Opioid Free Anesthesia

TRAN Céline (DESAR 1er Semestre) / Dr. ROSA
DAR Antoine Béclère 2017
1

Mme X, 52 ans, BMI 43 kg/m2, Sleeve gastrectomie

ATCD :
◦
◦
◦
◦

HTA
Diabète de type 2 non insulino-dépendant
SAOS modéré non appareillé
Tabac 20 PA, sevré depuis 3 mois
Traitements :
◦ Ramipril 5 mg/j
◦ Metformine 850 mg 2x/j
L’interne vous propose un protocole anesthésique à base de Propofol,
Rémifentanil et Rocuronium.
Connaissez-vous un autre protocole permettant d’éviter les
morphiniques ?
2

Action analgésique
=> Hyperalgésie paradoxale induite par les morphiniques

Action sur le SNC :
 Dépression
 Euphorie/dysphorie
 Toxicomanie

Action cardiovasculaire :

Action sur la fonction respiratoire :
Vasodilatation artériolaire et veineuse
Bradypnée
Bronchoconstriction
Rigidité thoracique
3
4
van Elstraete et al, Le praticien en AR 2007
5
Desflurane (n=25)
Remifentanil (n=24)
Remifentanil
(μg/kg/min)
0,1
0,3 (*)
Desflurane (MAC/h)
0,7
0,5 (*)
Morphine IV en SSPI (mg)
10,5
17 (*)
Morphine cumulée des 24h
post op (mg)
32
59 (*)
(*) : p<0,05
Guignard et al, Anesthesiology 2000
6
Hyperalgésie induite par les
morphiniques (HIM)
Dose
morphiniques
Association
antalgiques palier 1
Prévenir genèse HIM
Blocage Rc NMDA
Libération
neurotransmetteurs
glutamatergiques
Kétamine
Acupan
7
8
Récepteurs adrénergiques
Adrénaline
Noradrénaline
β
α
α1
α2
Localisation
synaptique
Postsynaptique
Présynaptique
(Postsynaptique)
SNA
Périphérique
Central ++
Périphérique
Agoniste
Phényléphrine
(Clonidine)
Clonidine
Dexmédétomidine
Antagoniste
Prazosine
Yohimbine
Piperoxane
β1
(cœur)
Isoprénaline
Dobutamine
Adrénaline
β2
(Vaisseaux
et
bronches)
Maze et al, Anesthesiology 1991
9
Vaisseaux :  contraction fibres lisses

Récepteurs
périphériques
Plaquettes : Agrégation
Tube digestif : Péristaltisme
Sécrétions
Libération
Noradrénaline
(présynaptique)
Récepteurs
Centraux
Sédation
Tonus sympathique
Glandes salivaires :
Sécrétion
Maze et al, Anesthesiology 1991
10
Influx
nerveux
nociceptif
Fibres Aδ et C
Inhibition
CGRP et substance P
Hyperpolarisation
Dex
Récepteur α2
Maze et al, Anesthesiology 1991
11
8
PRS
6
PRD
5
4
3
*
*
2
: p<0,05
*
1
0
21
42
38
4
12
Temps post opératoire (h)
5
24
Morphine consommée sur
les 24h (mg)
EVA après toux (cm)
7
*
Ge et al, Medicine 2015
12
Fentanyl
Dexmedetomidine
EVA en SSPI (0-10, 1h)
7,0
3,5 (*)
EVA en SSPI (0-10, 2h)
6,0
2,0 (*)
Morphine en SSPI
(mg, 2h)
14,6
6,1 (*)
(*) : p<0,05
,
Feld et al, Journal of clinical anesthesia 2005
13
Groupe F
Groupe D
p
Induction propofol (mg/kg)
2,0
1,4
0,01
Entretien propofol
(mg/kg/h)
5,4
3,7
0,01
Délai d’extubation (min)
5,9
5,4
1,000
Surveillance en SSPI (min)
31,4
31,9
0,320
Délai première demande
analgésique (min)
34,8
60,4
0,001
Turgut et al, Minerva anesthesiol 2006
14
%
Sévérité NVPO J1
40
35
30
25
20
15
10
5
0
29
37
*
20
*
20
*
8.5
DEX - (n=59)
DEX + (n=60)
0
Nausées
Vomissements
Total NVPO
* : p<0,05
,
Ziemann-Gimmen et al, BJA 2014
15
16

Hypertension artérielle
◦ Au temps d’injection si <10min
◦ Effet rebond à l’arrêt de l’infusion peropératoire

Hypotension artérielle peropératoire

Bradycardie peropératoire

Sédation
17
110
PAM (mmHg)
100
90
80
98
96
94
85
*
70
60
50
*
67
106
*
80
72
91
*
83
Groupe DL
Groupe RF
* : p<0,05
,
Bakan et al, Revista Brasileira de Anestesiologia 2014
18
Fréquence cardiaque
77
80
75
70
76
76
67
65
*
60
62
55
50
*
64
73
72
*
*
63
66
Groupe DL
Groupe RF
* : p<0,05
,
Bakan et al, Revista Brasileira de Anestesiologia 2014
19
16
14
Temps (minute)
14
12
10
10
15
*
13
10
9
8
Groupe DL (n=40)
6
Groupe RF (n=40)
4
2
0
Délai
Délai
Délai Sortie
d'extubation
d'orientation
SSPI
* : p<0,05
,
Bakan et al, Revista Brasileira de Anestesiologia 2014
20
21

AMM actuelle : sédation
en réanimation
◦ IVSE 0,2 à 1,4 μg/kg/h
◦ Injection bolus IVD
interdite

Pharmacocinétique :
◦
◦
◦
◦
Délai d’action 15 min
Pic plasmatique en 1h
Demi-vie <3h
Elimination hépatique
22

Doses d’induction et d’entretien de l’anesthésie générale non

Nombre faible d’études cliniques de fort niveau de preuve

Retentissement hémodynamique problématique chez les

Moyen de monitorage fiable d’anesthésie encore non défini
fixées
patients comorbides cardiaques
pour la Dexmédétomidine
23

Dexmédétomidine : α2 agoniste sélectif

Propriétés intéressantes :
◦ Sédation
◦ Hypnose
◦ analgésie avec épargne morphinique postopératoire

Effets secondaires limités :
◦ Hypotension artérielle
◦ Hypertension artérielle
◦ Réduction de la fréquence cardiaque

Candidat idéal pour l’Opioid Free Anesthesia
◦ Patients à risque de dépression respiratoire postopératoire
24
25