Les formes systémiques d`arthrite juvénile idiopathique : diagnostic

Dossier
Les formes systémiques
d’arthrite juvénile
idiopathique : diagnostic
et pronostic
Rachel Heyman, Anne-Marie Prieur
Unité d’immunologie-hématologie-rhumatologie pédiatriques,
hôpital Necker Enfants-Malades, 149 rue de Sèvres 75015 Paris. Fax : [phone]
<[email protected]>
Les arthrites juvéniles idiopathiques (AJI) représentent l’ensemble des arthrites
débutant avant l’âge de 16 ans et d’une durée d’au moins 6 semaines, dont
l’étiologie reste inconnue par opposition aux arthrites d’origine infectieuse,
auto-immune, hémato-oncologique. Les critères de l’ILAR (International Ligue
of Associations of Rheumatologists) établis en 1997 définissent les éléments de
classification nécessaires des différentes formes d’arthrites juvéniles idiopathi-
ques dont la forme systémique. L’AJI systémique représente environ 15 % de
l’ensemble des AJI avec un âge de prédilection situé entre 2 et 7 ans. Elle se
caractérise par la présence d’au moins une arthrite pendant une durée d’au
moins six semaines et par l’existence de signes extra-articulaires dominés
principalement par la fièvre et l’atteinte cutanée. Ce type d’AJI est une entité à
part entière et présente des complications qui lui sont propres comme l’amylose
secondaire, le syndrome d’activation lymphohistiocytaire et les infections. Le
pronostic dépend du type d’atteinte et l’incapacité fonctionnelle engendrée
peut être appréciée régulièrement par la réalisation d’un questionnaire comme
le CHAQ (Childhood Health Assesment Questionnary).
Mots clés : arthrite juvénile idiopathique systémique, diagnostic, pronostic
Les arthrites juvéniles idiopathiques
(AJI) représentent un vaste groupe
hétérogène d’arthrites inflammatoires
de l’enfant et bénéficient d’une classi-
fication et d’une terminologie en
constante évolution [1]. Elles se défi-
nissent par la présence d’une arthrite
pendant au moins 6 semaines avant
l’âge de 16 ans après avoir éliminé
toute autre cause d’arthrite, en parti-
culier l’infection. La forme systémique
(anciennement appelée maladie de
Still de l’enfant) est pour l’instant un
sous-groupe des arthrites juvéniles
comme celui des formes polyarticulai-
res et oligoarticulaires. À terme, elle
sera peut-être une entité à part entière
comme chez l’adulte où on la distin-
gue des polyarthrites. Outre l’atteinte
articulaire commune à toutes les AJI,
la forme à début systémique est carac-
térisée par la présence de signes extra-
articulaires dominant le tableau
clinique.
Épidémiologie
On constate une incidence et une
prévalence très variables allant de 4 à
20 % selon les séries. Cette disparité
m
t
p
Tirés à part : A.-M. Prieur
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est probablement en rapport avec le type de classification
et de méthodologie utilisée ainsi que l’âge de la popula-
tion pédiatrique étudiée dans ces études.
Les formes à début systémique représentent 17 % des
AJI dans une consultation spécialisée en France, ce qui
représente environ 1 000-1 500 enfants de moins de
16 ans souffrant de cette affection [2]. Elles surviennent
principalement entre 3 et 5 ans avec un sexe-ratio de 1.
Elles n’existent pas en période néonatale, surviennent
généralement après l’âge de 6 mois. Avant l’âge de
12 mois, elles touchent presque exclusivement les petites
filles.
Diagnostic
Signes cliniques
Signes extra-articulaires
La fièvre
Elle est un symptôme essentiel pour le diagnostic.
Classiquement, il existe un pic fébrile journalier élevé
(supérieur ou égal à 39 °C) survenant dans la soirée,
résistant aux antipyrétiques (figure 1). La défervescence
thermique souvent mal tolérée est ensuite très rapide
atteignant 36 °C voire moins en quelques heures. Parfois
les arthrites peuvent précéder l’apparition de la fièvre mais
celle-ci est présente dans 100 % des cas, avec une allure
plus caractéristique après l’instauration des anti-
inflammatoires non stéroïdiens. La fièvre est quotidienne,
et doit être objectivée par sa prise toutes les 4 heures y
compris la nuit. La fièvre est corrélée à l’augmentation des
taux sériques de cytokines comme l’interleukine 6 (IL-6) et
de son récepteur (IL-6R) [3].
L’éruption
Elle est constatée au début de la maladie dans plus de
90 % des cas, parfois précédant les arthrites et a une
grande valeur diagnostique.
