… Portion portions Par jour Par sem. Par mois 1 1 3 Par an Jamais Total/j Commentaires/Marques 0.43 1 portion Presque jamais ou jamais Environ ¾ des fois Combien de fois ce pain était-il brun ? Pain au lait Kaak (1/4 asrounieh, 23 petites boules, 8-10 boules moyennes…) Combien de fois ces kaak étaient-ils riches en fibres ou de type grains entiers ? Céréales pour petit déjeuner (30g, ¾ tasse si nature ou ½ tasse si avec des fruits secs) Combien de fois ces céréales étaient-elles de type grains entiers ? Fréquence de consommation # de Environ ¼ des fois Environ ½ des fois Presque toujours ou toujours 1 pièce 1 portion Presque jamais ou jamais Environ ¾ des fois Indiquez la marque: --------------------------------- 1 portion Presque jamais ou jamais Environ ¾ des fois A8 Barres de céréales 30g A9 Avoine ()شوفان ½ tasse Environ ¼ des fois Environ ½ des fois Presque toujours ou toujours Environ ¼ des fois Environ ½ des fois Presque toujours ou toujours Indiquez la marque: --------------------------------- 2 Aliment B B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 RIZ ET AUTRES FECULENTS Riz, cuit Combien de fois ce riz étaitil complet ? Pâtes italiennes (spaghetti, tortellini,..), cuites Combien de fois ces pâtes étaient-elles complètes ? Blé concassé , cuit ½ tasse Maïs Petit-pois Châtaigne ()كستناء Pizza Fatayer aux épinards ()فطائر سبانخ Sambousik b’jibn Sambousik b’lahm Rkakat au fromage ()رقاقات بجبنة Mana2ish B14 B15 B16 B17 Presque jamais ou jamais Environ ¾ des fois Quinoa Pomme de terre (1 petite, ½ tasse purée) B9 B10 B11 B12 portions Par jour Par sem Par mois Par an Jamais Total/j Commentaires / Marques Environ ¼ des fois Environ ½ des fois Presque toujours ou toujours 1/2 tasse ½ tasse Pommes de terre, frites Fréquence de consommation # de 1/3 tasse Presque jamais ou jamais Environ ¾ des fois ( مطبوخ،)برغل B8 B13 Portion Environ ¼ des fois Environ ½ des fois Presque toujours ou toujours 1 portion A la maison � En dehors de la maison� 10-12 pièces ½ tasse ½ tasse 2 grandes 1 triangle 1 petite 1 petite 1 petite 1 petite Fine � 1 grande 3 épaisse � Fréquence de consommation # de Aliments B18 C C1 C2 C3 C4 C5 portions Par jour Par sem Par mois ½ tasse Lupin ()ترمس PRODUITS LAITIERS Lait (y compris dans le café 1 tasse ou ou avec les céréales ou lait 240mL frappé) ou 3 Tbsp Presque jamais ou jamais Combien de fois ce lait étaitil écrémé ou semi-écrémé ? Environ ¾ des fois Lait condensé sucré 1 tasse ou (ex. Nestlé) 240mL Yaourt (y compris dans les ¾ tasse plats cuisinés) Combien de fois ce yaourt Presque jamais ou jamais était-il pauvre ou dépourvu Environ ¾ des fois de matière grasse ? C6 Labneh C7 Combien de fois cette labneh était-elle pauvre ou dépourvue de matière grasse ? C8 Portion Fromage < 10% M.G. tels que: Picon light, Président 0% ou 7%,, Présilège, Sylphide,etc. Par an Jamais Total/j Commentaires/Marques Avec sucre Sans sucre Environ ¼ des fois Environ ½ des fois Presque toujours ou toujours Environ ¼ des fois Environ ½ des fois Presque toujours ou toujours 2 cuillères à soupe Presque jamais ou jamais Environ ¾ des fois 30g ou 2 tranches fines 4 Environ ¼ des fois Environ ½ des fois Presque toujours ou toujours Fréquence de consommation # de C9 C10 C11 C12 C13 Aliments Portion Fromage tels que: Akawi light, Boulghari