OBJET DU DOCUMENT :

Thème et chapitre Thème et
chapitre :Gestion du séjour du
patient / Sortie:
/
Réf :
Version :
Date d’application :
Procédure de mise en place d’un traitement de substitution à la Maison d’arrêt
ou aux urgences pour les personnes en garde à vue
OBJET DU DOCUMENT : Ce document a pour objet de décrire la
prise en charge de tout nouvel entrant à la Maison d’arrêt,
nécessitant la mise en place d’un traitement de substitution aux
opiacés
DESTINATAIRES :
POUR INFORMATION :
Médecins généralistes de l’UCSA Médecin inspecteur de la DDASS
Médecins psychiatres de l’UCSA
Médecins addictologue
Médecins des urgences
Médecins du SAMU
Pharmaciens et préparateurs en
pharmacie du CHER
IDE de l’UCSA
Version :
Nom :
Fonction :
Date :
Signature :
Date :
Page(s) :
Modifications :
Rédaction
Validation
Approbation
M. Le
Mme Grange :
Mme
Docteur
pharmacien
Gineys :qualititienne
Gérard
M. Briat : chef de
service
SAMU/urgences/UCSA
1
Thème et chapitre Thème et
chapitre :Gestion du séjour du
patient / Sortie:
/
Réf :
Version :
Date d’application :
Procédure de mise en place d’un traitement de substitution à la Maison d’arrêt
ou aux urgences pour les personnes en garde à vue
N°page
1. OBJET DU DOCUMENT :
Ce document a pour objet de décrire la prise en charge de tout
nouvel entrant à la Maison d’arrêt, nécessitant la mise en place ou la
continuité d’un traitement de substitution aux opiacés
2. DEFINITION:
UCSA : Unité de consultations et de soins ambulatoires
M.A : Maison d’arrêt
3. DOMAINE D’APPLICATION :
Cette procédure est appliquée par les médecins et IDE intervenant à
l’UCSA de la Maison d’arrêt du Puy en Velay, pour les personnes
incarcérées nécessitant la mise en place ou la continuité d’un
traitement de substitution aux opiacés.
4. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. La conférence de consensus : Stratégies thérapeutiques pour les
personnes dépendantes des opiacés : place des traitements de
substitution 23 et 24 juin 2004
2. La circulaire DGS/DHOS n°2002/57 du 30 janvier 2002, relative à
la prescription de méthadone par les médecins exerçant en
établissement de santé, dans le cadre de l’initialisation d’un
traitement de substitution
3. Le médecin et le toxicomane : Guide pratique de V.Fontaa (éditions
Heures de France -2003)
4. Clinical Concepts – Guidance on Optimal Methadone Dosing. Peter
L. TENORE, Division of Substance Abuse, Albert Einstein College of
Medicine, Bronx, NY. A.T.F. Volume XII-2, spring 2003
2
Thème et chapitre Thème et
chapitre :Gestion du séjour du
patient / Sortie:
/
Réf :
Version :
Date d’application :
Procédure de mise en place d’un traitement de substitution à la Maison d’arrêt
ou aux urgences pour les personnes en garde à vue
5. Methadone Dosing & Safety in the Treatment of Opioid Addiction,
Stewart B. Leavitt, on www.atforum.com
6. BOURQUIN et al., Méthadone à haut dosages et risque de torsade
de pointe, FLYER 8, Juin 2002
5. DESCRIPTION
En plusieurs étapes
1. Vérifier la présence d’opiacés et/ou de traitement de
substitution dans les urines : Dans tous les cas par l’IDE de
l’UCSA.
Analyse d’urines (avec recherche opiacés, méthadone, EDDP,
buprénorphine) à envoyer au labo du CHER. Demander l’analyse en
urgence. Prévenir le laboratoire par téléphone, en précisant la
nécessité d’une réponse rapide pour permettre de débuter le
traitement de substitution et éviter le syndrome de manque.
Transport du prélèvement :
- du lundi au vendredi, faire appel au coursier (tel. 06/
- les fériés et WE et en dehors des heures de présence des
coursiers : à définir
2. Si le détenu était sous traitement de substitution opiacés de
façon officielle (Méthadone ou Buprénorphine/Subutex) :
récupérer la précédente ordonnance :
Par l’IDE de l’UCSA
a. soit auprès du dernier médecin prescripteur.
b. soit auprès de la pharmacie où le patient va
habituellement chercher son traitement de substitution
L’IDE vérifie la validité de l’ordonnance :
- Prescription inférieure à 14 jours.
