4.23 Bronchodilatateurs

TRAITEMENTS DANS L’ASTHME
(bronchodilatateurs, corticoides inhalés, corticoides oraux,
antileucotriènes antihistaminiques, immunothérapie spécifique)
Auteur : A. Taytard (Mis à jour le 16/12/2007)
www.respir.com
PRINCIPES
- dans la crise simple : bronchodilatateurs, plutôt par voie inhalée
- dans la crise sévère : bronchodilatateurs par la voie la plus
appropriée (locale, générale) + corticoïdes systémiques
- dans la phase post-critique : bronchodilatateurs, plutôt par voie
inhalée ± corticoïdes plutôt par voie systémique pendant une courte
période
- dans l'état stable : bronchodilatateurs longue action et d'action
rapide± anti-inflammatoires bronchiques (corticoïdes inhalés ou
anti-leucotriènes selon la situation)
MOLECULES
1. BRONCHODILATATEURS
a.
Beta 2 adrénergiques
1. mécanisme :
- stabilisation des mastocytes et la relaxation du muscle lisse
bronchique.
- pro-inflammatoire (inhibition d'IL-12 et IFN-g favorisant la voie
Th2), même à faible dose, provoquant une augmentation du nombre
des cellules inflammatoires de l'expectoration induite et une
aggravation de l'hyper-réactivité bronchique, surtout vis à vis des
allergènes.
La monothérapie devrait être évitée, l'usage des combinaisons avec
des corticoïdes pouvant, jusqu'à un certain point, limiter les effets
adverses de ces médicaments.Mais il y a un seuil d'exposition totale
aux β2-adrénergiques qui peut être franchi même par les malades
utilisant des corticoïdes inhalés. Cela peut être particulièrement vrai
lorsque ces médicaments sont délivrés à forte dose par nébulisations.
Autres effets systémiques liés à la stimulation des récepteurs bêta-1
et/ou bêta-2 extra-pulmonaires.
•
•
•
Effets cardiovasculaires : tachycardie sinusale, hypotension par
vasodilatation
Tremblement des extrémités (présence de récepteurs ß2 au niveau
des muscles striés).
Effets métaboliques observés à doses élevées : hypokaliémie,
hyperglycémie ...
La voie inhalée permet de limiter l'intensité de ces effets
2. Formes pharmaceutiques :
- aerosols doseurs d’action rapide
- aerosols doseurs action lente
- poudre d’action rapide en
-
poudre d’action lente
- Assoc bronchodilatateurs en poudre
-
nebulisation
3. Indications
Agonistes ß2 d'action rapide et courte (suspension et poudre pour
inhalation) :
•
•
•
•
Traitement symptomatique de la crise d'asthme
Traitement symptomatique des exacerbations au cours de la
maladie asthmatique ou de la bronchite chronique obstructive
lorsqu'il existe une composante réversible
Prévention de l'asthme d'effort
Test de réversibilité de l'obstruction bronchique lors des
explorations fonctionnelles respiratoires
Les solutions pour inhalation par nébuliseur d'un bêta2-stimulant
d'action rapide et de courte durée sont indiquées dans :
•
•
Traitement symptomatique des asthmes aigus graves
Traitement des poussées aiguës des bronchopneumopathies
chroniques obstructives de l'adulte
Agonistes ß2 d'action longue (suspension et poudre pour
inhalation) :
•
Traitement symptomatique continu de l'asthme et autres
bronchopneumopathies obstructives réversibles :
o chez des patients nécessitant des prises quotidiennes de
bêta-2 agonistes à action rapide et courte par voie
inhalée
o et (ou) en cas de symptômes nocturnes
en association avec un traitement antiinflammatoire continu
comme les corticoïdes inhalés (1 dose matin et soir, dose
maximale 2 doses matin et soir)
•
Traitement préventif de l'asthme d'effort (1 dose 1\2 à 1 heure
avant l'effort)
Attention si consommation > 1 flacon ou plus par mois (un flacon = 200
bouffées soit en moyenne 6.6 bouffées/j) ne pas dépasser 12 bouffées/j
ou > 8 bouffées/j)
4. Effets indésirables
Avec la voie inhalée, certains effets indésirables sont liés au passage
systémique. Ils sont observés surtout avec les doses fortes.
