Prevention récidive post-op E Louis
publicité
Coment prévenir la récidive postopératoire de la maladie de Crohn Edouard LOUIS CHU de Liège Bordeaux Juin 2016 • • • • • Histoire naturelle Traitements/interventions disponibles Différents patients, différentes priorités Prédiction ou monitoring Stratégies intégrées The natural history of CD Development of complications over time 100 % of patients 80 penetrating 60 stricturing 40 inflammatory 20 0 diag 1 3 5 10 15 20 25 Time (years) Louis et al. Gut 2001 Can we change this in CD? Nationwide population based cohort study in Denmark including 13185 CD patients. A decrease in surgery was observed in parallel with an increase in the use of immunosuppressants and anti-TNF Rungoe C et al. Gut 2013. doi:10.1136/gutjnl-2013-305607 Postoperative Course of Crohn's Disease (Rutgeerts P. Gastroenterology.1990) • • • • • Histoire naturelle Traitements/interventions disponibles Différents patients, différentes priorités Prédiction ou monitoring Stratégies intégrées Estimation comparative des risques de récidive endoscopique à 1 an 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Spontannée 5ASA Purine Imidazole anti-TNF La récidive spontanée est tirée du travail de P Rutgeerts 1990; la réduction relative pour les différents traitements provient des méta-analyses et de Prevent Les leçons de PREVENT The PREVENT trial Récidive clinique 100 100 80 60 p = 0,097 40 20 20 p = 0,098 25,3 12,9 17,7 Patients (%) Patients (%) 80 60 Récidive endoscopique p < 0,001 p < 0,001 60,6 51,3 40 30,6 22,4 20 0 0 W76 W104 Placebo (n = 150) Rutgeerts score ≥ i2 Endoscopic recurrence and/or traitement failure Infliximab 5 mg/kg (n = 147 ) La récidive clinique est lente La safety est dominante en situation de prévention (une tuberculose et une légionellose sous Ifx) Regueiro M et al. Gastroenterology 2016;150:1568–1578 Effet du sevrage tabagique sur la rechute clinique post-op SMOKERS vs NON SMOKERS SMOKERS vs EX-SMOKERS EX-SMOKERS vs NON SMOKERS Reese GE, Int J Colorectal Dis 2008 • • • • • Histoire naturelle Traitements/interventions disponibles Différents patients, différentes priorités Prédiction ou monitoring Stratégies intégrées Différents patients/différentes priorités • Première résection iléo-caecale limitée sans autre lésions La priorité est de ne pas surtaiter • Les autres (résection colique, maladie multifocale, résection étendue, résections multiples…) La priorité est de ne pas sous-traiter • • • • • Histoire naturelle Traitements/interventions disponibles Différents patients, différentes priorités Prédiction ou monitoring Stratégies intégrées Facteurs de risque post-opératoire Authors Type of study Patients with intermediary risk High risk patients Van Assche et al. J Crohns Colitis 2010 ECCO guidelines Buisson et al. Aliment Pharmacol Ther 2012 Review De Cruz et al. Inflamm Bowel Dis 2011 Review At least one factor among: Smoking, fistulizing phenotype (B3 according to Montreal classification), prior intestinal resection De Cruz et al. Lancet 2015 POCER trial At least one factor among: Smoking, fistulizing phenotype (B3 according to Montreal classification), prior intestinal resection Regueiro et al. DDW 2015 PREVENT trial Smoking, perforating phenotype, previous rescetion, history of perianal lesions • • • At least one factor among: Smoking, perianal lesions, fistulizing phenotype, prior intestinal resection, resection length > 50 cm At least one factor among: Smoking, perianal lesions, fistulizing phenotype , prior intestinal resection, resection length > 50cm At least two factors (OR anti-TNF therapy for at least 6 months before surgery) Mélange de facteurs de risque de rechute, de lésions résiduelles et de sévérité du dommage tissulaire Définition non consensuelle Dans l’étude POCER, près de 50% des patients à faible risque avaient une récidive endoscopique post-op à 18 mois Intérêt la plexite mésentérique? • Plexitis, a promising risk factor… – presence of inflammatory cells within or in contact with ganglion cells or nerve bundles at the proximal margin of ileo-colonic resection – Wide variation in the definition of plexitis • High prevalence – Submucosal plexitis: 85% – Myenteric plexitis: from 70 to 88% Absence of plexitis is associated with low risk of postoperative recurrence (high NPV) References n Identified risk factors Type of postoperative recurrence Ferrante et al. Gastroenterology 2006 59 Myenteric plexitis Endoscopic postoperative recurrence Sokol et al. Gut 2009 171 ≥ 3 submucosal mastocytes Clinical postoperative recurrence Ng et al. Inflamm Bowel Dis 2009 99 No identified histologic risk factor Clinical postoperative recurrence