Faut-il biopsier un patient souffrant de dyspepsie

Faut-il biopsier un patient
souffrant de dyspepsie ?
Que faire en cas de
de´couverte d’une
me´taplasie intestinale ?
R esum e
La strat egie du traitement empirique de la dyspepsie est la plus utilis ee. Soit en
commenc¸ant par un anti-acide puis un anti-H2 et finalement un IPP selon la
r eponse symptomatique, soit en utilisant un IPP d’embl ee. En cas de non-r eponse
ou de r eponse partielle au traitement, l’endoscopie est justifi ee. L’endoscopie
doit rechercher une infection  aH. pylori et des l esions induites par cette infection.
Tous les patients chez qui une infection  aH. pylori est d etect ee doivent recevoir
un traitement d’ eradication afin de pr evenir l’apparition de l esions de dysplasie et
d’un cancer. Les l esions pr ecanc ereuses planes sont difficiles  ad etecter.
L’utilisation des vid eoendoscopes haute d efinition am eliore la caract erisation des
l esions planes, avec l’aide des techniques de grossissement, des proc ed es
electroniques de traitement de l’image et par la chromoscopie qui permettent
une description plus pr ecise du relief muqueux de l’architecture des cryptes et du
r eseau capillaire. Les recommandations europ eennes MAPS indiquent que les
patients qui ont une atrophie s ev ere ou une m etaplasie intestinale du corps
gastrique ou  etendue  a tout l’estomac doivent ^ etre surveill es tous les 3 ans en
endoscopie, en l’absence de dysplasie. En cas de dysplasie, si l’endoscopie ne met
pas en  evidence de l
esion visible, une r e evaluation endoscopique avec biopsies
multiples doit ^ etre r ealis ee imm ediatement puis selon un rythme semestriel voire
annuel en cas de dysplasie de haut grade et annuel en cas de dysplasie de bas
grade. En cas de dysplasie de haut grade ou de cancer au sein d’une l esion
endoscopique visible, une r esection endoscopique doit ^ etre envisag ee en
premi ere intention afin de r ealiser un staging pr ecis de l’extension pari etale de la
n eoplasie.
nMots cl es : dyspepsie, H. pylori, gastrite, cancer gastrique
Abstract
The strategy of empirical treatment of dyspepsia is most commonly used either
by starting with an antacid and anti-H2 and then eventually a PPI or by using PPI
in first line . In case of no response or partial response to treatment, endoscopy is
required. Endoscopy should detect H. pylori infection and lesions induced by this
infection. All patients infected with H. pylori should receive eradication therapy
to prevent the development of dysplasia and cancer. Precancerous lesions are
difficult to detect if they are flat. The use of high definition video endoscopes
improved the characterization of these lesions, with the aid of magnification
techniques, methods of electronic image processing and chromoscopy which
Should biopsies be
performed in dyspeptic
patients? Management of
intestinal metaplasia
Michel Robaszkiewicz
CHU de la Cavale Blanche,
Service d’H epato-Gastroent erologie,
29609 Brest cedex,
France
e-mail : <michel.robaszkiewicz@chu-
brest.fr>
HEPATO
y
GASTRO
et Oncologie digestive
Tir es  a part : M. Robaszkiewicz
Pour citer cet article : Robaszkiewicz M. Faut-il biopsier un patient souffrant de dyspepsie ?
Que faire en cas de d ecouverte d’une m etaplasie intestinale ? H epato Gastro 2013 ; 20 :
10-16. doi : 10.1684/hpg.2012.0812
doi: 10.1684/hpg.2012.0812
10 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 20 n8suppl ement 1, janvier 2013
ini-revueM
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La prise en charge d’un patient dyspeptique est
difficile ; elle comporte des enjeux m edico-
economiques en raison de la pr evalence et de la chronicit e
des sympt^ omes. La place de l’endoscopie dans la strat egie
d’exploration d’un patient dyspeptique est actuellement
bien d efinie, l’un des enjeux  etant de ne pas m econnaı
ˆtre
une l esion organique en proposant un traitement
empirique de premi ere intention. La conduite  atenir
en cas de d ecouverte d’une l esion pr ecanc ereuse de
l’estomac a  egalement fait l’objet de recommandations
r ecentes.
