Nausees vomissements postop def

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NAUSEES ET VOMISSEMENTS
POSTOPERATOIRES
Pr Dan BENHAMOU, Dominique RIBEYROLLES
C.H.U. Bicêtre, 78 rue du général Leclerc
94275 le Kremlin Bicêtre Cedex
NAUSEES ET VOMISSEMENTS
POSTOPERATOIRES
Un des effets indésirable les plus fréquents
en S.S.P.I. ( 10% à 30% )
Peuvent aboutir à des complications graves
(0,2%)
The postoperative interview
Cohen MM et al, Anesth Analg 1994
Patient’s assessment of ambulatory anesthesia
and surgery
Philip BK et al, Br J Anaesth 1992
3722 patientes, chirurgie gynécologique
%
Severity and impact of pain after day-surgery
Beauregard L et al, Can J Anaesth 1998,45:304
What do patients want? Preferences for postoperative
recovery
Orkin FK et al, Anesth Analg 1992
Importance relative attribuée par les patients (%)

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COMPLICATIONS DES NVPO
Inhalation
Lâchage de sutures
Syndrome de Mallory-Weiss
Alcalose, hypokaliémie
Prolongation du séjour en SSPI
Prolongation de l’hospitalisation
FACTEURS INFLUANÇANT LES NVPO
Facteurs liés au patient
L’age
Le sexe
Le poids
L’anxiété
Le tabagisme
La sensibilité au mal des transports
Les traitements et pathologies associées
Scores de risque
+
+
Type chir
+
+
AG
+
+
Age
+
+
+
+
Durée
+
+
+
+
Morph postop
+
+
+
+
+
+
Non fumeur
+
+
+
+
+
+
Mal Transports
+
+
+
+
+
+
Atcd NVPO
+
+
+
+
+
+
+
+
Femme
Apfel
modifié
Koivuranta
PalazzoSinclair FACTEURS INFLUANÇANT LES NVPO
Facteurs liés à l’acte chirurgical
La chirurgie laparoscopique
La chirurgie oculaire
La chirurgie ORL
La chirurgie de la face et du cou
L’incidence de la durée de l’acte et de la
douleur est très discutée
FACTEURS INFLUANÇANT LES NVPO
Facteurs liés au type d’anesthésie
Par ordre croissant:
Bloc tronculaire périphérique
Rachi-anesthésie
Péridurale
Anesthésie générale
FACTEURS INFLUANÇANT LES NVPO
Induction de l’anesthésie générale
Risque par ordre croissant
Propofol
Thiopental
Etomidate, kétamine
Ces différences s’estompent avec la durée
de l’anesthésie

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FACTEURS INFLUANÇANT LES NVPO
Entretien de l’anesthésie générale
Anesthésie totale intraveineuse (TIVA)
Halogénés
Utilisation du protoxyde d’azote
Décurarisation en fin d’anesthésie
Propofol anaesthesia and PONV: quantitative
systematic review
Tramer MR et al, Br J Anaesth 1997,78:247
0 2 4 6 8 10
Prop-ind (24h)
Prop-maint (24h)
Prop-nausée (0-2H)
Prop-vomit(0-2H)
Nombre de pts nécessaires à traiter (NNT)
Prévention des NVPO:
Comparaison de 6 thérapeutiques
Apfel et al, NEJM 350 (24):2441-2450
4123 patients, 64 combinaisons différentes : anesthésie, antiémétiques, morphiniques
FACTEURS INFLUANÇANT LES NVPO
Période postopératoire
Douleur
Mobilisations
NVOP: précautions a prendre
Faut-il prémédiquer? Avec quoi?
Choix de la technique anesthésique
Choix des drogues anesthésiques
Nécessité de la décurarisation
Décompression gastrique
NVOP: précautions a prendre
Nécessité de l’injection systématique
d’antiémétiques
dépend du risque présenté par le patient
Mobilisations du patient
Prise en charge de la douleur postopératoire

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NVOP: les médicaments
antiémétiques
Anticholinergiques
Antihystaminiques H1
Antagosistes dopaminergiques
Antagonistes sérotoninergiques
Corticostéroïdes
NVPO: les anticholinergiques
Atropine, Scopolamine
Effets secondaires importants:
Sécheresse des muqueuses
Troubles visuels
Hallucinations, confusion, désorientation
Rétention urinaire
NVPO: les antagonistes
dopaminergiques
Métoclopramide (Primpéran®)
Solution injectable 10mg/2ml
Réservé a l’adulte et l’enfant >20kg
Peu efficace en prévention des NVPO si
dose < 0.5mg/kg
Efficace en curatif
NVPO: les antagonistes
dopaminergiques
Métoclopramide (Primpéran®)
Effets secondaires:
Symdrome extrapyramidal
Somnolence, lassitude, vertiges
Troubles digestifs
Hypotension orthostatique
NVPO: les antagonistes
dopaminergiques
Dropéridol (Droleptan®)
Solution injectable 2,5mg/1ml
Utilisable chez l’adulte (0,6 à 1,25mg) et l’enfant
(0,02 à0,07mg/kg)
Utilisable en PCA (0,05 à 0,1mg/1mgde morphine)
Plus efficace sur les nausées que sur les
vomissements
NVPO: les antagonistes
dopaminergiques
Dropéridol (Droleptan®)
Effets secondaires:
Syndrome extrapyramidal
Somnolence, anxiété
Troubles cardiovasculaires (allongement de
l’intervalle QT)
Hypotension orthostatique

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NVPO: les antagonistes
sérotoninergiques
Ondansetron (Zophren®)
Solution injectable (4mg/2ml)
Adulte (4mg iv lente)
Enfant >2ans (0,1mg/kg dose max 4mg)
Plus efficace sur les vomissements que sur
les nausées
NVPO: les antagonistes
sérotoninergiques
Ondansetron (Zophren®)
Effets secondaires:
Céphalées, bouffées de chaleur hoquet
Constipation
Hypotensions, troubles du rythme
cardiaque, douleurs thoraciques
Syndrome extrapyramidal
Réactions allergiques immédiates
NVPO: les Corticostéroïdes
Dexamethasone (Soludécadron®)
Efficacité démontrée en injection
peroperatoire (8mg chez l’adulte)
Pas d’amm dans cette indication
Techniques non médicamenteuses
Lee A et al, Anesth Analg 1999,88:1362-9
Acupuncture, électro-acupuncture, TENS, acupoint
stimulation, acupressure…
18 études sélectionnées parmi 24 publiées
Aucune efficacité chez l’enfant
Chez l’adulte:
Efficacité sur les vomissements identique aux autres
anti-émétiques (dropéridol, ondansétron)
Efficacité anti-nauséeuse identique aux autre anti-
émétiques seulement dans les 6ères heures
NVOP: conduite a tenir en SSPI
En cas de survenue de NVOP:
Peu de travaux sur le traitement curatif
Vérifier s’il y a eu ou non prévention
Quels ont été les médicaments utilisés
Choisir le médicament en fonction du
symptôme : nausée ou vomissement
Choisir de préférence une classe différente
de celle utilisée pour la prévention
Prévention des NVPO:
Comparaison de 6 thérapeutiques
Apfel et al, NEJM 350 (24):2441-2450
4123 patients, 64 combinaisons différentes : anesthésie, antiémétiques, morphiniques