- Totalité des produits non délivrés au patient.
3
Thème et chapitre Thème et
chapitre :Gestion du séjour du
patient / Sortie:
/
Réf :
Version :
Date d’application :
Procédure de mise en place d’un traitement de substitution à la Maison d’arrêt
ou aux urgences pour les personnes en garde à vue
3. Mettre en place le traitement :
- par le médecin généraliste de l’UCSA, en première intention.
En dehors des heures de présence du médecin généraliste de
l’UCSA, si celui-ci n’est pas joignable, l’IDE de l’UCSA appelle le
médecin du service d’addictologie.
En cas d’impossibilité de déplacement du médecin addictologue,
l’IDE de l’UCSA appelle le centre 15 qui mettra en œuvre les
moyens nécessaires à la prise en charge de la personne nécessitant
la mise en place du traitement de substitution : déplacement d’un
médecin à l’UCSA ou extraction de la personne détenue vers le
service des urgences pour la mise en place du traitement. Aux
urgences, le médecin pourra prendre contact avec le médecin de
l’unité d’addictologie si celui-ci est dans le service mais ne peut se
déplacer (consultations).
En l’absence de médecin à l’unité d’addictologie, l’UCSA étant un
service de l’hôpital, il faut définir quel médecin de l’établissement
assurera la prise en charge en sachant que tout médecin
hospitalier est habilité à prescrire un traitement de substitution
opiacé. Soit c’est le médecin des urgences qui accueille le détenu,
soit c’est le médecin d’astreinte (qui prendra en charge le détenu à
l’UCSA ou aux urgences).
Ce médecin peut utiliser le protocole suivant :
a. la dernière ordonnance est encore valable à la date
d’entrée : Reprendre le traitement à la dose habituelle
L’IDE de l’UCSA faxe l’ordonnance à la pharmacie du CHER après
avoir contacté :
- le préparateur, pendant les heures d’ouverture de la pharmacie.
- Le pharmacien de garde, en dehors des heures d’ouverture de la
pharmacie (demander la communication par le biais du standard
du CHER)
4
Thème et chapitre Thème et
chapitre :Gestion du séjour du
patient / Sortie:
/
Réf :
Version :
Date d’application :
Procédure de mise en place d’un traitement de substitution à la Maison d’arrêt
ou aux urgences pour les personnes en garde à vue
Cas particulier d’une personne en garde à vue (pas encore
incarcérée) et arrivant aux urgences : la même procédure s’applique
(médecin et IDE des urgences)
b. la dernière ordonnance est récente mais n’est plus valable
depuis quelques jours : Reprendre le même traitement
mais aux posologies recommandées pour l’initiation d’un
traitement de substitution (après vérification de la
présence du traitement ou d’opiacés dans l’analyse d’urines
effectuée par l’IDE de l’UCSA). (voir ci-dessous)
c. En cas d’impossibilité de récupérer la dernière
ordonnance, ou de dernière ordonnance trop ancienne :
Quelles que soient les doses déclarées par le patient, si
l’analyse d’urines révèle la présence du traitement de
substitution le médecin prescrit (pour le WE/férié et le
lendemain) le traitement aux posologies recommandées
pour l’initiation d’un traitement de substitution (après
vérification de la présence du traitement dans l’analyse
d’urines effectuée par l’IDE de l’UCSA).
L’IDE surveille la tolérance et l’efficacité du traitement (voir
chapitre 6 et 7)
En cas de problèmes, contacter le médecin prescripteur pour
adaptation du traitement
- si symptômes de manque importants (cf. chapitre 6 sur
l’efficacité du traitement) malgré le traitement le matin,
possibilité après avis médical, d’ajouter la moitié de la dose
donnée soit 20 mg de méthadone ou 4 mg de Buprénorphine.
- si symptômes de surdosage (cf. chapitre 7 sur la surveillance de
la tolérance au traitement) faire le 15.
4. Posologie de Méthadone :
a. 20 à 30 mg le 1er jour (A.M.M.)
