Prise en charge des embolies pulmonaires graves

Prise en charge des embolies
pulmonaires graves
Pr P Coste
USIC Hopital Cardiologique – Université de Bordeaux 2
Définition de l’embolie pulmonaire
Obstruction de l’artère pulmonaire ou
de l’une de ses branches par un embole,
le plus souvent un caillot sanguin
• Fréquente : 50 000 à 100 000 cas / an
en France
• Grave : mortalité = 6 - 17 %
Embolie pulmonaire : une maladie de la
circulation pulmonaire
Conséquences hémodynamiques
• obstruction des artères pulmonaires
o
o
o
o
o
résistances vasculaires pulmonaires (RVP) 
corrélation entre RVP et le degré d ’obstruction
relation de type hyperbolique (compliance, ondes de réflexions)
vasoconstriction hypoxique
élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche
• post-charge du ventricule droit 
• pression artérielle pulmonaire
 (selon le débit cardiaque)
Embolie pulmonaire : conséquences
hémodynamiques
• Ventricule droit
↓
o
volume d’éjection systolique
o
dilatation VD (rapport VD/VG > 0,6)
• Ventricule gauche
o
remplissage VG ↓
- défaut retour veineux
- mouvement septal paradoxal
o
volume d’éjection systolique ↓
o
débit cardiaque ↓
Modification des échanges gazeux dans
l’embolie pulmonaire massive
• Hypocapnie
o
o
Hyperventilation mais parfois hypoventilation par
épuisement musculaire
Hauts VA / Q : espace mort physiologique
• Mauvais transport d’O2
o
o
o
Baisse débit cardiaque (accentuée par l’apport
d ’oxygène)
Baisse de la PaO2
Aggravation si taux d ’hémoglobine bas
EP : modification des échanges gazeux
1) Hypoxémie
• Baisse de la pvO2
• Troubles diffusion O2 (oedème interstitiel dans zones perfusées et
ventilées)
• Effet shunt (VA/Q bas) par :
o augmentation vitesse circulatoire (zones vascularisées)
o oedème alvéolaire, atélectasie
o inhibition de la vasoconstriction hypoxémique par l ’apport d ’O2
D’Alonzo, Clin Chest Med ; 1984; 5, 411-19
Manier G, Am Rev Respir Dis 1985; 132 : 332
Marshall, Intensive Care Med 1994 ; 20 : 291-297
EP : conséquences hémodynamiques
Pression artérielle : longtemps conservée, puis
PA moyenne et diastolique
Pression perfusion coronaire
aggrave ischémie VD - VG
aggrave dyskinésie du VD et VG
Débit cardiaque :
Perfusion tissulaire périphérique
Hypoxie tissulaire
Risque = choc cardiogénique
Définition de l’embolie pulmonaire grave
L’embolie pulmonaire grave a une définition clinique
o
o
état asphyxique
signes de cœur droit AIGU
- cyanose
- turgescence jugulaire
- collapsus avec tachycardie extrême
- au maximum : tableau de choc cardiogénique
NB : une embolie pulmonaire massive, avec > 50 % d’amputation de
la circulation artérielle pulmonaire ne s’exprime pas toujours pas un
tableau clinique d’embolie pulmonaire grave
EP grave : diagnostique différentiel
• Tamponnade
• Infarctus du myocarde
• Hemo ou pneumothorax avec compression
cardiaque
Evaluation échocardiographique du retentissement de
l ’EP
•DVD > 25 mm
•VD / VG > 0,6
•Refoulement diastolique
du septum IV
•PAP > 40 mm Hg