•
•
•
•
•
•
•
•
tremblement des extrémités, crampes musculaires
tachycardie sinusale, palpitations
troubles du rythme cardiaque
excitation, nervosité, anxiété
céphalées
sueurs
hyperglycémie, hypokaliémie
toux et parfois bronchospasme à la suite de l'inhalation
Attention : possible aggravation de l'asthme si non associé à CTD inhalée
Précautions d'emploi :
•
•
•
•
•
•
•
Hyperthyroïdie
Cardiomyopathie obstructive
Troubles du rythme
Coronaropathies
HTA
Diabète sucré
Infection bronchique et bronchorrhée abondante, un traitement
approprié est nécessaire pour obtenir une diffusion correcte du
médicament dans les bronches.
Mise en garde : réaction positive lors de contrôles antidopage »
b.
ANTICHOLINERGIQUES
1. Mécanisme :
Le système cholinergique participe à la régulation de
tonus du muscle lisse bronchique,
sécrétion des glandes bronchiques sousmuqueuses.
L'acétylcholine joue son rôle de médiateur au niveau du ganglion
parasympathique et de la synapse neuro-musculaire.
On distingue 3 types de récepteurs cholinergiques
récepteur M1 : au niveau du ganglion
parasympathique,
récepteur M2 : transmet un signal de rétrocontrôle négatif sur la libération de
l'acétylcholine au niveau de la synapse neuromusculaire,
récepteur M3 : transmet le signal
bronchoconstricteur au muscle lisse et mucosécrétoire aux glandes bronchiques sousmuqueuses.
2. Formes pharmaceutiques
- Aérosol doseur
-
en poudre
Association : bronchodual
- nebulisés :
3. Indications
•
•
•
Traitement symptomatique de la crise d'asthme, en complément
d'un bêta2mimétique d'action rapide et de courte durée par voie
inhalée (1 à 2 bouffées dès les premiers symptômes)
Traitement symptomatique des exacerbations au cours de la
maladie asthmatique ou de la bronchite chronique obstructive, en
complément d'un bêta2 mimétique d'action rapide et de courte
durée par voie inhalée (1 à 2 bouffées dès les premiers symptômes)
Traitement symptomatique continu du bronchospasme réversible de
la bronchopneumopathie chronique obstructive (1 à 2 bouffées 2 à 4
fois/j réparties).
Ne pas dépasser 16 bouffées/j.
Il existe des spécialités associant un anticholinergque et un ß2-stimulant
d'action rapide et courte (suspension pour inhalation et poudre pour
inhalation), également indiquées dans la prévention de l'asthme d'exercise
et le traitement de la BPCO.
4. Effets indésirables
Sécheresse de la bouche, irritation pharyngée, toux, bronchospasme
paradoxal déclenchée par l'inhalation qui contre-indique la poursuite du
traitement.
Les effets systémiques des anticholinergiques inhalés sont peu importants
en raison du faible passage et de la fonction amonium quaternaire qui
limite le franchissement de la barrière hématoencéphalique (peu ou pas
d'effets sur le SNC).
c. inhibiteurs des phosphodiésterases 4 : théophylline
1. mécanisme :
- Effets bronchopulmonaires et respiratoires
L'action relaxante sur le muscle lisse bronchique s'exerce vis à vis
de l'action contracturante de nombreux médiateurs (méthacholine,
histamine, LT4...). Le mécanisme d'action est discuté (inhibition de
la phosphodiestérase et AMPC, action sur le Ca++ intracellulaire...).
La théophylline inhibe la dégranulation des mastocytes (activité
antiinflammatoire), facilite l'épuration muco-ciliaire, augmente la
sensibilité des centres bulbaires au CO2.
- Autres effets
SNC (action psychostimulante, convulsivante à doses toxiques),
cardiovasculaires (effet inotrope + à doses thérapeutiques), rein
(effet diurétique) ...
En raison d'un métabolisme hépatique risque de surdosage ou sousdosage par interactions avec d'autres médicaments.
Ce médicament a une marge thérapeutique étroite.
