QCM et QROC Module 10

QCM et QROC
Nausées-vomissements postopératoires (NVPO)
1. Parmi les propositions suivantes, indiquer celles qui sont exactes :
a. La fréquence moyenne de survenue des NVPO en chirurgie générale ou
orthopédique est de l’ordre de 30 %.
b. L’injection d’une ampoule (10 mg) de métoclopramide (Primpéran®) est
inefficace pour prévenir les NVPO.
c. Il n’est pas utile de combiner plusieurs antiémétiques car les effets ne
s’additionnent pas
d. Le dropéridol est moins efficace que les sétrons (exemple le ZOPHREN) pour
la prophylaxie des NVPO chez l’adulte.
e. Dès qu’un facteur de risque de survenue des NVPO est présent, le risque est
d’emblée maximal (pas d’effet aggravant de la présence d’autres facteurs de
risque)
Réponses exactes : a-b
2. Parmi les facteurs suivants, indiquer ceux qui sont associés à un risque accru de
NVPO :
a. Un antécédent de mal des transports
b. Le tabagisme
c. L’administration postopératoire de morphiniques
d. Le sexe féminin
e. L’ALR
Réponses exactes : a-c-d
QROC1 : Une patiente devant être opérée d’un hystérectomie par voie abdominale s’inquiète
du risque de nausées-vomissements postopératoires car elle se souvient d’avoir été très
nauséeuse lors d’une intervention précédente pour hystéroscopie et vous indique qu’elle ne
supporte pas les voyages prolongés en voiture.
Quel(s) autre(s) facteur(s) de risque recherchez-vous ?
Quel(s) produit(s) proposez-vous en prévention ?
En SSPI, la patiente vomit malgré la prévention qui a consisté en l’administration de
dropéridol.
Cette prévention était-elle adpatée (à priori) ?
Quelle thérapeutique vous semble adaptée pour traiter les vomissements ?
Commentaires : cette patiente présente au moins 3 facteurs de risque (sexe féminin,
antécédents de mal des transports et besoin de morphiniques en postopératoire après cette
chirurgie majeure). On cherchera aussi si la patiente est fumeuse (le statut de non-fumeur
augmente le risque de NVPO sans que le mécanisme soit connu).
Le risque moyen de NVPO chez cette patiente est élévé, justifiant d’une véritable stratégie
anti-émétique combinée (par exemple AIVOC avec propofol, éviction du N
2
O, analgésiques
non morphiniques pour réduire la consommation postopératoire de morphine…) incluant au
moins deux anti-émétiques en prophylaxie (à choisir parmi dropéridol, sétron,
déxaméthasone, métoclopramide à dose élevée).
La prévention pharmacologique a été insuffisante (1 seul anti-émétique malgré le risque
élevé).

Le traitement curatif comportera en première intention des produits qui n’ont pas été utilisés
pour la prévention : compte-tenu du risque élevé chez cette patiente, on prescrit d’emblée une
bithérapie pour être efficace rapidement (par exemple métoclopramide et Zophren). La
prescription postopératoire doit être revue pour inclure un traitement préventif (de la récidive)
qui sera administré systématiquement et régulièrement pendant les 24 premières heures
(exemple : Zophren 4 mg toutes les 6 heures ou Primpéran 10 mg toutes les 6 heures).
QROC2 : Un patient d’âge moyen sans antécédent médical, non fumeur, est opéré d’une
colectomie sous anesthésie générale et une PCA est prescrite pour l’analgésie postopératoire.
Le procole prévoit aussi du paracétamol, du néfopam et du kétoprofène par voie
intraveineuse.
Décrire les facteurs de risque de NVPO chez ce patient ?
Une prévention des NVPO par une dose per-opératoire de dropéridol et de la déxaméthasone
a été réalisée. Le protocole prévoit aussi l’administration de métoclopramide en cas de
survenue de NVPO malgré la prévention.
Que pensez-vous du protocole préventif ?
Que pensez-vous du protocole curatif ?
Les facteurs de risque de NVPO sont : statut non-fumeur, besoin postopératoire de
morphiniques. Si aucun autre risque n’est découvert par l’interrogatoire (antécédent de mal
des transports ?), le risque de NVPO se situe autour de 40 % selon les études d’Apfel et al.
La prévention par 2 anti-émétiques et logique en raison de l’intensité du risque.
La prescription de métoclopramide pour le traitement curatif est également adéquate car si le
produit s’avère peu efficace (aux doses usuelles de 10 mg) en préventif, il est en revanche très
efficace à ces mêmes doses en curatif.

