Substitution entre traitement palliatif et curatif?
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NASUKO 2007; Substitution pour héroïnomanes: Voie sans issue ou porte de sortie ? Berne, le 7 septembre 2007 LA SUBSTITUTION ENTRE TRAITEMENT PALLIATIF ET CURATIF Prof. Jacques Besson Chef du Service de psychiatrie communautaire DP-DUMSC/CHUV, UNIL Chairman Scientific Council SSAM INTRODUCTION (1) • La substitution est-elle un traitement ? • Si oui, pourquoi ? • Si non, pourquoi pas ? • 40 ans de malentendus • Aujourd’hui encore… INTRODUCTION (2) • La question des résultats … …dépend des objectifs • Les objectifs dépendent des … …patients ( et de leurs dimensions ) • Le facteur limitant de la motivation • Rappel : les rémissions spontanées ! • Si traitement : palliatif ou curatif ? CAS CLINIQUE • • • • • • • • Pablo Nasuko, 45 ans 20 ans de substitution méthadone HIV + triTTT, hép C, pancréatite chronique Héroïne épisodique, cocaïne le week-end (inj.), alcool/benzo/cannabis tous les jours Trouble schizo-affectif, traits antisociaux, actuellement hypomane Compliant seulement pour méthadone Rupture sentimentale, problème d’occupation Aide sociale, « zone » SOINS PALLIATIFS (1) • Selon Directives médico-éthiques de l’ASSM • Approche globale pour maladies incurables, ou chroniques et évolutives • Maintenir la qualité de vie jusqu’à la mort • Atténuer les souffrances : incluant les aspects sociaux, moraux, spirituels et religieux • En fonction des désirs du patient • Parallèlement aux soins curatifs SOINS PALLIATIFS (2) • Respect de la vie et acceptation de la finitude • Dignité et autonomie au centre • Soulagement des symptômes difficiles (angoisse) • Mesures de réhabilitation ↑qualité de vie • Consentement éclairé • Continuité et travail en réseau • ↑ Recherche et formation SOINS PALLIATIFS (3) • Risques liés aux soins palliatifs : • Réduction à la prescription d’opiacés (!) • Délégation exclusive à des spécialistes • À la place d’options thérapeutiques sensées • Pour des raisons économiques, à la place de mesures indiquées médicalement SOINS CURATIFS (1) • • • • • • Qu’est-ce qu’un traitement ? Qu’est-ce qu’un patient ? Une expérience de formation des médecins Les « FAQ » 5 dimensions Instrument pédagogique : le Rapid Addiction Profile (RAP) RAP : CINQ DIMENSIONS • Dimension somatique • Dimension psychiatrique ( dépendances et leurs comorbidités ) • Dimension motivationnelle • Dimension de la crise ( pourquoi maintenant? ) • Dimension des ressources ( leviers ) INTERPRETATION DES SCORES RAP Score 1 : Rien de particulier à faire Score 2 : Investiguer Score 3 : Il y a un trouble, une maladie qui nécessite un traitement Score 4 : Urgence, une intervention de crise ou une hospitalisation est nécessaire LA PRIERE DE LA SERENITE • Stoïciens, Marc-Aurèle, → AA • ( Seigneur ) , • Donne-nous le courage de changer ce qui peut l’être • Donne-nous la patience d’accepter ce qui ne peut pas l’être • Et donne-nous la sagesse d’en connaître la différence CAS CLINIQUE (bis) • Pablo Nasuko, 45 ans • 20 ans de substitution méthadone • HIV + triTTT, hép C, pancréatite chronique • Héroïne épisodique, cocaïne le week-end (inj.), alcool/benzo/cannabis tous les jours • Trouble schizo-affectif, traits antisociaux, actuellement hypomane • Compliant seulement pour méthadone • Rupture sentimentale, problème d’occupation • Aide sociale, « zone » LE RAP DE PABLO NASUKO (1) CURATIF • Somatique : 3 : trithérapie à suivre, éducation alimentaire cf pancréatite (alcool) • Psychiatrique : 3 : ttt de la psychose schizo-affective (neuroleptiques atypiques + psychottt adaptée) • Motivationnel : 3 : patient résistant au ttt, entretiens motivationnels nécessaires • Crise : 3 : entretiens de couple ? • Ressources : 3 : trouver une activité occupationnelle LE RAP DE PABLO NASUKO (2) PALLIATIF • Somatique : hépatite C, pancréatite chronique, HIV… • Psychiatrique : trouble schizo-affectif = trouble chronique, polytoxicomanie… • Motivationnel : structure de personnalité…AI… • Crise : répétitions… • Ressources : « zone » attractive… CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES • Les ttt de substitution au risque de l’idéologie… • Passer du jugement moral au jugement clinique • Une approche globale centrée sur la personne; passer de la complexité à un sens pour le patient • Réévaluation continue CONCLUSIONS • Sagesse = jugement clinique et approches interdisciplinaires • Les ttt de substitution sont au carrefour du palliatif et du curatif