Elle se manifeste par des macules fugaces, confluentes
mieux visualisées pendant les pics fébriles mais qui peu-
vent persister ensuite (figure 2). Plus rarement, un aspect
urticarien parfois prurigineux peut être constaté. Elles sont
parfois très discrètes, au moment du pic fébrile, favorisé
par l’exposition à l’air ou le bain.
La biopsie cutanée est inutile au diagnostic car l’histo-
logie des lésions est aspécifique.
Les manifestations lymphoïdes
Dans 50 % des cas, il existe des adénopathies généra-
lisées, indolores, de consistance élastique et mobiles sous
la peau. Au niveau mésentérique, les adénopathies peu-
vent être responsables de douleurs abdominales qui en
l’absence d’arthrite peuvent mimer une urgence chirurgi-
cale.
Une hépatosplénomégalie modérée est parfois notée
sans perturbation du bilan biologique hépatique. L’écho-
graphie montre une augmentation de volume homogène
de ces organes.
Les manifestations viscérales
–L’atteinte cardiaque. Elle se manifeste habituelle-
ment par une péricardite souvent bien tolérée, se compli-
quant rarement de tamponnade [4]. Le diagnostic est fait
sur les signes cliniques (polypnée, douleur thoracique,
tachycardie...) et/ou sur les signes échographiques.
Celle-ci montrera l’épanchement ou un simple élargisse-
ment de l’espace rétropéricardique parfois seul signe indi-
Figure 1. Courbe thermique habituelle dans une AJI systémique (document : A.-M. Prieur).
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rect retrouvé. Enfin, la péricardite peut s’accompagner
d’un épanchement pleural visualisé sur la radiographie de
thorax.
Les atteintes myocardique et endocardique sont ex-
ceptionnelles mais peuvent être de mauvais pronostic en
cas d’insuffisance cardiaque.
–Les atteintes pulmonaires. Elles sont rares et se mani-
festent le plus souvent par des atteintes pleurales.
Des pneumopathies interstitielles ont été décrites mais
doivent d’abord faire rechercher une cause infectieuse.
–L’atteinte abdominale. Il peut exister une atteinte
péritonéale responsable de douleurs abdominales.
–L’atteinte neurologique. Elle n’est pas classique dans
les formes systémiques d’AJI et doit faire rechercher une
complication thérapeutique ou une autre étiologie. On
note parfois des troubles de l’humeur, une irritabilité.
–L’atteinte oculaire. D’exceptionnelles uvéites anté-
rieures ont été décrites [5].
Signes articulaires
Les manifestations articulaires sont inconstantes au
début de la maladie et sont absentes dans un tiers des cas
pouvant ne survenir qu’après plusieurs mois ou années
d’évolution.
Les arthrites sont le plus souvent symétriques, touchant
les grosses articulations telles que les genoux, les poignets
et les chevilles. D’autres articulations comme le rachis
cervical, les hanches et l’articulation temporomandibu-
laire peuvent être concernées. Dans 25 % des cas, l’at-
teinte est polyarticulaire au début, et, dans les formes
diffuses, les petites articulations comme les métacarpo-
phalangiennes et interphalangiennes proximales peuvent
être touchées (figure 3).
Les arthralgies sont fréquentes, non spécifiques et sont
à distinguer des arthrites. Elles sont souvent associées à
des myalgies contemporaines des pics fébriles.
Examens complémentaires
Biologie
Il existe un syndrome inflammatoire biologique com-
portant :
–Une anémie chronique parfois profonde due à une
érythropoïèse inefficace. Sa découverte implique cepen-
dant de rechercher une hémorragie digestive occulte ia-
trogène (anti-inflammatoires non stéroïdiens) ou une ca-
rence d’apport. Le traitement consiste éventuellement en
l’administration de fer per os ou intraveineux selon la
profondeur de l’anémie [6].
–Une hyperleucocytose avec polynucléose neutro-
phile.
–Une thrombocytose parfois très élevée sans risque de
thrombose qui est due à l’inflammation chronique et serait
corrélée à l’augmentation sérique de l’IL-6 [7].
Une leucocytose ou un taux de plaquettes normal ou
bas doit faire suspecter une autre étiologie comme une
leucose, une infection virale ou une complication (syn-
drome d’activation lymphohistiocytaire [8]).
–Une vitesse de sédimentation accélérée et souvent
supérieure à 100 mm à la première heure, une protéine C
réactive et un fibrinogène augmentés. Ces deux derniers
paramètres ainsi que le complément sérique seraient des
facteurs pronostiques pour certains auteurs.