Ainsi seront successivement envisag ees dans cette partie
les questions suivantes :
a) Dans quelles circonstances faut-il r ealiser une endosco-
pie digestive chez un sujet qui pr esente des troubles
dyspeptiques ?
b) Que doit-on rechercher lors de l’endoscopie ?
c) Faut-il faire des biopsies ? Pourquoi ? Combien de
biopsies et  a quel endroit ?
d) Comment interpr eter le r esultat de l’examen anatomo-
pathologique des biopsies ?
e) Quelles sont les l esions de GCA et de MI  a risque de
cancer ?
f) Quand faut-il proposer une surveillance endoscopique ?
Dans quelles circonstances faut-il
re´aliser une endoscopie digestive chez
un sujet pre´sentant des troubles
dyspeptiques ?
Lors de la prise en charge initiale d’un patient souffrant de
dyspepsie, il est n ecessaire de s’assurer de l’absence d’une
pathologie organique. Le premier niveau de d ecision
dans la d emarche diagnostique est fond e sur l’^ age et/ou
la pr esence de sympt^ omes d’alarme. Compte tenu de
l’accroissement du risque de l esion n eoplasique digestive
haute  a partir de 50-55 ans, la plupart des soci et es savantes
recommandent l’endoscopie en premi ere intention au-del a
de cet ^ age. Dans les pays  a forte incidence du cancer
gastrique, ce seuil est plus bas. De m^ eme, la pr esence de
sympt^ omes d’alarme (perte de poids non intentionnelle,
dysphagie, h emorragie digestive haute, an emie ferriprive,
vomissements, masse  epigastrique) fait logiquement
pratiquer une endoscopie premi ere, bien qu’une m eta-
analyse ait montr e une faible valeur pr edictive positive de
ces sympt^ omes [1].
Dans les autres situations, les strat egies restent discut ees.
Plusieurs  etudes ont  evalu e et compar e diff erentes
strat egies appel ees « test and treat », « test and scope »
ou « traitement antis ecr etoire empirique ». Les strat
egies
fond ees sur le « test » initial, signifient que l’on recherche
en premier lieu une infection  aH. pylori par une m ethode
non invasive et que l’on propose une endoscopie « scope »
ou un traitement « treat » uniquement aux sujets H. pylori
positifs.
La strat egie « test and treat » est recommand ee par la
conf erence de Maastricht IV [2] chez les patients de moins
de 50 ans sans signe d’alarme qui ont un faible risque de
cancer gastrique ; elle est pr ef erable au traitement
empirique lorsque la pr evalence de l’infection  aH. pylori
est sup erieure  a20%.Leb en efice de cette strat egie est
controvers e dans les pays  a faible pr evalence de l’infection
aH. pylori. C’est une des raisons pour lesquelles elle n’est
pas recommand ee en France chez les sujets jeunes. La
strat egie du traitement empirique est la plus utilis ee ; des
etudes ont montr e qu’elle  etait  equivalente  a la strat egie
«test and treat » en termes de soulagement des symp-
t^ omes et de co^ ut. C’est une strat egie « s^ ure » car le risque
de tumeur est faible chez les sujets jeunes sans signe
d’alarme ou facteurs de risque. L’ etude DIAMOND a
montr e que la strat
egie croissante en commenc¸ant par un
antiacide puis un anti-H2 et finalement un IPP selon la
r eponse symptomatique  etait  equivalente et l eg erement
moins co^ uteuse que la strat egie descendante utilisant un
allow a more accurate description of the mucosal architecture crypts and the
capillary network. MAPS European recommendations suggest that patients who
have severe atrophy or intestinal metaplasia of the gastric body or extended
throughout the stomach should be monitored every 3 years in endoscopy, in the
absence of dysplasia. In case of dysplasia, if endoscopy does not show visible
lesions, endoscopic re-evaluation with multiple biopsies should be performed
immediately and then every year in case of low grade dysplasia. In case of high-
grade dysplasia or cancer within a lesion endoscopically visible, endoscopic
resection should be considered first in order to grade the parietal extension of the
neoplasia.