2. Indications
En 2e intention
3. Effets indésirables
Digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, douleurs épigastriques),
SNC (insomnie, nervosité, anxiété, tremblement des extrémités,
convulsions), cardiovasculaires (tachycardie, tr. du rythme).
La survenue de ces effets est dose-dépendante.
4. Contre-indications
HTA, trouble du rythme cardiaque, hyperthyroïdie.
2. CORTICOIDES INHALES
1. mécanismes
L'inhalation des corticostéroïdes permet
une amélioration du contrôle de l'asthme
une réduction du besoin de corticothérapie générale et donc de ses
effets délétères
nette amélioration du rapport effets attendus/effets secondaires
grâce à
une plus grande concentration sur la cible bronchique
une diminution de la pénétration systémique
2. Molécules :
3. Indications :
- traitement de fond de l'asthme
- Dans la crise d'asthme, il est possible que les corticoïdes
inhalés aient un intérêt pendant la phase initiale du
traitement.
- recommandés dans le traitement de fond des BPCO
Une relation dose/effet semble exister mais qui ne se voit que pour des
doublements de dose ; il n'est pas sûr que des doses élevées donnent un
meilleur résultat, dans les asthmes modérés, que des doses de l'ordre de
200µg/j ; par contre les effets secondaires augmentent nettement avec la
dose.
Ils doivent cependant toujours être utilisés à la dose minimale nécessaire
Bien qu'il y ait des différences dans la pharmacocinétique des corticoïdes
inhalés, les différences en matière d'efficacité à doses équivalentes restent
à démontrer.
C'est l'appareillage utilisé et la technique d'inhalation du malade qui
sont les éléments essentiels de la dose délivrée au poumon.
4. effets secondaires
Seule la partie inhalée passe dans la circulation systémique
L'absorption systémique dépend de la dose administrée, du mode de
délivrance, de la taille des particules, du lieu de dépôt, des propriétés
physico-chimiques (solubilité), de la durée, du moment de
l'administration, de la sévérité de la maladie bronchique sous-jacente ;
cela peut expliquer certaines différences observées entre volontaires
sains et sujets malades
On considère que les effets systémiques surviennent surtout après un
traitement au long cours (> 1 an) à des doses > 1500µg/j d'équivalent
béclométasone
Grandes différences de sensibilité inter-individuelles
a. Locaux : liés à leur dépôt dans l’oro-pharynx
- candidose orale et oesophagienne
- dysphonie
- sifflements,
- toux
=> chambres, rinçage
Bien que souvent considérés comme secondaires, ces effets locaux
peuvent avoir une grande importance clinique. Ils peuvent décourager
l'observance et imiter des diagnostics différentiels importants.
b. systémiques
Insuffisance surrénalienne :
Dépression de l'axe hypophyso-surrénallien liée à l'absorption directe
par le poumon, non métabolisée.
L'augmentation de la pénétration pulmonaire augmente le risque
d'effets secondaires systémiques.
- Biologique : dose > 800µg/j ; la fluticasone a une relation dose-effet
beaucoup plus forte que les autres corticoïdes inhalés
- Clinique : rare (peu de conséquences en pratique) ; quelques cas
décrits d'insuffisance surrénale aiguë (surtout avec la fluticasone)
Croissance
- Ralentissement transitoire pendant les premiers mois de traitement
- Retard de croissance pendant la période pré-pubertaire lié à un retard
pubertaire
- Pas de différence de taille finale des enfants lorsqu’on les compare à
leur parents
Os
- Relation inverse entre la dose cumulée de corticoïdes inhalés et la
masse minérale mesurée par densitométrie osseuse ; mais l'impact
est limité.
- Le risque de fracture est significativement augmenté par rapport à un
groupe contrôle sain mais pas par rapport à un groupe
d'asthmatiques ne recevant que des bronchodilatateurs.
Digestif
- effets gastro-intestinaux possibles (gastrite, ulcere, saignement) ;
risque réduit par l'usage d'une chambre d'inhalation
Neuro-psychiatrique : exceptionnels
insomnie, dépression, manie, euphorie, cauchemars, somnolence
disparaissant à l’arrêt du TTT
Infections : rien de décrit
Intolérance au glucose : rien de décrit jusqu’à 2000µg/j (équivalent
béclométasone)
Autres complications métaboliques
- Rien de décrit jusqu’à 2000µg/j (équivalent béclométasone)
- Obésité ?