de vache, Boulghari chèvre, Double crème, Halloum light, Mozarella fraîche, Parmesan, Ricotta 30g ou 2 tranches fines Fromages tels que: Baladi, Boulghari de mouton, Feta, Halloum, Majdoule, Mozarella (tranches), etc. 30g ou 2 tranches fines Fromage tels que: Boursin, Cheddar, Fondelle, Philadelphia, Fromage de chèvre, Gruyère, Kashkkaval, Kiri, Picon, etc. 30g ou 2 tranches fines Areeshi ()قريشة 2 cuillères à soupe Kishk ()كشك ½ tasse portions Par jour Par sem Par mois 5 Par an Jamais Total/j Commentaires/Marques # de Aliments Portion Fréquence de consommation portions Par jour Par sem Par mois C14 D Shankleesh ()شنكليش FRUITS ET JUS DE FRUITS Sans peau Avec peau 1 pomme (petite), 1 pêche (moyenne), 2 prunes (petites), 4 abricots (moyens), 1 nectarine (petite), 3 dattes, ½ poire (grande), 1 kiwi, 12 cerises, 17 raisins (grands), fraises (1 tasse ¼) 1 portion Fruits avec peau non consommable : D2 Jamais Total/j Commentaires/Marques ½ tasse Fruits avec peau consommable : D1 Par an 1 banane (très petite), 1 orange (petite), 2 mandarines (petites), melon (1tasse), papaye (1 tasse), mangue (1/2 tasse), ananas (3/4 tasse), pastèque (1 tasse ¼), 1 kiwi 1 portion Fruits secs: D3 raisins secs (2 c. à s), figues (1 ½), abricots (8 moitiés), prunes (3 moyennes), pommes (4 rondelles) 1 portion D4 Fruits en conserve ½ tasse 6 # de Aliments D5 D6 D7 E E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 Jus de fruits, conserve en emballage Jus de fruits, frais Boissons aromatisées à base de sucre: limonade, Tang,... LEGUMES ET JUS DE LEGUMES Fattouche ou tabbouleh Feuilles vertes, cuites (e.g: épinards, silq, hindbeh, mloukhieh …) Portion Fréquence de consommation portions Par jour Par sem Par mois Par an Jamais Total/j Commentaires/Marques ½ tasse ½ tasse Indiquez la marque: ---------------------------- 1 tasse 1 tasse خضار مطبوخة ذات األوراق ، سلق،الخضراء (مثل سبانخ )...، ملوخية،هندبة ½ tasse Feuilles vertes, crues Légumes cuits (autres que les feuilles vertes) Légumes crus (autres que les feuilles vertes) Jus de légume: tomates, carottes ou autres Batenjen bi thineh ( باذنجان 1 tasse ½ tasse 1 tasse ½ tasse )بطحينة ½ tasse Soupe de légumes 1 tasse Maison Commerciale 7 Aliment E9 Combien de fois avez-vous ajouté des cubes de Maggi à votre soupe de légumes ? F LEGUMES SECS (y compris dans les plats cuisinés) F1 Lentilles cuites (mjadara, mdardara, etc.) Portion # de portions Fréquence de consommation Par jour Par sem Par mois Presque jamais ou jamais Environ ¾ des fois ½ tasse )...، مدردرا،عدس مطبوخ (مجدرا F2 Haricots blancs cuits )(فاصوليا ½ tasse F3 Pois-chiches ()ح ّمص ½ tasse F4 Hommos bi thineh ( ح ّمص ½ tasse F5 Fèves (1 tasse si crus ou ½ tasse si cuits) 1 portion )بطحينة فول F6 G G1 Haricots verts – (لوبياء خضراء )فاصوليا خضراء VIANDES, POISSONS ET ŒUFS Poulet ½ tasse 90g 8 Par an Jamais Total/j Commentaires/Marques Environ ¼ des fois Environ ½ des fois Presque toujours ou toujours Aliment G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 G9 G10 G11 G12 G13 G14 G15 Fréquence de consommation # de Portion portions Par jour Par sem Par mois Par an Jamais Total/j Commentaires/Marques Sous quelle forme avez-vous Avec peau ou Sans peau Cuisse ou Blanc de poulet ou Aile consommé le plus souvent ce Frit ou Grillé poulet ? Nuggets 