nKey words: dyspepsia, H. pylori, gastritis, gastric cancer
11
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
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IPP d’embl ee et essayant de trouver la classe th erapeutique
minimale assurant le maintien du contr^ ole symptomatique
[3]. En pratique, le gastroent erologue est donc le plus
souvent amen e a voir ces patients en cas de non-r eponse
ou de r eponse partielle au traitement. L’endoscopie est
alors justifi ee.
Le risque de cancer gastrique est multipli e par 2  a 3 chez les
apparent es au premier degr e de patients ayant un cancer
gastrique ; s’il existe deux cas de cancer gastrique dans la
m^ eme famille, ce risque est multipli e par 10. En cas
d’ant ec edent familial de cancer gastrique, la strat egie
«test and treat » doit ^ etre propos ee aux apparent es au
premier degr e^ ag es de moins de 40 ans m^ eme en
l’absence de troubles dyspeptiques ; l’objectif du traite-
ment est double : soulager les sympt^ omes lorsqu’ils
existent et pr evenir le cancer gastrique. La strat egie
«scope and treat » doit ^ etre propos ee aux apparent es
^
ag es de plus 40 ans et avant 40 ans si le cas index  etait ^ ag e
de moins de 50 ans au moment du diagnostic de cancer.
L’objectif de l’endoscopie est de rechercher des l esions
pr ecanc ereuses qui peuvent n ecessiter une surveillance
endoscopique.
Que doit-on rechercher lors
de l’endoscopie ?
L’endoscopie doit rechercher une infection  aH. pylori et
des l esions induites par cette infection, en particulier celles
qui sont susceptibles d’ evoluer avec le temps vers un
cancer de l’estomac. H. pylori a et e reconnu comme
facteur  etiologique du cancer de l’estomac en 1994 par
l’OMS qui l’a class e parmi les carcinog enes de type 1. Pr es
de 80 % des cancers de l’estomac sont li es  alabact erie. Le
processus de transformation maligne s’ etale sur plusieurs
dizaines d’ann ees ; la premi ere  etape est la gastrite
chronique induite par l’infection. Pour le cancer de type
intestinal, la gastrite chronique va progressivement
evoluer vers l’atrophie puis vers l’apparition de foyers
de m etaplasie intestinale et de l esions de dysplasie. La
gastrite atrophique et la m etaplasie intestinale d ebutent le
plus souvent dans la r egion angulaire puis s’ etendent
progressivement vers l’estomac proximal. Les traitements
prolong es par inhibiteurs de la pompe  a protons (IPP)
favorisent l’extension de la gastrite atrophique et de la
m etaplasie intestinale vers l’estomac proximal. Le cancer
de type diffus survient lui aussi sur une gastrite chronique
inflammatoire li ee  aH. pylori mais il n’est pas associ eaux
l esions pr ecanc ereuses d’atrophie et de m etaplasie
intestinale. Environ 1 % des patients infect es par H. pylori
d eveloppent un cancer de l’estomac. L’infection  aH. pylori
qui intervient 
a un stade pr ecocedelacanc erogen ese n’est
donc pas suffisante  a elle seule pour induire un cancer ;
d’autres facteurs de risque, environnementaux ou li es  a
l’h^ ote, sont n ecessaires.
La gastrite chronique provoqu ee par l’infection  aH. pylori
ne s’accompagne habituellement d’aucune modification
macroscopique de la muqueuse en endoscopie. La
topographie de la gastrite est li ee aux modifications de
la s ecr etion acide induites par l’infection. La gastrite antrale
s’accompagne d’une s ecr etion acide normale ou
augment ee et est associ ee  a l’ulc ere duod enal alors que
la pangastrite ou l‘atteinte fundique pr edominante
s’accompagne d’une diminution de la s ecr etion acide et
est associ ee  a l’ulc ere gastrique et au cancer.
