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NOUVEAU PROGRAMME ITEM 229 ÉLECTROCARDIOGRAMME : INDICATIONS ET INTERPRETATIONS - Argumenter les principales indications de l’ECG et discuter l’interprétation des résultats. Zéros - Valeurs normales : P<0,12s ; PR < 0,20s ; QRS < 0,08s ; QT < 0,44s - Rythme: sinusal ou non - Fréquence cardiaque: tachycardie, bradycardie - Axe : o Gauche : HVG, BBG, HBAG o Droit : HVD, HBPG 1. ECG normal : Electrophysiologie Electro-genèse du signal Dérivations, axe du QRS Valeurs normales - HVG : SV1 + RV5 (Sokolow) > 35mm ; T négatif : HVG systolique ; T positif : HVG diastolique - Onde Q pathologique si > 1/3 de R = nécrose - Sous-décalage ST : lésion sousendocardique - Sus-décalage ST : SCA ST+, péricardite, hypothermie < 32°C 2. - Les cellules cardiaques se dépolarisent en plateau puis se repolarisent - Transmission : Nœud sinusal nœud atrio-ventriculaire faisceau de His réseau de Purkinje - L’ECG enregistre la propagation des courants extracellulaires - La dépolarisation progresse de l’endocarde vers l’épicarde - Sur une dérivation donnée, les ondes T sont de même polarité que les QRS - Dérivations frontales : DI, DII et DIII - Dérivations unipolaires : aVR, aVL et aVF - Dérivations précordiales : V1 à V6 +/- V7-V9 et V3R V4R Echelle - 40ms/mm en horizontal, 0,1mV/mm en vertical Fréquence - 60-100bpm Rythme - Sinusal : tout QRS précédé d’une onde P et réciproquement - Régulier Axe - -30° à +90° - Normal si QRS positif en DI et aVF Onde P - Axe en DII - < 120ms (3mm) et < 0,25mV (2,5mm) PR - 120-200ms - PR court : syndrome de Wolff-Parkinson-White - Durée < 120ms - Onde q : Négative en latéral et positive en V1 QRS < 1/3 du QRS et < 40ms - Onde r grande en V3, V4 et DII - Onde s petites dans les dérivations inférieures et latérales QT - < 440ms Interprétation de l’ECG : Atriale Hypertrophies Ventricule gauche Ventricule droit - Blocs de branche Dérivations : - Antéro-septales : V1, V2, V3 Troubles de conduction - Apicales : V4 BAV DS FA - Inférieures : DII, DIII, aVF - Postérieures : V7, V8, V9 - QRS > 120ms - En V1 : o QRS - : BBG o QRS + : BBD Bi-fasciculaire Tri-fasciculaire - Latérales : o Hautes DI, aVL o Basses V5, V6 Blocs de branche Hémi-blocs Flutter Troubles du rythme supraventriculaire Tachycardie atriale Tachycardie jonctionnelle Extrasystoles - Droite : onde P > 2,5mm en DII Gauche : onde P > 120ms Indice de Sokolow : SV1 ou V2 + RV5 ou V6 > 35mm Déviation axiale gauche Rapport R/S < 1 en V6 Onde R en V1 Onde S > 7mm en V5 ou V6 Aspect S1S2S3 Droit : QRS > 120ms Aspect RsR’ en V1, qR en aVR et qRs en V6 Onde T négative en V1 et V2 Gauche : QRS > 120ms Aspect rS ou QS en V1, QS en aVR et R en V6 Antérieur gauche : Déviation axiale gauche qR en DI-aVL, rS en DII, DIII, aVF S3 > S 2 Postérieur gauche : Déviation axiale droite RS en D1-aVL, qR en DII, DIII, aVF S 1Q 3 HBAG + BBD ou HBPG + BBD Alternance de BBD et BBG ou HBAG et HBPG Forme grave qui traduit un bloc infra-hisien complet Cf. item 234 Cf. item 234 Cf. item 230 Activité atriale rapide monomorphe à 300bpm Onde F visible en « dents de scie » ou « toit d’usine » Activité ventriculaire rapide et régulière le plus souvent Tachycardie régulière à QRS fins Fréquence de 120-200bpm Maladie de Bouveret Tachycardie régulière de 130-260bpm Activité atriale non visible Fréquentes de façon physiologique Onde P de morphologie différente par rapport aux autres NOUVEAU PROGRAMME Allongement QT : - Echappement à QRS larges des BAV - Risque de torsade de pointe Tachycardie ventriculaire Troubles du rythme ventriculaire Fibrillation ventriculaire Torsades de pointe Extrasystoles Etiologies - Hypokaliémie - - Hypocalcémie - Médicaments : o Amiodarone o Sotalol o Quinine o Antidépresseur tricyclique - Syndrome du QT long congénital Segment ST Troubles de repolarisation - Prise en charge : Ondes T - Hospitalisation - Arrêt des médicaments favorisants Espace QT - Recharge magnésium et potassium IV - Accélération : o o - Isoprénaline Sonde d’entrainement électrosystolique Dyskaliémie Autres Péricardite Pré-excitation Coronaires 3. - Tachycardie à QRS large = TV jusqu’à preuve du contraire TV soutenue si > 30s Urgence prémonitoire de l’arrêt cardiaque Urgence absolue qui nécessite un choc électrique Après 4-8s, le patient perd connaissance Forme particulière de FV qui peut s’arrêter spontanément S’observe lors des allongements du QT QRS large prématuré non précédé d’onde P Sous-décalage : Miroir d’un SCA ST+ Ischémie : SCA ST- et angor stable Imprégnation digitalique : cupule Trouble de la repolarisation : BBG et HVG Hypokaliémie Sus-décalage : Péricardite : diffus et sans miroir Anévrisme du ventricule gauche Repolarisation précoce : sujets noirs, sportifs SCA ST+ : localisé à un territoire avec miroir Spasme coronaire Amples et symétriques : SCA en voie de constitution Amples et asymétriques : hyperkaliémie Négatives diffuses : Hypokaliémie Digitaliques Péricardite Négatives localisées : SCA et post-IDM Bloc de branche droite ou gauche Hypertrophie ventriculaire Calcul du QTcorrigé - Cf. allongement du QT ci-contre - Hypokaliémie : Onde P plate ou négative Sous-décalage ST Allongement du QT et apparition onde U Troubles du rythme ventriculaire - Hyperkaliémie : Ondes T amples et pointues Allongement du PR Elargissement des QRS Troubles du rythme et de la conduction - Phase 1 : Microvoltage Sous-décalage PQ Sus-décalage ST concave diffus sans miroir - Phase 2 : ondes T plates - Phase 3 : ondes T négatives - Phase 4 : retour à la normale - Syndrome de Wolff-Parkinson-White : PR court < 120ms Elargissement des QRS Onde (empâtement du pied du QRS) Anomalies de la repolarisation - Cf. item 334 Indications de l’ECG : Monitorage ECG conventionnel Holter Longue durée - Toute situation d’urgence Exercices de réadaptation cardiaque Systématique dans le cadre des bilans de santé Bilan préopératoire Explorations de symptômes cardiologiques Bilan OMS de l’HTA Malaises, syncopes Evaluation de l’efficacité des médicaments bradycardisants Surveillance pacemaker ECG ambulatoire sur 21 jours ECG implantable 3 ans