Muscles : rien de décrit
Peau
- Diminution de l’épaisseur du derme, ecchymoses augmentés >
1000µg/j équivalent béclométasone
- Le risque d’ecchymose augmente avec l’âge, la dose et la durée de la
corticothérapie inhalée ; c’est un bon marqueur des effets
secondaires des corticoïdes
Cardio-vasculaire : rien de décrit
Ophtalmologie
Les corticostéroïdes inhalés peuvent atteindre les yeux soit par voie
systémique soit directement lors de l'inhalation.
- Risque augmenté pour les cataractes sous-capsulaires postérieures et
nucléaires aux doses habituelles
- A forte dose ( 1600µg/j) et à long terme (
3 mois), augmentation
faible mais significative du risque de glaucome
- Pas de lien démontré pour l’hypertension oculaire et le glaucome à
angle ouvert
- On conseille cependant (> 1500µg/j équivalent béclométasone) un
contrôle ophtalmologique annuel ou bi-annuel
Au total,
- Utiliser la dose minimale nécessaire au contrôle de la pathologie
- Tous les corticoïdes inhalés peuvent entraîner des effets systémiques
dépendant de la dose et de la durée du traitement
- Surveiller les effets secondaires potentiels des corticoïdes inhalés
surtout lorsqu'ils sont utilisés à forte dose sur de longues périodes
3. CORTICOIDES ORAUX
1. mécanismes
Les corticoïdes ont 2 modes d'action
- génomique : effet suppresseur sur les gènes qui encodent la synthèse de
protéines inflammatoires, activateur sur les gènes qui encodent la
synthèse des protéines anti-inflammatoires (annexine-1, interleukine10...) et d'autres protéines (récepteur β2-adrénergiques), avec un délai
d'action de 4-12h voire plus ;
- non-génomique : spécifique par une interaction avec des récepteurs de
membrane ou cytoplasmiques ou non spécifique avec la membrane ellemême, des canaux ioniques (K+, Ca++), enzymes ou transporteurs ;
cette réponse est très rapide (minutes), passagère (environ 30 min) et
dose-dépendante. Ces sites récepteurs ont été retrouvés sur les
membranes des cellules musculaires lisses des vaisseaux bronchiques. Cet
effet est à l'origine de la vasoconstriction de la muqueuse des voies
aériennes, ce qui peut diminuer la clairance des bronchodilatateurs.
Les corticoïdes ont une triple action
- anti-inflammatoire
- up-régulation (augmentation de la synthèse et/ou restauration de la
fonction) des récepteurs β2 => potentialisent l'effet des ß2-agonistes sur
le muscle lisse
- vasoconstriction =>réduction de la production de mucus
2. Molécules
Dénomination
internationale
Cortisone
Prednisone
Equivalence
en mg
25
5
Prednisolone
Méthylprednisolone
Bétaméthasone
Déxaméthasone
5
4
0,75
0,75
3. Indications :
- Crise d’asthme sévère
- Traitement de fond : cf chapitre correspondant
4. Effets secondaires :
Insuffisance surrénallienne
Croissance
Os
-
-
Digestif
-
-
ostéoporose cortisonique : très fréquente, très grave ;
- tassements vertébraux,
- fracture du col du fémur
ostéonécrose aseptique : 2ème cause la plus fréquente d'ostéoné
(apres ethylisme chronique)
Résultats discordants selon les études :
- ulcère ;
- perforation d'un diverticule colique
Risque d’ulcère augmenté si
prise concomitante d’anti-inflammatoires n
antécédents de saignement
prise d’anti-coagulants
Neuro-psychiatrique
Confusion, euphorie, voire psychose aiguë en fonction de la dose
-
prednisone (équivalents) : < 10mg/j : RA
: 1% ; 41-80mg/j : 5% ; > 80mg/j : 20%
disparition à la réduction ou au sevrage
Infections
Risques dose-dépendant :
- < 10mg/j ou 700mg dose totale : RAS ;
- au-delà, équivalent d'un immunodépresseur
Intolérance au glucose
Modifications biologiques ; pas de modifications cliniques
Autres complications métaboliques