Il existe une grande variabilit e inter-observateurs dans
l’ evaluation endoscopique de l esions pr ecanc ereuses et
une faible corr elation avec les r esultats histologiques. Le
diagnostic endoscopique d’une l esion pr ecanc ereuse
comporte deux  etapes qui sont la d etection d’une zone
suspecte, suivie de sa caract erisation. La premi ere 
etape de
d etection est habituellement r ealis ee en lumi ere blanche,
sans recourir au traitement de l’image ni aux colorations.
Alors que les anomalies de relief telles que les l esions
polypoı¨des ou les l esions ulc er ees sont facilement rep er ees,
les l esions planes sont le plus souvent m econnues. L’ etape
de caract erisation d’une zone suspecte consiste  a
en analyser la morphologie et les limites. M^ eme si
l’utilisation des vid eoendoscopes haute d efinition am eliore
la caract erisation des l esions planes, cette  etape est facilit ee
par les techniques de grossissement, les proc ed es
electroniques de traitement de l’image et par la chromos-
copie qui permettent une description plus pr ecise du relief
muqueux de l’architecture des cryptes et du r eseau
capillaire.
La m etaplasie intestinale peut ^ etre visualis ee en endoscopie
notamment gr^ ace  a l’apport de colorations vitales et de la
chromoscopie virtuelle. L’imagerie en bande spectrale
etroite (NBI) semble une approche prometteuse pour le
diagnostic de la m etaplasie intestinale et de la dysplasie ;
c’est la technique la plus  etudi ee au niveau de l’estomac.
Plusieurs  equipes asiatiques ont montr e que la m etaplasie
intestinale  etait caract
eris ee par un relief muqueux
particulier en endoscopie grossissante coupl ee au NBI : il
s’agit de l’aspect de cr^ etes bleut ees (light blue crest). Ces
etudes ont montr e que la sensibilit e et la VPP de l’aspect
des cr^ etes bleut ees pour le diagnostic de m etaplasie
intestinale  etaient voisines de 90 % [4]. En Europe, l’ equipe
de Kuipers a montr e que m^ eme sans grossissement le NBI
est utile pour la d etection des l esions de m etaplasie
intestinale ou de dysplasie [5] : dans cette  etude, les
performances diagnostiques du NBI  etaient sup erieures  a
celles de l’endoscopie en lumi ere blanche surtout en
termes de sensibilit e (71 %), mais toutefois inf erieures aux
r esultats des  etudes japonaises. Les recommandations
europ eennes MAPS sur les l esions pr ecanc ereuses de
l’estomac soulignent que le NBI am eliore la d etection des
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l esions pr ecanc ereuses gastriques et qu’il devrait ^ etre mis
en œuvre dans les programmes de surveillance pour les
patients  a risque  elev e de cancer gastrique.
Faut-il faire des biopsies ? Pourquoi ?
Combien de biopsies et a` quel endroit ?
Malgr el’am elioration des techniques de d etection des
l esions pr ecanc ereuses en endoscopie, le gold standard pour
le diagnostic d’atrophie gastrique et de la m etaplasie
intestinale reste l’histologie. La topographie des l esions de
gastrite atrophique ou de m etaplasie intestinale est variable
selon les sujets ; ces l esions ont une distribution h et erog ene
et multifocale au niveau de l’estomac et leur diagnostic est
donc soumis  al’ echantillonnage biopsique. L’erreur
d’ echantillonnage d epend du niveau de risque de cancer :
plus ce risque est faible et plus les l esions pr ecanc ereuses
sont  eparses au sein de l’estomac, ce qui a pour effet
d’augmenter in evitablement ce risque d’erreur.
