SFAV 2015 final.pptx
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Que faire de la FAV après une transplantation rénale? Dominique BERTRAND – CHU Rouen –Hôpital Bois Guillaume Vendredi 12 Juin SFAV 2015 - Montpellier En dialyse En transplantation rénale + En transplantation rénale + Quel devenir pour la fistule après greffe? Interrogation de 13 centres de greffe rénale français (Groupe Spiesser) « Faites-vous une ligature des FAV après greffe? » 1.Systématique? Si oui, après quel délai? 2.Jamais? 3.Dans certaines conditions exceptionnelles? Si oui, lesquelles? Quel devenir pour la fistule après greffe? Interrogation de 13 centres de greffe rénale français (Groupe Spiesser) « Faites-vous une ligature des FAV après greffe? » 1.Systématique? Si oui, après quel délai? 2.Jamais? 3.Dans certaines conditions exceptionnelles? Si oui, lesquelles? Si hyperdébit Si retentissement cardiaque Pas avant 1 ou 2 ans Raison esthétique A un an, si fonction rénale stable Pourquoi préserver la FAV ? Intérêts de la FAV en post greffe Prélèvements sanguins +++ Perfusions itératives préventives Traitement du rejet humoral Survie du greffon et nécessité d’un nouvel abord vasculaire… Récidive de néphropathie Rejet aigus Rejet humoral chronique Néphropathie à Bkvirus Toxicité des IS Pourquoi ligaturer la FAV? 1/ Impact cardiaque 17 patients greffés FAV symptomatiques Débit AV: 1371 ± 727 mL/min ETT avant, 1 mois et 21 mois après ligature Unger, AJT, 2004 Régression masse VG qque soit le débit. Même à 800 mL/min Diminution diamètre OG Amélioration du profil diastolique (E/A) Régression HVG >>>> aux études d’impact des traitements antihypertenseurs sur l’HVG Aurigemma, AJ hypertension, 2003 2/ Impact rénal 4 patients transplantés rénaux Retard de reprise de fonction après greffe Biopsie greffon: NTA ETT: insuffisance cardiaque droite avec PAP élevée, FEVG normale Meier et al, TransplInt, 2010 (mL) (μmol/L) (mL/min) Régression de la symptomatologie cardiaque et de la PAP Amélioration de la fonction rénale +++ Meier et al, TransplInt, 2010 2010 Janvier 2000 – Décembre 2008 311 greffes avec FAV fonctionnelle à J0 2 groupes en fonction de la présence ou non d’une FAV fonctionnelle à un an FAV non fonctionnelle = thrombose spontanée dans 70/72 Vajdic, Transpl proc, 2010 (μmol/L) (mL/min) (%) (%) Meilleure fonction rénale à 1 an (thrombose FAV) FAV fonctionnelle FDR de perte de greffon (HR=1,33) 3/ Morbidité de l’abord vasculaire Complications de l’abord vasculaire Janvier 2006 – Avril 2012: 592 transplantations rénales 74 patients (12,5%) avec complications en rapport avec la FAV après greffe 51 FAV à l’avant bras 9 FAV au bras 14 FAV au coude Thrombose AV douloureuse: 32 patients (43,2%) Augmentation taille anévrysme: 20 patients (27%) Œdème du mb sup: 6 patients (8,1%) Vol vasculaire: 6 patients (8,1%) Insuffisance cardiaque avec hyperdébit FAV: 6 patients (8,1%) Traumatisme: 1 patient (1,3%) Raison esthétique: 3 patients (4%) 51 interventions chirurgicales chez 49 patients: 50% = ligature Trampuz, Therapeuticapheresis and dialysis, 2013 Oui mais…. si retour en dialyse? Reconstruction d’un abord vasculaire 241 « retours de greffe » entre 1990 et 2005 221 patients avec FAV fonctionnelles avant greffe 112 thromboses de FAV pendant greffe Tentative de reconstruction d’un FAV à partir de l’abord vasculaire initial Nouvelle FAV radio céphalique FAV radio « perforante » Transposition radio basilique à l’avant bras Succès reconstruction FAV 85 patients (73%) Weyde et al., Clin Transplant, 2008 Expérience locale Etude locale Rouen 488 patients greffés rénaux depuis au moins 1 an 01/05/2003 01/05/2013 1/ DEVENIR DE LA FAV AU TERME DU SUIVI 2/ IMPACT SUR LA FONCTION RENALE 488 patients greffés rénaux depuis au moins 1 an 358 FAV à J0 01/05/2003 130 pas de FAV (DP + préemptifs) 01/05/2013 Délai moyen: 4,7 ans Délai moyen: 4,5 ans 43 arrêts de fonction et retour en dialyse 34 décès dont 32 avec greffon fonctionnel 10 pas de FAV avant greffe 22 FAV fonctionnelles 7 FAV thrombosées 4 FAV ligaturées 8 pas de FAV avant greffe 19 FAV fonctionnelles 7 FAV thrombosées 3 FAV ligaturées 411 patients en vie et avec greffon fonctionnel au terme du suivi 411 patients en vie et avec greffon fonctionnel au terme du suivi GROUPE 1 pas de FAV avant greffe 112 GROUPE 2 FAV Fonctionnelle 103 GROUPE 4 FAV Thrombosée 69 GROUPE 3 FAV Ligaturée 127 Durée moyenne de suivi comparable (7 ans) Impact sur la fonction rénale (créatininémieμmol/L) p=0,01 À 1 an Fin du suivi p=NS p=NS créatininémie μmol/L) Biais concernant l’indication de ligature de FAV si fonction précaire à un an Sous groupe fonction rénale stable et <150 μmol/L à 1 an À 1 an Fin du suivi créatininémie μmol/L) p=0,0007 p=NS p=NS Sous groupe fonction rénale stable et <150 μmol/L à 1 an p=0,0007 À 1 an Fin du suivi p=NS p=NS créatininémie μmol/L) Meilleure fonction du greffon au terme du suivi si FAV ligaturé Conclusion IMPACT CARDIAQUE? IMPACT RENAL? MORBIDITE COMPLICATIONS FAV ABORD VASCULAIRE DE CHOIX RETOUR EN DIALYSE ETUDE PROSPECTIVE RANDOMISEE Sur intérêt de la ligature de FAV post greffe