Tissu graisseux : redistribution au tronc, au cou, à la face
Métabolisme hydro-sodé : oedèmes par rétention
Muscles : Faiblesse musculaire dose dépendante
Peau
-
ecchymoses,
diminution de l’épaisseur du derme
vergetures,
faciès lunaire,
acné,
obésité tronculaire,
hirsutisme
Cardio-vasculaire : Augmentation de la tension artérielle décrite
Ophtalmologie
Cataracte dose dépendante
Interactions corticoïdes - bronchodilatateurs
Les corticoïdes améliorent l'effet des bronchodilatateurs en
- réduisant l'inflammation bronchique
-réduisant la capture du formotérol par la cellulaire musculaire lisse
bronchique et vasculaire, augmentant son temps de présence dans les
voies aéreinnes
4.ANTI HISTAMINIQUES
1. Mécanismes :
D’un point de vue pharmacologique, on distingue deux classes distinctes :
-les antihistaminiques H1 de 1ère génération, anticholinergiques et sédatifs
(somnolence)
-les antihistaminiques H1 de 2ème génération, généralement dépourvus
d’effet anticholinergique et peu ou pas sédatifs.
Diverses propriétés antiallergiques, voire inhibitrices de la libération de
médiateurs de l’inflammation sont attribuées aux antihistaminiques, sans
que l’on puisse affirmer qu’elles soient indépendantes de l’effet anti H1.
Les propriétés des antihistaminiques H1 ne se limitent pas à l’antagonisme
des récepteurs à l’histamine ; outre leur effet anticholinergique, la plupart
des antihistaminiques H1 de 1ère génération possèdent des propriétés
sédatives, anti-sérotoninergiques et anesthésiantes locales.
2. Molécules
3. Indications
Dans le domaine de l’allergologie, les antiH1 sont indiqués pour le
traitement symptomatique de
-rhinites allergiques saisonnières et perannuelles
-urticaire
-conjonctivite allergique
Les autres indications sont liées à l’effet antinaupathique
(diphénhydramine, Nautamine), ou à l’effet sédatif : manifestations
mineures de l’anxiété (hydroxyzine, Atarax) et insomnies occasionnelles
ou transitoires (prométhazine, Phénergan).
4.Effets secondaires et contre indications
Contre indications :
Liées à l’action anticholinergique des antihistaminiques de 1ère génération
: hypertrophie prostatique, glaucome, myasthénie.
pas d'antihistaminiques pendant la grossesse ou l’allaitement par
principe et en l’absence de données épidémiologiques fiables sur la
question.
Effets indésirables :
-La somnolence, effet indésirable fréquent pour les anciennes molécules,
est liée à l’effet antihistaminique par stimulation du récepteur H1 cérébral.
-Les effets anticholinergiques, quasiment jamais rapportés avec les
nouveaux anti H1, sont observés notamment avec l’hydroxyzine (Atarax)
et la méquitazine (Primalan).
-Si les propriétés anticholinergiques sont responsables d’effets
indésirables (glaucome, rétention aiguë d’urines, palpitations, dyskinésies
faciales ou sécheresse buccale), elles constituent néanmoins une arme
thérapeutique pour la prise en charge de la rhinite par leur effet
antisécrétoire ou dans l’urticaire cholinergique.
-Il existe des susceptibilités individuelles pouvant être à l’origine d’un effet
sédatif même avec les antihistaminiques de 2ème génération chez 5 à 10%
des patients.
-Les antihistaminiques dont le métabolisme fait intervenir les enzymes
hépatiques du système des cytochromes P450 impliquent certaines
précautions d’emploi. Le risque de somnolence implique une
prisemédicamenteuse le soir au coucher.
- D’autres effets, tels que céphalées, troubles digestifs ou réactions
allergiques, ont également été décrits.
5.
ANTILEUCOTRIENES
1. Mécanismes :
Les leucotriènes sont des produits du métabolisme de l'acide
arachidonique.