Les recommandations europ eennes MAPS indiquent qu’il
convient de r ealiser au minimum 4 biopsies non cibl ees et
des biopsies cibl ees sur des l esions visibles en endoscopie ;
les biopsies non cibl ees doivent ^ etre r ealis ees sur la petite et
la grande courbure gastrique au niveau de l’estomac
proximal et de l’estomac distal, et ^ etre plac ees dans deux
flacons s epar es [6]. Ces recommandations sont  a rappro-
cher de celles propos ees pour le classement des l esions de
gastrite selon le syst eme de Sydney dans sa version r evis
ee
[7]. Ce syst eme a  et e elabor e afin d’uniformiser la
description histologique des l esions de gastrite, d’en
pr eciser la topographie et l’ etiopathog enie. La r evision
de la classification recommande de r ealiser 5 biopsies, 2 de
l’antre sur la petite et la grande courbure gastrique, 2 au
niveau du corps gastrique et une biopsie au niveau de la
petite courbure angulaire, l’argument en faveur de ce site
de biopsie suppl ementaire  etant la plus grande fr equence
des l esions de gastrite atrophique et de m etaplasie
intestinale au niveau de l’angulus. Bien que ce protocole
permette de diagnostiquer la gastrite chronique et d’ etablir
correctement le statut H. pylori, le nombre de biopsies
n ecessaires pour  evaluer ou d etecter les l esions
pr ecanc ereuses demeure d ebattu. Il a  et e montr e que le
protocole recommand e par le syst eme de Sydney sous-
estime la pr esence de la m etaplasie intestinale dans plus de
50 % des cas [8]. La valeur ajout ee de la biopsie de la petite
courbure angulaire est  egalement d ebattue. Cette zone est
consid er ee comme la zone d’extension de la gastrite
atrophique et d’apparition de la m etaplasie. En utilisant un
protocole normalis e de biopsies, de Vries et al. ont montr e
que les biopsies non cibl
ees de la petite courbure angulaire
avaient un rendement diagnostique plus  elev e que celles de
la grande courbure gastrique [9]. Une autre  etude a montr e
que l’apport des biopsies de l’angulus  etait limit e [10].
En conclusion, il faut syst ematiquement r ealiser un
minimum de 4 biopsies  a vis ee histologique m^ eme lorsque
l’endoscopie ne montre pas de l esion muqueuse : 2
biopsies au niveau de l’antre, 2 au niveau du corps
de l’estomac. Bien que son int er^ et ne soit pas clairement
etabli dans la litt erature, la r ealisation d’une biopsie
suppl ementaire au niveau de l’angle de la petite courbure
est utile. Les biopsies doivent ^ etre plac ees dans deux
flacons diff erents correctement  etiquet es ; les 2 biopsies
antrales et celle de l’angulus doivent ^ etre regroup ees dans
le m^ eme flacon. S’il existe des l esions focales visibles en
endoscopie, des biopsies cibl ees doivent ^ etre r ealis ees sur
ces l esions focales et les biopsies non cibl ees doivent ^ etre
multipli ees afin de rechercher des l esions pr ecanc ereuses
sans traduction endoscopique en pr ecisant la topographie
des sites de pr el evement sur les flacons biopsiques, eu
egard aux cons equences th erapeutiques qui d ependent de
l’extension et de la topographie de ces l esions.
Quelles sont les le´sions de gastrite
atrophique et de me´ taplasie intestinale a`
risque de cancer ? Comment interpre´ter
le re´sultat de l’examen anatomo-
pathologique des biopsies ?
Le risque de cancer gastrique est accru en cas de gastrite
atrophique et de m etaplasie intestinale lorsque ces l esions
pr edominent sur le corps gastrique [11]. La pr esence d’une
gastrite atrophique dans le corps de l’estomac induit une
hypochlorhydrie qui favorise l’apparition de l esions multi-
focales de m etaplasie intestinale qui conduisent au cancer
de type intestinal. Bien que le syst eme de Sydney
ait contribu e a uniformiser la description des l esions
pr ecanc ereuses gastriques, il ne fournit pas d’informations
pr edictives directes sur le risque de cancer gastrique. La
classification de Sydney est semi-quantitative ; elle  evalue
s epar ement l’atrophie sur le fundus et l’antre, mais ne
permet pas d’ etablir un score global d’atrophie.
