Correction dossier 1 / 100 Question 1 15 Signes d`hypoxie 5 Signes

Correction dossier 1 / 100
Question 1 15
Signes d’hypoxie 5
Signes d’hypercapnie 5
Signes d’augmentation du travail respiratoire et de fatigue 5
Question 2 12
Embolie pulmonaire 3
Evaluation de la probabilité clinique 3
D-dimères si probabilité clinique faible ou modérée 3
Angio-TDM si probabilité élevée ou si D-dimères + en fonction du contexte clinique 3
Question 3 20
Ecg : tachycardie sinusale, S1Q3, BBDt 2+2+2
Rp : normale 2
AngioTDM thoracique : 1=VD dilaté, 2=A pulm gche, 3=VG, 4=aorte, 5= A pulm droite 2+2+2+2
EP bilatérale à risque intermédiaire ou faible 2+2
Question 4 12
Syncope au lever 3
Défaillance hémodynamique, signes de choc, de bas débit 3
Marqueurs d’ischémie myocardique (troponine) 3
Marqueurs de dilatation des cavités droites (ett, scanner, BNP et NT-proBNP) 3
Question 5 22
Urgence, pronostic vital engagé, hospitalisation et repos strict au lit PMZ
Anticoagulation efficace PMZ
Au choix : HNF (IVSE ou SC => surveillance TCA, NFS-palq), mieux : HBPM Lovenox :
enoxaparine : 0,1mg/10kg : 2SC/j ; Innohep : tinzaparine : 175 UI/kg : 1SC/j => NFS-plaq
2/sem, Arixtra : fondaparinux 7,5mg : 1SC/J, pas de surveillance
2+2+2+2+2
Relai avk J0 : Préviscan = fluindione, 20 mg 1cp par jour, INR 48 et 72 h, obj INR : 2 à 3 2+2+2+2+2
Bas de contention 2
Question 6 9
Echo abdo, PSA, Echo doppler veineux des membres inférieurs 2+2+2
Bilan de thrombophilie (si < 45 ans) 3
Question 7 10
Ttt de préférence par HPBM pdt 3 à 6 mois, puis AVK 5
Sd paranéoplasique et résistance aux AVK 5
Question 8 10
T4 = extension locale aux organes de voisinage 2
N1 = adénopathie loco-régionale 2
M1 = métastase (gg, osseuse ou viscérales) 2
Réunion de concertation pluridisciplinaire 3
Hormonothérapie ou castration chimique ou hormonosuppression 3

Nouveautés et rappel : guidelines 2008 ESC sur l’embolie pulmonaire

Correction détaillée du dossier 1
Question 1
Voici une des manières de résumer la réponse :
Recherche de signes neurologiques, pulmonaires et hémodynamiques de gravité, traduisant
une hypoxie, une hypercapnie, une augmentation du travail respiratoire et de fatigue et de
défaillance viscérale secondaire.
(tableau tiré du polycopié national des enseignants de réanimation médicale ; chapitre 1 :
détresse respiratoires aiguë, page 12)
Question 2
On suspecte une embolie pulmonaire.
Argumentation :
- signes d’anamnèse : syncope au lever compatible avec une migration embolique et
dyspnée
- signes cliniques : dyspnée sine materia (pas de signes d’insuffisance cardiaque
gauche), présence de signes d’insuffisance cardiaque droite, tachycardie
- signes biologiques : effet shunt
- autres examens paracliniques : non disponibles
- SIGNES NEGATIFS : dyspnée sine materia, syncope au cours d’un effort sans
arguments cliniques pour une valvulopathie.
La stratégie diagnostique devant une embolie pulmonaire (cf tableau 2 de la page précédente)
repose en premier lieu sur l’évaluation de la probabilité clinique, celle-ci pouvant se faire soit
de façon intuitive, soit à l’aide de scores validés (score de Wells et score de Genève).
Si la probabilité est intermédiaire ou faible, on commence par doser les D-Dimères (sauf dans
les cas où ce dosage est ininterprétable). En cas de positivité, on réalise un examen d’imagerie