Les leucotriènes se fixent à des récepteurs de la membrane plasmatique
de cellules structurales et de l'inflammation qui interagissent avec la
protéine G intra-cytoplasmique conduisant à une augmentation du calcium
et à une diminution de l'AMP cyclique intra-cellulaires.
CysLT1 (récepteur de cystéinyl leucotriène de type 1) est engagé dans la
bronchoconstriction, l'hyper-sécrétion muqueuse et l'oedème des voies
aériennes. Son expression peut être influencée par les cytokines issues de
s cellules Th2.
2. Molécules
- Singulair : monteluskat
3. Indications
- Traitement additif de patients présentant un asthme persistant léger
à modéré, insuffisament controlé par corticothérapie inhalée et chez
qui les beta 2 agonistes à action immédiate et de courte durée,
administrés à la demande, n’apportent pas un contrôle clinique
suffisant de l’asthme. Il peut egalement apporter un soulagement de
la rhinite saisonniere
- Traitement préventif de l’asthme induit par l’effort
4. Effets secondaires
- tremblements,
- dépression, suicidalité, anxiété ?
6.IMMUNOTHERAPIE SPECIFIQUE
Seule méthode pouvant prétendre agir sur le mécanisme
physiopathologique de base de l'allergie.
Elle doit être utlisée le plus tôt possible dans l'histoire de l'asthme, lorsque
l'inflammation est encore TH-2 dépendante. Plus tard, lorsque les lésions
épithéliales et le remodelage sont apparus, son efficacité est faible voire
nulle.
1.
Mécanismes :
L'objectif de l'ITS est de réduire la sensibilité aux allergènes par différents
mécanismes immunologiques.
Elle modifie la réponse à l'allergène des cellules présentatrices
d'antigènes, des lymphocytes T et B et des cellules effectrices.
Elle induit une réponse IgG spécifique d'allergène ; ces anticorps sont
quelquefois appelés "anticorps bloquants" bien qu'il n'y ait pas de preuve
qu'ils bloquent la réponse allergique ni même qu'ils aient un rôle
psysiologique. Ces anticorps entreraient en compétition avec les IgE pour
la liaison avec l'allergène et "bloqueraient" l'activation des cellules
effectrices induite par l'allergène.
On pense que l'immunothérapie spécifique modifie les réponses des
cellules T par l'induction de cellules T régulatrices spécifiques d'allergène,
l'augmentation du rapport cytokines Th1/Th2 et/ou la production de
cytokines régulatrices telles que l'interleukine-10 et le TGF-β.
Cela contribue à réduire l'activation des cellules T et la libération de
cytokines pro-inflammatoires.
2. Indications dans l'allergie respiratoire
-monosensibilisation
-bon état fonctionnel respiratoire stable
3. Méthodes
Principes : phases d’induction et phase d’entretien
=>injectable (ISC)
-solution d'extraits allergèniques purifiés, lyophilisée et standardisée
-injection sous-cutanée stricte
-réalisée par un médecin (ou sous contrôle médical)
-surveillance 30 min après l'injection +++
-3 à 4 mois de doses croissantes hebdomadaires, puis un traitement de
fond mensuel sur 3 à 5 ans
Les IgE spécifiques diminuent lentement avec le temps, sans disparaître le
plus souvent.
Cette immunothérapie induit les cellules T régulatrices.
Dans le cas d'une allergie aux pneumallergènes, une désensibilisation
spécifique par voie injectable ne devra être mise en place qu'après l'âge
de 5 ans (OMS).
=> sub-linguale (ISL) (gouttes ou tablettes)
Chez les enfants et adolescents, on peut attendre une réduction
significative des symptômes et de l’usage des médicaments, comparé à un
placebo, dans la rhinite
Chez l'adulte, on observe un effet sur les rhinites et rhino-conjonctivites
allergiques, comparé à un placebo.
Dans l'asthme, il existe peu d'effet démontré sur les paramètres cliniques
et fonctionnels.
