ITEM - Conf Plus

NOUVEAU PROGRAMME
ITEM 229
ÉLECTROCARDIOGRAMME : INDICATIONS ET
INTERPRETATIONS
- Argumenter les principales indications de l’ECG et discuter l’interprétation des résultats.
Zéros
1. ECG normal :
Electrophysiologie
- Les cellules cardiaques se dépolarisent en plateau puis se repolarisent
- Transmission : Nœud sinusal  nœud atrio-ventriculaire  faisceau de His
 réseau de Purkinje
Electro-genèse du
signal
- L’ECG enregistre la propagation des courants extracellulaires
- La dépolarisation progresse de l’endocarde vers l’épicarde
- Sur une dérivation donnée, les ondes T sont de même polarité que les QRS
Dérivations, axe
du QRS
- Dérivations frontales : DI, DII et DIII
- Dérivations unipolaires : aVR, aVL et aVF
- Dérivations précordiales : V1 à V6 +/- V7-V9 et V3R V4R
Valeurs normales
Echelle
- 40ms/mm en horizontal, 0,1mV/mm en vertical
Fréquence
- 60-100bpm
Rythme
- Sinusal : tout QRS précédé d’une onde P et réciproquement
- Régulier
Axe
- -30° à +90°
- Normal si QRS positif en DI et aVF
Onde P
- Axe en DII
- < 120ms (3mm) et < 0,25mV (2,5mm)
PR
- 120-200ms
- PR court : syndrome de Wolff-Parkinson-White
QRS
- Durée < 120ms
- Onde q : Négative en latéral et positive en V1
< 1/3 du QRS et < 40ms
- Onde r grande en V3, V4 et DII
- Onde s petites dans les dérivations inférieures et latérales
QT
- < 440ms
2. Interprétation de l’ECG :
Hypertrophies
Atriale
- Droite : onde P > 2,5mm en DII
- Gauche : onde P > 120ms
Ventricule
gauche
- Indice de Sokolow : SV1 ou V2 + RV5 ou V6 > 35mm
- Déviation axiale gauche
Ventricule
droit
- Rapport R/S < 1 en V6
- Onde R en V1
- Onde S > 7mm en V5 ou V6
- Aspect S1S2S3
Troubles de
conduction
Blocs de
branche
- Droit : QRS > 120ms
Aspect RsR’ en V1, qR en aVR et qRs en V6
Onde T négative en V1 et V2
- Gauche : QRS > 120ms
Aspect rS ou QS en V1, QS en aVR et R en V6
Hémi-blocs
- Antérieur gauche : Déviation axiale gauche
qR en DI-aVL, rS en DII, DIII, aVF
S3 > S2
- Postérieur gauche : Déviation axiale droite
RS en D1-aVL, qR en DII, DIII, aVF
S1Q3
Bi-fasciculaire
- HBAG + BBD ou HBPG + BBD
Tri-fasciculaire
- Alternance de BBD et BBG ou HBAG et HBPG
- Forme grave qui traduit un bloc infra-hisien complet
BAV
- Cf. item 234
DS
- Cf. item 234
Troubles du
rythme
supra-
ventriculaire
FA
- Cf. item 230
Flutter
- Activité atriale rapide monomorphe à 300bpm
- Onde F visible en « dents de scie » ou « toit d’usine »
- Activité ventriculaire rapide et régulière le plus souvent
Tachycardie
atriale
- Tachycardie régulière à QRS fins
- Fréquence de 120-200bpm
Tachycardie
jonctionnelle
- Maladie de Bouveret
- Tachycardie régulière de 130-260bpm
- Activité atriale non visible
Extrasystoles
- Fréquentes de façon physiologique
- Onde P de morphologie différente par rapport aux autres
- Valeurs normales :
P<0,12s ; PR <
0,20s ; QRS < 0,08s ;
QT < 0,44s
- Rythme: sinusal ou
non
- Fréquence
cardiaque:
tachycardie,
bradycardie
- Axe :
o Gauche : HVG,
BBG, HBAG
o Droit : HVD,
HBPG
- HVG : SV1 + RV5
(Sokolow) > 35mm ;
T négatif : HVG
systolique ; T positif :
HVG diastolique
- Onde Q pathologique
si > 1/3 de R =