6 pièces Viande de bœuf 90g Combien de fois avez-vous Presque jamais ou jamais Environ ¼ des fois Environ ½ des fois consommé cette viande de Environ ¾ des fois Presque toujours ou toujours bœuf sans graisses apparentes ou maigre ? Viande de mouton 90g Petit Graisse de mouton morceau Viande de porc 90g Œuf 1 pièce Combien de fois avez-vous Presque jamais ou jamais Environ ¼ des fois Environ ½ des fois consommé uniquement le Environ ¾ des fois Presque toujours ou toujours blanc d’œuf ? Combien de fois avez-vous Presque jamais ou jamais Environ ¼ des fois Environ ½ des fois consommé cet œuf frit ou Environ ¾ des fois Presque toujours ou toujours préparé avec de l’huile ou du beurre ? Sardines, en conserve 2 Thon, en conserve 90g Presque jamais ou jamais Environ ¼ des fois Environ ½ des fois Combien de fois avez-vous consommé ce thon à l’eau ? Environ ¾ des fois Presque toujours ou toujours Combien de fois ce thon était-il blanc ? Presque jamais ou jamais Environ ¾ des fois 9 Environ ¼ des fois Presque toujours ou toujours Environ ½ des fois Je ne sais pas Aliment G16 Poisson G22 Combien de fois avez-vous consommé ces poissons frits ? Saumon, filet Saumon, fumé Fruits de mer (crevettes, calamar, langoustes, crabe, homard, coquilles St. Jacques,…) Combien de fois les avez-vous consommé frits / panés ? Huitres G23 Sushi G24 Oiseaux Combien de fois avez-vous consommé les oiseaux frits ? Foie de volaille frit Foie de viande Combien de fois ces foies et viandes étaient-ils crus ? Abats (cœurs, rates, reins etc.) Jambon, porc Jambon, dinde Charcuteries (sauf jambon) : Bologna, Salami,… G17 G18 G19 G20 G21 G25 G26 G27 G28 G29 G30 G31 G32 Fréquence de consommation portions Par jour Par sem Par mois Par an Jamais Total/j Commentaires/Marque: # de Portion 90g Presque jamais ou jamais Environ ¾ des fois Frais Congelé Environ ¼ des fois Environ ½ des fois Presque toujours ou toujours 30g 30g 30g Presque jamais ou jamais Environ ¾ des fois 6 pièces 1 pièce moyenne 1 pièce Presque jamais ou jamais Environ ¾ des fois 30g 30g Presque jamais ou jamais Environ ¾ des fois 30g 2 tranches 2 tranches 30g 10 Environ ¼ des fois Environ ½ des fois Presque toujours ou toujours Environ ¼ des fois Environ ½ des fois Presque toujours ou toujours Environ ¼ des fois Environ ½ des fois Presque toujours ou toujours G33 Pâté 2 tranches # de Aliment G34 G35 G36 Hot dog Surimi Bacon G37 Kawarma ()قاورما G38 G39 G40 G41 Basterma ()باسترما Makanek ()نقانق Soujouk ()سجق Kebbeh pièces ()قرص كبة Combien de fois avez-vous consommé ces kebbeh frits? FAST FOOD Cheeseburger Hamburger Chicken burger Fish burger Falafel ()فالفل Sandwich Chawarma (poulet ou viande) ALIMENTS SALÉS Biscuits, salés Pop corn Chips: pomme de terre, maïs, tortilla G42 H H1 H2 H3 H4 H5 H6 I I1 I2 I3 Portion portions Fréquence de consommation Par jour Par sem Par mois Par an Jamais Total/j Commentaires/Marques 1 2 tranches 1 tranche 3 grandes cuillères 1 pièce 1 pièce 1 pièce 1 pièce Presque jamais ou jamais Environ ¾ des fois 1 1 1 1 2 pièces 1 moyen 1 pièce 3 tasses 10 pièces ou 30g 11 Environ ¼ des fois Environ ½ des fois Presque toujours ou toujours J CONDIMENTS ET FRUITS OLEAGINEUX # de Aliment J1 J2 J3 J4 Portion portions Fréquence de consommation Par jour Par sem Par mois Par an Jamais Total/j