Des scores histologiques ont  et e propos es afin de stratifier
le niveau de risque de cancer en fonction de la s ev erit eet
de la topographie des l esions de gastrite chronique
atrophique et de m etaplasie intestinale. La classification
OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) tient
compte de la s ev erit e et de la localisation de l’atrophie
dans l’antre et le corps gastrique (figure 1). Elle permet de
d efinir 4 stades selon les scores d’atrophie au niveau de
l’antre et du corps de l’estomac ; les stades III et IV  etant
consid er es comme des scores pr edictifs de la survenue de
dysplasie et de cancer. Deux  etudes ont montr e une bonne
corr elation entre les stades III et IV et la pr
esence de l esions
dysplasiques ou de cancer superficiel [12, 13]. Dans une
cohorte de 93 patients avec des l esions pr ecanc ereuses
13
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suivis pendant 12 ans, Rugge et al. [14] ont montr e
que le stade OLGA lors de l’endoscopie initiale  etait
pr edictif du stade ult erieur et de la survenue d’un cancer ;
dans cette  etude, le cancer n’apparaissait que chez les
patients ayant une atrophie s ev ere (stades III et IV) avec un
risque relatif de 18,5.
L’utilisation de la s ev erit e de la gastrite atrophique comme
crit ere principal d’ evaluation du risque est critiquable, en
raison de la reproductibilit e limit ee du diagnostic histolo-
gique. Le diagnostic de m etaplasie intestinale est moins
sujet aux variations d’interpr etations inter-observateurs.
Pour cette raison, Capelle et al. [15] ont propos e une
classification modifi ee qui prend en compte la s ev erit eetla
topographie de la m etaplasie intestinale en lieu et place de
la gastrite atrophique (figure 2). Ces auteurs ont montr e
que la reproductibilit e de cette classification appel ee
OLGIM (operative link on gastric intestinal metaplasia
assessment) etait excellente avec un coefficient kappa de
0,9 et que 86 % des patients avec une dysplasie avaient un
stade OLGIM III ou IV.
Au total, ces nouvelles classifications OLGA et OLGIM
semblent performantes pour s electionner les malades
qui doivent ^ etre surveill es par endoscopie ; elles doivent
toutefois ^ etre valid ees par d’autres  etudes dans des
contextes  epid emiologiques diff erents.
Quand faut-il proposer une surveillance
endoscopique ?
Le pronostic du cancer de l’estomac d epend du stade au
diagnostic. Les taux de survie apr es traitement de l esions de
Absence d’atrophie
(score 0)
Atrophie légère
(score 1)
Atrophie modérée
(score 2)
Atrophie sévère
(score 3)
Stade I Stade II Stade II
Stade I Stade I Stade II Stade III
Stade II Stade II Stade III Stade IV
Stade III Stade III Stade IV Stade IV
Stade 0
Région angulaire
incluse
Score d’atrophie
Antre gastrique
Corps gastrique
Absence
d’atrophie
(score 0)
Atrophie
légère
(score 1)
Atrophie
modérée
(score 2)
Atrophie
sévère
(score 3)
Figure 1. Score OLGA (operative link on gastritis assessment).
Absence de MI
(score 0)
MI légère
(score 1)
MI modérée
(score 2)
MI sévère
(score 3)
Stade I Stade II Stade II
Stade I Stade I Stade II Stade III
Stade II Stade II Stade III Stade IV
Stade III Stade III Stade IV Stade IV
Stade 0
Région angulaire
incluse
Score de métaplasie intestinale (MI)
Antre gastrique
Corps gastrique
Absence
de MI
(score 0)
MI
légère
(score 1)
MI
modérée
(score 2)
MI
sévère
(score 3)
Figure 2. Score OLGIM (operative link on gastric intestinal metaplasia assessment).
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