Corrigé dossier 3
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Médecine Physique et de Réadaptation 2011 2012 Enoncé Dossier 3 Enoncé Mr B., chauffeur de poids-lourds, âgé de 35 ans, a eu il y a 10 jours alors qu’il soulevait un sac de sable au travail, une douleur lombaire brutale, suivie quelques jours plus tard d’une douleur du membre inférieur droit dans la fesse, la face externe de cuisse, de jambe, jusqu’à la malléole externe, associée à des paresthésies de la face supérieure du pied. La douleur est accentuée à la toux et la défécation, est un peu soulagée par le décubitus, est pire en fin de journée et ne réveille pas le patient. A l’examen, le rachis est raide, la douleur de jambe est reproduite par l’extension rachidienne, la pression du rachis lombaire bas, et la manœuvre de Lasègue à droite à 30° et à gauche à 40°. L’examen neurologique trouve une hypoesthésie de la face supérieure du pied droit, des réflexes présents et symétriques, pas de déficit moteur, pas de trouble vésico-sphinctérien. Dans ses antécédents, il a une chirurgie d’appendicite, et un épisode de lombalgie aiguë il y a 5 ans. Il n’a pas de fièvre ni d’infection récente, pas de perte de poids. Il s’automédique par du Diantalvic, qui est partiellement efficace. Il est en arrêt de travail depuis le début des douleurs. Question N°1 / Quel est votre diagnostic précis ? Il revient 15 jours plus tard : il a beaucoup plus mal, et il ne peut plus marcher, car son pied droit tombe et son bassin lâche à l’appui. Question N°2 / Quel diagnostic évoquez-vous ? Quel examen complémentaire demandezvous et quel traitement proposez-vous ? Question N°3 / Donner la définition des cotations de 0 à 5 de la force musculaire dans la classification internationale. Il récupère en 2-3 semaines, mais reste très angoissé par ses « problèmes de dos ». Il vous demande quelles activités sportives et professionnelles il pourra pratiquer. Question N°4 / Que lui dîtes-vous ? Quelle est votre attitude vis à vis de son travail ? Question N°5 / Rédigez votre ordonnance de kinésithérapie à ce stade. Vous le revoyez deux ans plus tard, il présente une nouvelle lombalgie sans radiculalgie depuis un an, sans facteur déclenchant, et est en arrêt de travail depuis 6 mois. A l’examen clinique et à l’imagerie, il n’y a pas de nouvelle lésion nécessitant un traitement spécifique. Vous décidez de lui proposer un programme de restauration fonctionnelle. Question N°6 / Quelles sont les principaux axes de la prise en charge du patient lombalgique chronique? Question N°7 / Au décours de cette rééducation, il se fait une entorse de cheville en varus. Quels sont les objectifs de la kinésithérapie de cette pathologie ? CONFERENCE MPR KHALIFA D3 [email protected] Médecine Physique et de Réadaptation 2011 2012 Corrigé dossier 3 Q1/ - lombosciatique : car douleur lombaire et radiculaire - aiguë : < 4 semaines - de trajet L5 - droite - commune : pas de fièvre, ni infection urinaire dans le mois, pas de traumatisme, âge<50 ans, pas d’AEG ou perte de poids, pas de douleur d’horaire inflammatoire - non compliquée : pas de déficit moteur < 3, pas de syndrome de queue de cheval - par hernie discale : (argument de fréquence ; contexte : antécédent de lombalgie, circonstances de survenue ; impulsivité ; signe de Lasègue ; reproductibilité de la douleur à l’extension rachidienne ; signe de la sonnette) - hernie discale L4-L5 ou L5-S1 (car douleur L5) Q2/ Sciatique L5 paralysante Imagerie lombaire en urgence : scanner ou IRM Traitement chirurgical en urgence : discectomie Q3/ 0 = pas de contraction musculaire ni visible, ni palpable. 1 = contraction musculaire palpable n’entraînant pas de déplacement des segments de membre. 2 = contraction musculaire entraînant le mouvement dans toute son amplitude mais en apesanteur. 3 = contraction entraînant le mouvement dans toute son amplitude contre l’apesanteur, sans résistance additionnelle. 4 = mouvement dans toute son amplitude contre une résistance additionnelle mais le muscle est fatigable par rapport à un muscle sain. 5 = contraction contre résistance avec une fatigue physiologique équivalente aux autres muscles 16 pts 2 2 2 Q4/ 11 pts 2 2 5 - Pas de contre-indication à la reprise des activités sportives quelles qu’elles soient - Sur le plan professionnel : pas de contre-indication Déclaration d’accident de travail (AT), prise en charge à 100% des soins relatifs à l’AT Possibilité de port d’une ceinture lombaire pour le port de charge. Nécessité de consultation du médecin du travail pour autoriser la reprise (AT) Q5/ Sur une ordonnance standard : « Accident de travail » Nom, Prénom, date de naissance du patient ; Nom, adresse, spécialité, tampon et signature du médecin ; Date et lieu Massokinésithérapie : bilan et rééducation Région lombaire et des membres inférieurs En urgence Trois séances par semaine, pendant 15 séances, puis réévaluation CONFERENCE MPR KHALIFA D3 [email protected] 5 5 15 pts 5 5 5 5 pts 5 si aucune erreur 2 24 pts 2 2 2 2 Médecine Physique et de Réadaptation Au cabinet Sur une lettre adressée au kinésithérapeute Diagnostic : lombosciatique L5 droite déficitaire Contre-indications et précautions : aucune Objectifs : - renforcement moteur dans les territoires déficitaires en cours de récupération renforcement des muscles du tronc (spinaux et muscles larges de l’abdomen) et lombopelviens étirements des plans musculaires sus et sous-pelviens réentraînement à l’effort, exercices généraux apprentissage d’un autoprogramme d’exercices, des règles de non-déclenchement des douleurs Q6/ - Antalgie : adapation du ttt / infiltrations selon indication - Composante physique : améliorer les performances musculaires (souplesse, force, endurance) et les capacités aérobies - Composante psychologique améliorer la gestion du stress traiter l’anxiété, les troubles dépressifs diminuer les peurs et croyances des patients concernant leur rachis lombaire - Composante sociale visant à faciliter la réinsertion professionnelle Q7/ Lutte contre la douleur et l’œdème Gain de mobilité articulaire, en particulier en flexion dorsale Renforcement musculaire analytique Muscles fibulaires Amélioration de la stabilité de la cheville : reprogrammation neuromusculaire (travail proprioceptif) 2011 2012 2 2 2 2 2 2 2 2 14 pts 2 2 5 5 13 2 2 2 2 5 Items de l’ENC traités : N°49. Evaluation clinique et fonctionnelle d'un handicap moteur, cognitif ou sensoriel. N°53. Principales techniques de rééducation et de réadaptation. Savoir prescrire la massokinésithérapie et l'orthophonie N° 215. Rachialgie N° 279. Radiculalgie et syndrome canalaire N° 108. Environnement professionnel et santé. Prévention des risques professionnels. Organisation de la médecine du travail N° 192. Déficit neurologique récent CONFERENCE MPR KHALIFA D3 [email protected]