afin de confirmer le diagnostic en fonction du contexte clinique (angio scanner ou
scintigraphie).
En cas de probabilité clinique forte, les D-Dimères n’ont plus leur place. On réalise d’emblée
un examen d’imagerie.
Question 3
Radiographie pulmonaire : normale
ECG 12 dérivations : tachycardie sinusale, BBDt, SIQIII, axe droit
Angioscanner thoracique : 1=Ventricule Droit augmenté de volume, 2=Artère pulmonaire
gauche, 3=Ventricule gauche, 4=aorte, 5= Artère pulmonaire droite. Présence de thrombi dans
les 2 artères pulmonaires, au niveau lobaire.
AU TOTAL : Embolie pulmonaire bilatérale à risque intermédiaire ou faible.
Question 4
Signe de gravité à l’anamnèse : syncope au lever
Signes de gravité clinique à rechercher devant toute embolie pulmonaire, témoignant d’une
gravité ++++ = défaillance hémodynamique, définie dans les dernières recommandations
comme une TAS < 90mmHg ou qui chute de plus de 40 mmHg, pendant plus de 15 minutes et
associée à des signes de bas débit.
Nouvelle classification de la gravité des embolies pulmonaires depuis fin 2008 : les anciennes
EP massives deviennent à haut risque. La présence de marqueurs d’ischémie myocardique
(troponine) ou de marqueurs de dilatation des cavités droites (Echographie cardiaque trans-
thoracique : HTAP évaluée par le flux d’insuffisance tricuspide, dilatation du VD, VD
hypocontractile…, Angioscanner thoracique : dilatation du VD, élévation des peptides
natriurétiques : BNP et NT-proBNP) définit l’embolie pulmonaire à risque intermédiaire.
Question 5
Urgence, pronostic vital engagé
Hospitalisation
Repos strict au lit
Anticoagulation efficace
Il s’agit d’une embolie pulmonaire à risque intermédiare ou faible, on utilisera donc de
préférence une HBPM ou du fondaparinux plutôt d’une héparine non fractionnée
[HNF (IVSE ou SC => surveillance TCA, NFS-palq)]
HBPM : Lovenox : enoxaparine : 0,1mg/10kg : 2SC/j soit pour ce patient : 0,7 mg deux fois
par jour OU Innohep : tinzaparine : 175 UI/kg : 1SC/j => NFS-plaq 2/sem, surveillance non
indispensable dans ce cas de l’activité anti Xa (Obj = 0,5 à 1 activité anti Xa)
Arixtra : fondaparinux 7,5mg : 1SC/J, pas de surveillance
Relai anti vitamines K, dès J0 : Préviscan = fluindione, 20 mg 1cp par jour, INR 48 et 72 h,
Objectif INR = 2 à 3
Information du patient sur las anticoagulants oraux
Bas de contention
Surveillance

Question 6
Pas de recommandations particulières dans ce cas précis. On se contente donc d’un bilan
minimal et logique : doppler veineux, échographie abdominale, si le scanner initial ne
contenait pas de coupes abdominales, et PSA.
Bilan de thrombophilie si le premier événement thrmbo-emboliques survient chez un patient
de moins de 45 ans. Voici les examens retenus par le collège national des hématologues :
L'enquête hématologique (bilan de thrombophilie) pour le diagnostic étiologique d'une
thrombose veineuse est complexe et coûteux. C'est un sujet en constante évolution. L'héparine
et les antivitamines K peuvent rendre impossible l'interprétation de certains éléments du bilan
de thombophilie. Prendre l'avis d'un spécialiste. Le bilan de thrombophilie comprend le
dosage de certains inhibiteurs physiologiques de la coagulation (antithrombine III, Protéine C,
protéine S) la recherche d'un anticoagulant circulant de type lupique, d'auto-anticorps anti-
phospholipide, recherche de mutations thrombogènes fréquentes dans la population (1 à 4 %
des sujets) tel que le facteur V Leiden (résistance à la protéine C activée) ou mutation au
niveau du facteur II (prothrombine), présence d'un syndrome myéloprolifératif,
hyperhomocystéïnémie. Cette liste n'est pas exhaustive. (PN hématologie)
Question 7
Cette question n’est pas encore consensuelle, mais la tendance actuelle est de traiter par
HBPM pendant 3 à 6 mois avant d’introduire les avk, et ce en raison du risque de résistance
aux AVK (sd paranéoplasique). Cf tableau 4 sur les durées d’anticoagulation.
Question 8
Il est impossible de retenir toutes les classifications TNM => du bon sens
T4 = extension locale aux organes de voisinage ; N1 = adénopathie loco-régionale ; M1 =
métastase (gg, osseuse ou viscérales)
Toujours dans un dossier de cancérologie :
Réunion de concertation pluridisciplinaire, information et accord du patient, annonce du
diagnostic, projet thérapeutique…
Et dans ce cas précis : hormonothérapie ou castration chimique ou hormonosuppression :
castration médicamenteuse par agonistes de la LH-RH (ex : décapeptyl) et anti androgènes 2
sem avant et 2 sem après le début de l’hormonothérapie (prévention de l’effet flair-up) (en cas
de métastases, particulièrement osseuses). Surveillance régulière du taux de PSA. Si
réascencion sous traitement, dosage de la testostérone ; si testo haute : mauvaise observance,
si testo effondrée : hormonorésistance.
Items abordés dans ce cas clinique
4. Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles
et inutiles.
135. Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde.
141. Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La
décision thérapeutique multidisciplinaire et l’information du malade.
142. Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux à tous les stades de la
maladie. Traitements.
156. Tumeurs de la prostate.
175. Prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique.
198. Dyspnée aiguë et chronique.
209. Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte.
309. Electrocardiogramme : indications et interprétations.