nécrose
- Sous-décalage ST :
lésion sous-
endocardique
- Sus-décalage ST :
SCA ST+, péricardite,
hypothermie < 32°C
Dérivations :
- Antéro-septales :
V1, V2, V3
- Apicales : V4
- Latérales :
o Hautes DI, aVL
o Basses V5, V6
- Inférieures : DII,
DIII, aVF
- Postérieures : V7,
V8, V9
Blocs de branche
- QRS > 120ms
- En V1 :
o QRS - : BBG
o QRS + : BBD

NOUVEAU PROGRAMME
Allongement QT :
- Echappement à
QRS larges des BAV
- Risque de torsade
de pointe
Etiologies
- Hypokaliémie
- Hypocalcémie
- Médicaments :
o Amiodarone
o Sotalol
o Quinine
o Antidépresseur
tricyclique
- Syndrome du QT
long congénital
Prise en charge :
- Hospitalisation
- Arrêt des
médicaments
favorisants
- Recharge
magnésium et
potassium IV
- Accélération :
o Isoprénaline
o Sonde
d’entrainement
électro-
systolique
Troubles du
rythme
ventriculaire
Tachycardie
ventriculaire
- Tachycardie à QRS large = TV jusqu’à preuve du contraire
- TV soutenue si > 30s
- Urgence prémonitoire de l’arrêt cardiaque
Fibrillation
ventriculaire
- Urgence absolue qui nécessite un choc électrique
- Après 4-8s, le patient perd connaissance
Torsades de
pointe
- Forme particulière de FV qui peut s’arrêter spontanément
- S’observe lors des allongements du QT
Extrasystoles
- QRS large prématuré non précédé d’onde P
Troubles de
repolarisation
Segment ST
- Sous-décalage : Miroir d’un SCA ST+
Ischémie : SCA ST- et angor stable
Imprégnation digitalique : cupule
Trouble de la repolarisation : BBG et HVG
Hypokaliémie
- Sus-décalage : Péricardite : diffus et sans miroir
Anévrisme du ventricule gauche
Repolarisation précoce : sujets noirs, sportifs
SCA ST+ : localisé à un territoire avec miroir
Spasme coronaire
Ondes T
- Amples et symétriques : SCA en voie de constitution
- Amples et asymétriques : hyperkaliémie
- Négatives diffuses : Hypokaliémie
Digitaliques
Péricardite
- Négatives localisées : SCA et post-IDM
Bloc de branche droite ou gauche
Hypertrophie ventriculaire
Espace QT
- Calcul du QTcorrigé 
- Cf. allongement du QT ci-contre
Autres
Dyskaliémie
- Hypokaliémie : Onde P plate ou négative
Sous-décalage ST
Allongement du QT et apparition onde U
Troubles du rythme ventriculaire
- Hyperkaliémie : Ondes T amples et pointues
Allongement du PR
Elargissement des QRS
Troubles du rythme et de la conduction
Péricardite
- Phase 1 : Microvoltage
Sous-décalage PQ
Sus-décalage ST concave diffus sans miroir
- Phase 2 : ondes T plates
- Phase 3 : ondes T négatives
- Phase 4 : retour à la normale
Pré-excitation
- Syndrome de Wolff-Parkinson-White :
PR court < 120ms
Elargissement des QRS
Onde  (empâtement du pied du QRS)
Anomalies de la repolarisation
Coronaires
- Cf. item 334
3. Indications de l’ECG :
Monitorage
- Toute situation d’urgence
- Exercices de réadaptation cardiaque
ECG
conventionnel
- Systématique dans le cadre des bilans de santé
- Bilan préopératoire
- Explorations de symptômes cardiologiques
- Bilan OMS de l’HTA
Holter
- Malaises, syncopes
- Evaluation de l’efficacité des médicaments bradycardisants
- Surveillance pacemaker
Longue durée
- ECG ambulatoire sur 21 jours
- ECG implantable 3 ans