Dans les formes très actives de la maladie, on peut
constater une augmentation polyclonale des immunoglo-
bulines.
Enfin, on ne retrouve pas d’auto-anticorps. Il n’y a pas
d’association aux antigènes d’histocompatibilité du type
HLA.
Imagerie
Évaluation articulaire
Les radiographies standard sont normales au début
mettant seulement en évidence un œdème des parties
molles. Elles peuvent ensuite montrer selon la classifica-
tion de Steinbrocker :
Figure 2. Éruption maculeuse caractéristique au cours d’un pic fé-
brile (document : A.-M. Prieur).
Figure 3. Arthrites des MCP et IPP (document : A.-M. Prieur).
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–une ostéopénie avec appositions périostées (stade I) ;
–un pincement articulaire (stade II) ;
–des érosions sous-chondrales (stade III) ;
–une fusion complète de l’interligne (stade IV).
Ces quatre stades peuvent coexister et sont surtout
rencontrés au niveau du carpe et du tarse.
Les radiographies du rachis cervical de profil centrées
sur C2-C3 avec clichés dynamiques en flexion et exten-
sion permettent de dépister une fusion des arcs postérieurs
avec instabilité sus- et sous-jacente.
Les radiographies ne doivent pas être systématiques,
mais effectuées en cas de nécessité clinique ou thérapeu-
tique.
Évaluation extra-articulaire
La radiographie de thorax peut mettre en évidence une
cardiomégalie en rapport avec une péricardite ou plus
rarement des lésions pulmonaires.
Enfin, la tomodensitométrie peut permettre d’exclure
une infection en cas de doute diagnostique.
Critères diagnostiques
De nombreux critères ont été proposés et débattus
dans la littérature et l’on retient actuellement les critères
de l’ILAR (International Ligue of Associations of Rheuma-
tologists 1997) [1, 9]. Ces critères sont distincts de ceux
utilisés dans la maladie de Still de l’adulte (tableau 1) [10].
Pour porter le diagnostic d’AJI à début systémique il
faut obligatoirement :
–une arthrite évoluant depuis au moins 6 semaines ;
–aucune autre étiologie retrouvée pour expliquer
cette arthrite.
Les diagnostics différentiels
De nombreuses autres pathologies peuvent mimer une
forme systémique d’AJI. Elles sont rapportées dans le
tableau 2.
Pronostic
Les modalités évolutives
Différentes évolutions de l’AJI systémique sont obser-
vées (tableau 3) :
–Formes avec poussée unique durant plusieurs semai-
nes évoluant favorablement sans séquelles.
–Formes récurrentes avec intervalles libres de rémis-
sion entre les poussées.
–Formes avec signes systémiques permanents.
–Rechutes après plusieurs années de rémission.
Les critères pronostiques
Les échelles d’évaluation du handicap comme le
CHAQ (Childhood Health Assesment Questionnary) per-
mettent de juger de l’évolution de la maladie en appré-
ciant la qualité de vie quotidienne de l’enfant [11].
Les critères de mauvais pronostic retenus dans la litté-
rature sont une atteinte articulaire précoce survenant du-
rant les six premiers mois d’évolution en particulier l’at-
teinte des hanches, un début de la maladie avant l’âge de
5 ans et une thrombocytose importante au diagnostic
[12-14].
Les complications
Les principales causes de décès rencontrées dans les
formes systémiques d’AJI sont dominées par le syndrome
d’activation lymphohistiocytaire, les infections et l’amy-
lose secondaire.
Le syndrome d’activation lymphohistiocytaire
Il s’agit d’une complication rare mais grave, engageant
le pronostic vital et nécessitant un traitement urgent. Elle
survient de façon brutale parfois déclenchée par une
modification thérapeutique brutale ou par l’instauration
d’un traitement par AINS (aspirine notamment) (dans le
passé, les sels d’or, la sulfasalazine ou la D pénicilamine,
Tableau 1.Critères diagnostiques de l’ILAR
AJI à début systémique Maladie de Still de l’adulte
ILAR Yamagushi
Caractéristiques de la fièvre Quotidienne ** 39 °C
Durée : au moins 2 semaines Durée : au moins 1 semaine
Atteinte articulaire Arthrite ** Arthralgies
Pendant au moins 6 semaines
Atteinte cutanée * éruption maculeuse fugace ** rash cutané fugace
Atteinte séreuse * oui NP
Adénopathies et/ou splénomégalie * oui oui
Douleurs pharyngées NP oui
Hyperleucocytose NP ** > 10 000/mm
3
Élévation des transaminases NP oui
Absence d’auto-anticorps NP oui
Le diagnostic est posé si : Arthrite + fièvre et au moins un
des critères *
Au moins 5 critères avec au moins
2 critères majeurs **
NP : non précisé
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actuellement peu ou plus utilisés). Par ailleurs, il coexiste
souvent une infection virale (EBV, herpès, CMV, adénovi-
rus...) ou une infection à germes intracellulaires (myco-
plasmes) qui pourrait favoriser la survenue du syndrome
lymphohistiocytaire.