5
Thème et chapitre Thème et
chapitre :Gestion du séjour du
patient / Sortie:
/
Réf :
Version :
Date d’application :
Procédure de mise en place d’un traitement de substitution à la Maison d’arrêt
ou aux urgences pour les personnes en garde à vue
b. 30 à 40 mg le 2ème jour
c. 40 à 50 mg/jour le 3ème jour
d. 50 mg/jour pendant 4 à 10 jours en moyenne, selon la
clinique (tolérance et efficacité)
e. 60 mg/jour pendant 5 jours (selon la clinique, tolérance et
efficacité)
f. + 10 mg/jour si nécessaire, selon la clinique, tous les 4 à 10
jours.
5. Posologie de Buprénorphine/Subutex :
a. Dose initiale : 4 mg à 8 mg/j au vu des pratiques
professionnelles.
b. Augmentation de 1 à 2 mg par paliers de 1 à 3 jours
jusqu’à la dose optimale (maxi : 16 mg/j). Prise
quotidienne, unique, sublinguale, à laisser fondre 10
minutes, à rappeler par le médecin et l’infirmière.
c. Le traitement initial est prescrit pour 1 ou 2 jours,
avec délivrance quotidienne à l’UCSA.
d. Risques de défaillance respiratoire en cas d’injection IV
et/ou d’association à des BZD, +/- alcool.
6. Surveiller l’efficacité du traitement
Pour toute initiation d’un traitement de substitution : surveillance
biquotidienne les 1ers jours puis quotidienne pour rechercher la
posologie efficace au niveau de la tolérance et de l’efficacité
(habituellement 8 à 16 mg pour la Buprénorphine / Subutex, 60 à
100 mg pour la Méthadone).
 Efficacité : Recherche de la posologie adéquate
Phase 1 : disparition des signes physiques du manque, obtenue
dès les premiers jours (baillements, rhinorrhée, mydriase,
larmoiement, agitation, douleurs abdominales…)
6
Thème et chapitre Thème et
chapitre :Gestion du séjour du
patient / Sortie:
/
Réf :
Version :
Date d’application :
Procédure de mise en place d’un traitement de substitution à la Maison d’arrêt
ou aux urgences pour les personnes en garde à vue
Phase 2 : rechercher la réduction maximale des symptômes
cliniques subjectifs (anxiété, irritabilité, réveil précoce, pulsion
pour les drogues – craving…)
7. Surveiller la tolérance du traitement :
La surveillance de la tolérance se fait les 1ers jours de manière
bi-quotidienne puis quotidienne. Il faut éviter les signes de
surdosage :
a. myosis serré bilatéral (punctiforme) avec ptôse palpébrale
b. coma de profondeur variable, aréflexique
c. dépression
respiratoire :
fréquence
respiratoire
inférieure à 10 mouvements/minute, apnée
d. cyanose généralisée
e. hypotension artérielle, hypothermie, bradycardie
En cas de signes de surdosage dans les heures qui suivent la prise de
méthadone, si la personne est fortement somnolente et réagit peu
aux différentes stimulations : mettre le détenu en position latérale
de sécurité, assurer la liberté des voies aériennes supérieures, ne
pas la laisser seule, appelez le 15, surveiller la respiration du détenu
et le stimuler régulièrement en attendant l’arrivée des secours.
Si le patient est comateux débuter les mouvements d’assistance
ventilatoire mécanique, si besoin couplés à des manœuvres de
massage cardiaque.
Si un médecin est à l’UCSA possibilité de traiter par l’antidote des
opiacés : injecter un bolus IV d’une ampoule de naloxone (Narcan°)
(0.4 mg) à effet quasi immédiat avec réveil, puis poser une voie
veineuse périphérique et poursuivre des injections itératives de 0.1 à
0.2 mg de naloxone dès que la fréquence respiratoire est inférieure à
12/minute. Si les veines du détenu sont thrombosées : pratiquer une
injection IM d’une ampoule de naloxone. Et surveiller l’état clinique
en attendant l’arrivée du SAMU et la mutation au CHER pour suite de
la prise en charge et surveillance.