Commentaires/Marques Pistacheries: cacahuètes, ¼ tasse amandes, graines de tournesol Combien de fois consommiezPresque jamais ou jamais vous ces fruits oléagineux Environ ¾ des fois salés / frits ? Beurre d’arachide 1 cuillère à (Peanut Butter) soupe Crème de sésame ou tahini (y 2 compris dans les plats cuillères cuisinés) à café K HUILES ET GRAISSES K1 Huile végétale K2 Huile d'olive K3 Margarine végétale K4 Beurre K5 Mayonnaise K6 Sauce de salade K7 Crème fraîche 1 cuillère à café 1 cuillère à café 1 cuillère à café 1 cuillère à café 1 cuillère à café 1 cuillère à soupe 1 cuillère à 12 Environ ¼ des fois Environ ½ des fois Presque toujours ou toujours K8 Olive soupe 5 # de Aliment Portion K9 Avocat L SUCRES, SUCRERIES, CONFISERIES ET PATISSERIES L1 Sucre L2 Confiture, miel ou mélasse L3 Bonbons, mastique 1 pièce L4 Chocolat à tartiner (ex. Nutella) 1 cuillère à café L5 Chocolat à croquer (tablette, carreau,etc.) L6 Combien de fois ce chocolat était-il noir (>70% cacao) ? L7 Biscuits L8 Biscuits fourrés de crème L9 Doughnut L10 Croissant Fréquence de consommation portions Par jour Par sem Par mois Par an Jamais Total/j Commentaires/Marques 1/8 1 cuillère à café 1 cuillère à soupe Avec sucre Sans sucre 1 pièce Presque jamais ou jamais Environ ¾ des fois 1 pièce moyenne 1 pièce moyenne 1 pièce moyenne 1 pièce moyenne 13 Précisez la quantité et la marque: ----------------------------------------------------Environ ¼ des fois Environ ½ des fois Presque toujours ou toujours L11 Gâteau 1 pièce # de Aliment Portion Fréquence de consommation portions Par jour Par sem Par mois L12 L13 Crêpe Tarte, 1/8 tarte entière Dessert lacté (custard, mhallabieh, riz bhalib,..) L14 الحلويات المصنوعة من الحليب ، رز بحليب،(بودنغ او كسترد )مهلّبية ½ tasse L15 Crème glacée (vanille, chocolat, autres,...) L16 Sorbet aux fruits L17 Mughli ()مغلي 1 boule ou ½ tasse 1 boule ou ½ tasse ½ tasse L18 Knafeh b’jibn ()كعكة كنافة بجبنة 1 L19 L20 L21 L22 L23 L24 L25 Knafeh b’kashta ( كعكة كنافة )بقشطة Ghraybeh ()غريبة Jamais Total/j Commentaires/Marques 1 tranche Avec Kaak Sans Kaak Avec Kaak Sans Kaak 1 1 moyenne 1 petite Halawa ()حالوة pièce Baklawa bi fistuk ( )بقالوة بفستق1 pièce 1 pièce Akras bi tamer ()أقراس بتمر Maamoul bi jawz ( معمول 1 pièce )بجوز Nammourah ()ن ّمورة Par an 1 pièce 14 L26 Halawet el jibn ()حالوة الجبن 1 pièce Fréquence de consommation # de Aliment Portion portions Par jour Par sem Par mois L27 Znood el sitt ()زنود الست M BOISSONS NON ALCOOLISEES M1 Eau M2 M3 M4 Boissons gazeuses, avec sucre (1 canette = 1½ tasse) Boissons gazeuses, diététiques (1 canette = 1½ tasse) Café libanais (1 petite tasse = ¼ tasse) Par an Jamais Total/j Commentaires/ Marques 1 pièce Eau Filtrée Gallon Bouteille 1 tasse 1½ tasse 1½ tasse Avec sucre Sans sucre Lait Coffee mate Avec sucre Sans sucre Avec sucre Sans sucre ¼ tasse M5 Café espresso, instantané ou Nescafé 1 tasse M6 Thé 1 tasse M7 Chocolat chaud ou cacao 1 tasse Avec sucre Sans sucre 15 Fréquence de consommation # de Aliment Portion N1 N2 Bière (1 canette = 1½ tasse) Bière, light (1 canette) N3 Vin: rouge, blanc ou rosé N4 Whisky, vodka, gin, arak 1½ tasse 1½ tasse ½ tasse = 120ml 1/6 tasse = 45 ml portions Par jour Par sem Par mois Par an Jamais Total/j Commentaires/ Marques Merci beaucoup pour votre coopération. 16