Parfois, aucune cause n’est retrouvée.
Ce syndrome associe fièvre, hépatosplénomégalie,
encéphalopathie et amélioration paradoxale des arthrites.
Sur le plan biologique, il existe une pancytopénie, une
hypofibrinémie, une coagulopathie de consommation.
On observe également une hyponatrémie, une hypertri-
glycéridémie et une hyperferritinémie. Le myélogramme
et la ponction lombaire objectivent souvent des signes
d’hémophagocytose. Une hospitalisation en urgence
s’impose avec élimination du facteur déclenchant s’il est
identifié et instauration de thérapeutiques adaptées (corti-
cothérapie à forte dose, cyclosporine A...). Si le traitement
est débuté précocement, les signes cliniques régressent
rapidement avec une persistance plus prolongée des si-
gnes biologiques.
L’amylose secondaire
Il s’agit d’une complication grave devenue beaucoup
plus rare depuis l’avènement des nouveaux traitements de
fond qui permettent un bon contrôle de l’inflammation
chronique. L’amylose n’est d’ailleurs pas seulement l’apa-
nage des formes systémiques d’AJI et peut compliquer
toute pathologie inflammatoire prolongée. Elle se mani-
feste généralement par une protéinurie et un syndrome
néphrotique au niveau rénal, une diarrhée au niveau
digestif parfois une hépatosplénomégalie. Il existe une
anémie profonde avec hypergammaglobulinémie et pro-
téine C réactive élevée. Le diagnostic est porté sur la
présence de dépôts amyloïdes (accumulation de la pro-
téine pathologique AA associée à une chaîne polypeptidi-
Tableau 3.Pronostic des formes systémiques après 10 ans
d’évolution
Rémission complète
a
50 %
Sans séquelles 25 %
Séquelles mineures 12,5 %
Séquelles majeures (hanche) 12,5 %
Évolution inflammatoire 50 %
Systémique 25 %
Polyarticulaire 25 %
a
Rémission complète : pas de signes cliniques inflammatoires et VS normale depuis au
moins 2 ans.
Tableau 2.Diagnostics différentiels des formes systémiques d’AJI
Affections observées plutôt avant 5 ans Affections observées plus souvent après 5 ans
(en plus des pathologies vues avant 5 ans)
Infections bactériennes : Rhumatisme articulaire aigu :
- réaliser des hémocultures et rechercher une porte d’entrée infectieuse. - évoquer chez les enfants migrants
Infections virales : Fièvre méditerranéenne familiale :
- évolution favorable le plus souvent - test thérapeutique à la colchicine
Leucose : - recherche de la mutation du gène MEFV
- réaliser un myélogramme au moindre doute surtout en cas de
leucocytose normale ou basse.
Maladie de Behçet
Neuroblastome :
- doser les catécholamines urinaires Syndrome de Muckle Wells :
- réaliser un scanner au MIBG - recherche de mutation de CIAS 1
Maladie de Kawasaki :
- réaliser une échographie cardiaque à la recherche d’anévrismes
coronaires
- traitement d’épreuve par immunoglobulines si diagnostic évoqué. Purpura rhumatoïde :
CINCA
(syndrome chronique inflammatoire, neurologique, cutané et
articulaire) :
- diagnostic clinique
- rechercher une atteinte méningée
- recherche de la mutation de CIAS 1 Périartérite noueuse
Syndrome di avec hyper IgD : - biopsie cutanée évicatrice
Maladie de Castelman :
- dosage de l’acide mévalonique urinaire et de l’activité mévalonate kinase
des lymphocytes - diagnostic histologique
PFAPA
(syndrome associant fièvre récurrente, adénopathies, pharyngite
et aphtose)
Colopathies inflammatoires (Crohn)
Syndrome de Blau ou sarcoïdose articulaire :
- rechercher l’uvéite
- diagnostic histologique sur la biopsie synoviale
Syndrome de Sweet :
- Biopsie cutanée caractéristique
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