Bressenot et al. Inflamm Bowel Dis 2009 67 > 0 eosinophil AND/OR > 6 lymphocytes Surgical postoperative recurrence Misteli et al. Colorectal Dis 2015 86 Myenteric plexitis Clinical postoperative recurrence Ferrante et al. DDW 2015 74 > 0 submucosal lymphocyte Endoscopic postoperative recurrence Buisson et al. ECCO 2016 75 Myenteric plexitis > 0 myenteric lymphocyte Endoscopic postoperative recurrence Clinical postoperative recurrence rem issio n clin iq u e (% ) La récidive endoscopique prédit la récidive clinique 1 0,8 i0 + i1 i2 0,6 i3 0,4 i4 0,2 0 0 2 4 6 Temps (années) 5 situations: Rutgeerts i0 et i1 Rutgeerts i3 et i4 Rutgeerts i2 anastomotique Rutgeerts i2 iléal terminal Sténose anastomotique pure 8 10 Rutgeerts, Gastroenterology 1990 Kappa=0.47 Différencier <i2 vs ≥i2 Traitement potentiellement inapproprié dans 12% Marteau and GETAID. JCC 2016 Monitoring post-op par la calprotectine fécale At 6 months Authors Cut-off value Sen Spe PPV NPV Accuracy Boschetti et al. 100µg/g 95% 54% 69% 93% 77% Wright et al. 100µg/g 89% 58% 53% 91% NA fCal has a high NPV leading to avoid useless colonoscopies in 30 to 47% At 18 months But almost 10% of the patients experiencing endoscopic postoperative recurrence has not been detected fCal has a low PPV leading to perform endoscopy in patients with high fCal level Boschetti et al. Am J Gastroenterol 2015 Wright et al. Gastroenterology 2015 Le monitoring doit être associé à une modification appropriée de la stratégie thérapeutique P=0.07 P=0.9 81 patients (48%) out of the 168 have had an early postoperative endoscopic exploration (12 in the 1992-2001 period and 69 in the 2002-2012 period). 65/69 had a Rutgeerts score assessed, 33 (51%) had a stage> i1 representing significant endoscopic recurrence. Out of those 33 patients, 10 received Mesalazine, 3 corticosteroïds, 4 antibiotics, 9 Immunosuppressant, 7 Anti-TNF. Amicone et al. BWG2014 Adapter le traitement aux résultats de l’endoscopie est une stratégie efficace… mais faiblement! Récidive endoscopique à 18 mois 80% 70% p=0,03 60% 67 % 50% 40% 49 % 30% 20% 10% 0% Stratégie basée sur la coloscopie à M6 Surveillance clinique Le bénéfice de la stratégie apparait surtout pour les hauts risques 38% des patients avec step-up à 6 mois sont en rémission endoscopique à 18 mois Purine moins efficace que Adalimumab (rechute endo: 6M: 33/73 vs 6/28 ) De Cruz et al. Lancet 2015. • • • • • Histoire naturelle Traitements/interventions disponibles Différents patients, différentes priorités Prédiction ou monitoring Stratégies intégrées Implémentation d’une stratégie post-opératoire: POCER Patients stratifiés selon leur risque de récidive post-opératoire Intérêt d’une endoscopie post-op avec adaptation thérapeutique 51% de patients en rémission endoscopique à 18 mois De Cruz et al. Lancet 2015. Proposition de stratégie intégrée: les éléments à prendre en compte • La chirurgie est un bon moment pour tenter d’arrêter de fumer • Les autres prédicteurs ne sont pas très fiables • Le score de Rutgeerts est un outil-clé • Un traitement post-opératoire systématique rend le score de Rutgeerts à 6 mois ininterprétable • 40% des patients sont en rémission clinique à 8 ans sans traitement • La sécurité est dominante en situation de prévention • Le dommage tissulaire cumulé doit être pris en compte Première résection iléo-caecale limitée et sans lésion résiduelle • Arrêt du tabac, sans autre traitement • Calprotectine fécale à 3 mois (si >250, avancement de l’endoscopie) • Endoscopie à 6 mois – Rutgeerts 0 ou 1: pas de traitement et suivi de la calpro fécale/6 mois – Simple sténose anastomotique sans autre lésion: dilatation si nécessaire sans autre traitement – Rutgeerts 2 anastomotique: 5ASA (?) – Rutgeerts 2 iléal terminal: discussion avec le patient (5ASA, Purine, anti-TNF…) – Rutgeerts 3 ou 4: anti-TNF Résection étendue, résection colique, résections multiples, lésions résiduelles • Arrêt du tabac • Anti-TNF • Endoscopie à 6 mois avec calprotectine fécale – Rutgeerts 0 ou 1: poursuite de l’anti-TNF et suivi de la calpro fécale/6 mois – Simple sténose anastomotique sans autre lésion: dilatation si nécessaire sans modification thérapeutique – Rutgeerts 2 anastomotique: pas de modification thérapeutique et suivi Calpro fécale/6 mois – Rutgeerts 2 iléal terminal: discussion avec le patient (ajout d’un IS, …) et suivi de Calpro fécale/6 mois – Rutgeerts 3 ou 4: ajout d’un IS et éventuelle augmentation de dose d’anti-TNF (voir trough levels) Questions importantes et non résolues • Valeur ajoutée d’un co-traitement antibiotique • Effet du vedolizumab • Rôle de l’echographie, l’entero-RMN et le VCE dans le suivi