Plusieurs points devraient être envisagés avec cette nouvelle forme
d'immunothérapie
- croissance de dose
- patients polysensibilisés
- durée optimale du traitement
- observance
- formulations et présentation mal définies (gouttes, tablettes)
Il serait important de réaliser des essais dans l'asthme comparant les
nouvelles formes d'immunothérapie à l'IT conventionnelle injectable.
=>méthodes en développement
L'objectif est de réduire l'allergénicité et d'augmenter l'immunogénicité
des allergènes administrés.
-allergènes recombinants : effet thérapeutique encore à démontrer
(Purohit, 2008)
-mélanges d'allergènes recombinants : allergènes de pollens de
graminées)
-molécules hybrides : allergènes recombinants pertinents regroupés sous
forme d'une seule molécule ; cette présentation augmente
l'immunogénicité d'allergènes faiblement immunogéniques par fusion avec
d'autres allergènes
-molécules hypoallergéniques (allergoïdes) : extraits allergéniques
polymérisés (pas d'effets démontrés actuellement)
-peptides dérivés d'allergènes (haptènes) couplés à un transporteur :
visent à réduire la liaison IgE ; soit petits peptides (15-30 acides aminés)
réduits aux épitopes les plus fréquents des cellules T ; soit longs peptides
(40-60 acides aminés) visant à couvrir tous les épitopes potentiels des
cellules T ; on espère que ces complexes haptènes-transporteurs
n'induisent aucune réponse IgE ni réactivité cellulaire T, faisant disparaître
les effets secondaires immunologiques de l'immunothérapie
-agonistes des récepteurs Toll : visent à rediriger la réponse immunitaire
de Th2 vers Th1 ; cibles : TLR-4, TLR-9
-injection intra-lymphatique au niveau du ganglion inguinal (Senti, 2008)
-immunomodificateurs (vaccins thérapeutiques : objectif : induire une
immunisation active de longue durée ; Cyt003-QbG10) : association
d'allergène d'acariens et de Cyt003-QbG10 (Cyt005-AllQbG10) ; injections
sous cutanées hebdomadaires avec amélioration fonctionnelle respiratoire
et diminution de la consommation de corticoïdes inhalés
Recommandations
Il est recommandé de
-ne pas réaliser une ITS avec plus de 2 allergènes appartenant à des
familles différentes d'allergènes sans réaction croisée
-réaliser une ITS avec des allergènes pour lesquels une efficacité et une
sécurité ont été démontrés (acariens, pollens de graminées, de bouleau
et d'ambroisie)
-ne proposer l'ITS que chez des asthmatiques contrôlés ayant une
fonction ventilatoire proche de la normale (VEMS > 70 % de la théorique
; asthme persistant léger à modéré) compte tenu du risque d'effets
secondaires, en particulier de bronchospasme notamment pendant la
phase de montée des doses (A).
Résultats
L'efficacité dépend de la précision du diagnostic de sensibilisation
allergique.
On peut attendre (l'essentiel des résultats a été obtenu avec
l'immunothérapie sous-cutanée)
-une réduction du risque d'apparition de l'asthme chez les malades
rhinitiques (cf infra)
-une diminution du risque d'augmentation du nombre des sensibilisations
-une amélioration modérée des symptômes
-une diminution modérée du besoin médicamenteux
-un effet très modéré sur l'hyper-réactivité bronchique
-aucun effet sur la fonction respiratoire
L'ITS vise aussi un objectif de prévention
-prévention de la "dérive allergénique"
-prévention de l'apparition de l'asthme chez le sujet rhinitique allergique
Allergènes utilisés
Les allergènes utilisés avec une efficacité démontrée ont été
essentiellement ceux provenant de
- pollens de graminées
- ambrosia
- acariens
Squames d'animaux
La désensibilisation spécifique chez les sujets souffrant d'asthme
allergique aux squames d'animaux est décevante. La preuve de la
diminution des symptômes quand l'animal reste présent au domicile
manque actuellement.
Allergènes multiples
La désensibilisation à des allergènes multiples n'a pas donné de résultats ;
d'autre part, la stabilité de ces mélanges n'est pas démontrée ; ils sont
donc, actuellement, à éviter.
Il est possible qu'une immunothérapie pour rhino-conjonctivite saisonnière
réduise le risque d'apparition d'un asthme.