Hypothermie et frissons postopératoires
1. Parmi les propositions suivantes, indiquer celles qui sont exactes :
a. le frisson est dangereux chez le patient à risque cardiovasculaire car il
augmente de façon importante la consommation d’oxygène
b. l’hypothermie observée en anesthésie est avant tout liée à une redistribution de
la chaleur corporelle
c. l’hypothermie per-anesthésique peut être prévenue par un pré-chauffage de 30
mn.
d. Les morphiniques, le néfopam, le tramadol et la clonidine préviennent
efficacement le frisson post-anesthésique
e. Les morphiniques, le néfopam, le tramadol et la clonidine traitent efficacement
le frisson post-anesthésique
Réponses exactes :a-b-c-d-e
2. Parmi les complications suivantes, indiquer celles qui sont associées à l’hypothermie:
a. Augmentation du saignement chirurgical
b. Augmentation du risque d’infection
c. Réduction de la durée d’action des agents anesthésiques
d. Prolongation du séjour en salle de réveil
e. Inconfort et insatisfaction en salle de réveil
Réponses exactes : a-b-d-e
QROC 3 : Un patient ayant un antécédent d’infarctus du myocarde plusieurs années
auparavant est opéré d’une colectomie sous anesthésie générale par laparotomie avec
anesthésie péridurale combinée. Un réchauffeur à air pulsé est installé sur la partie supérieure
du corps après l’installation des champs stériles. L’intervention dure 3 heures 30.
La startégie est-elle optimale ? si non, décrivez pourquoi ?
Malgré les « bons soins » de l’équipe au bloc opératoire, la température à l’arrivée est de
35°1C. Décrivez la stratégie thérapeutique et expliquez la.
Le type de chirurgie (chirurgie abdominale avec perte de chaleur significative), la durée de la
chirurgie (souvent estimable en préopératoire selon les habitudes locales et le chirurgien),
l’utilisation d’une anesthésie péridurale qui augmente la déperdition thermique (et potentialise
la redistribution induite par l’AG) ainsi que l’antécédent d’infarctus du myocarde incitent à
une prévention de l’hypothermie. L’installation d’un réchauffeur à air plusé est logique car
c’est le moyen le plus efficace. Il devrait idéalement être débuté 30 mn avant l’indcution
anesthésique mais cette stratégie est difficile à mettre en oeuvre. La prévention devrait
comporter la mesure peropératoire de la température centrale ainsi que l’addition d’autres
moyens de prévention : réchauffement des liquides, installation d’un second réchauffeur à air
pulsé au niveau des membres inférieurs ou utilisation d’un matelas chauffant).
La survenue d’une hypothermie chez ce patient justifie d’un réchauffement progressif
poursuivi en salle de réveil par une couverture à aior pulsé sous couvert d’une anesthésie
générale maintenue avec surveillance régulière de la température centrale, l’extubation et le
réveil ne devant être envisagés que lorsque la température est supérieure à 36 °C environ et en
surveillant régulièrement la survenue de frisson après l’extubation. Les traitements
antalgiques administrés en parallèle (injection de néfopam, morphine ou tramadol, clonidine)
contribuent également à éviter la survenue du frisson.

QROC 4 : vous êtes infirmière en SSPI et vous avez été sensibilisée par les rermarques de
plusieurs patients au cours des derniers mois au sujet de l’inconfort thermique et des frissons.
Vous décidez d’en parler au reste de l’équipe voire de mettre en œuvre avec les volontaires du
service une démarche-qualité sur la prévention de l’hypothermie et des frissons en SSPI.
Comment allez-vous procéder ?
Ce n’est guère étonnant que vous ayez été confrontée à cette insatisfaction car la survenue de
frissons et l’hypothermie sont un motif fréquent de plainte en SSPI. Vous avez donc
spontanément été sensibiliée au fait qu’un dysfonctionnement existe dans votre unité sur ce
sujet. Pour en vérifier la teneur et la fréquence, vous pouvez faire une « petite » enquête en
colligeant les valeurs de température observées à l’arrivée en SSPI chez les patients extubés
pendant quelques jours, voire relever en plus le nombre de patients qui frissonnent.
Cette enquête n’a pas de valeur statistique mais elle permet de « cristalliser » la réflexion sur
le sujet avec le reste de l’équipe soignante et de favoriser la mise en oeuvre de la démarche
d’amélioration des pratiques professionnelles en collaboration avec l’équipe médicale. Vous
êtes bien placée pour lancer la réflexion car c’est en SSPI que l’absence de prévention retentit
négativement sur le patient et perturbe votre travail en augmentant le besoin de traitement
curatif.
La démarche va être conduite selon un processus d’audit classique : définition d’un comité de
pilotage médical-paramédical, lecture de la bibliographie et analyse des protocoles utilisés par
d’autres équipes, définition d’indicateurs de suivi de votre action (par exemple pourcentage
des patients arrivant extubés en SSPI et ayant une tempéraure centrale à l’arrivée inférieure à
36 °C), mise en place (validée par tous) d’un protocole de prévention, mesure de ces
indicateurs avant et après mise en place du protocole puis analyse des résultats conduisant à
modifier encore le protocole initial jusqu’à obtenir un résultat satisfaisant, enfin suivi sur le
long terme des indicateurs principaux pour vérifier le maintien des effets positifs induits par la
démarche-qualité.