7
Thème et chapitre Thème et
chapitre :Gestion du séjour du
patient / Sortie:
/
Réf :
Version :
Date d’application :
Procédure de mise en place d’un traitement de substitution à la Maison d’arrêt
ou aux urgences pour les personnes en garde à vue
8. Association avec les benzodiazépines : pour les médecins
Il est préférable d’éviter l’association des benzodiazépines avec
les traitements de substitution (en particulier Valium, Rivotril,
Tranxène). Le risque d’overdose est majoré. En l’absence de
traitement par benzodiazépines antérieur, ne pas en prescrire
(préférer selon le contexte Atarax, Buspar ou Neuroleptiques à
visée anxiolytique). En cas de traitement habituel, récupérer
l’ancienne ordonnance et adapter le traitement au contexte
(diminution progressive des benzodiazépines en parallèle avec
l’adaptation du traitement de substitution +/- association à
d’autres anxiolytiques si nécessaire)
9. En cas de négativité des analyses d’urines pour les opiacés et/ou
les traitements de substitution : aucun traitement de substitution
n’est à prescrire en urgence. Il faut évaluer les symptômes de
manque et prescrire des médicaments pour l’état de manque à
adapter selon la clinique (Benzodiazépines per os ou IM (ex :
Seresta 50 mg 4 à 6 cp/j), Atarax 100 mg per os ou IM, spasfon
ou Visceralgine 3 fois par jour, efferalgan selon douleurs,
Théralène 40 gouttes ou Tercian 25 mg le soir selon l’angoisse…
jusqu’à la surveillance en chambre d’isolement avec contention et
Loxapac 1 à 3 ampoules IM si nécessaire)
NB : Eléments de surveillance et résultats à noter sur
la fiche de transmission ciblée, par les IDE.
Informations médicales complémentaires pour la Méthadone
Mise en place du traitement
8
Thème et chapitre Thème et
chapitre :Gestion du séjour du
patient / Sortie:
/
Réf :
Version :
Date d’application :
Procédure de mise en place d’un traitement de substitution à la Maison d’arrêt
ou aux urgences pour les personnes en garde à vue
Les patients pour lesquels on connaît un haut niveau de dépendance et
de tolérance doivent bénéficier d’une posologie à l’induction de 25 à
40 mg/jour, et d’une adaptation de posologie par palier de 10 mg.
A l’inverse, à ceux pour qui le niveau de dépendance et de tolérance
est présumé faible ou difficile à apprécier, la posologie à l’induction
ne doit pas dépasser 10 à 20 mg/jour, et les augmentations de
posologie doivent se faire par palier de 5 mg.
‘Commencer bas et augmenter doucement’
1. La première prescription ne doit pas excéder 40 mg/jour.
2. L’apparition d’une forte sédation dans les 3 à 4 heures qui suivent
la prise de méthadone est le signe d’alerte d’un surdosage.
3. La quasi-totalité des signes physiques de manque disparaît à 40
mg/jour
4. À partir de 40 mg, la posologie doit être augmentée par palier de
10 mg. Ces paliers doivent durer de 4 à 10 jours (nécessaires pour
atteindre le steadystate), pour éviter le risque d’accumulation de la
méthadone.
5. En cas de prises connues ou suspectées de benzodiazépines et/ou
d’alcool, une surveillance renforcée des effets de la prise de
méthadone doit être envisagée dans les heures qui suivent (3 à 8
heures notamment).
L’état clinique du patient est prépondérant dans l’adaptation de la
posologie.
La méthadonémie en soutien à la clinique, peut permettre de
s’extraire de situations cliniques incohérentes : persistance de la
consommation d’opiacés illicites, absence de stabilisation clinique
malgré l’augmentation de la posologie, demande inconsidérée du
patient à augmenter la posologie.
A partir de 120 mg/jour, il est justifié de faire une méthadonémie,
pour éviter tout risque d’overdose. Celle-ci doit se situer entre 400
et 500 ng/ml pour la plupart des patients.
9
Thème et chapitre Thème et
chapitre :Gestion du séjour du
patient / Sortie:
/
Réf :
Version :
Date d’application :
Procédure de mise en place d’un traitement de substitution à la Maison d’arrêt
ou aux urgences pour les personnes en garde à vue
Méthadone et allongement du QT
Précaution :
« En raison des risques de troubles du rythme cardiaque (torsades de
pointe), nous formulons la recommandation de ne pas prescrire un
dosage entraînant une méthadonémie à 24 heures de plus de 1000
ng/ml, ce taux ayant fait la preuve de son innocuité cardiaque toutes
ces dernières années chez de très nombreux patients ».
Il peut être utile de préconiser un ECG à l’initiation du traitement
(notamment en cas de co-prescriptions avec des médicaments
allongeant le QT), ou en cas de posologie inhabituelle.
10