Faut-il biopsier un patient souffrant de dyspepsie
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M ini-revue Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Faut-il biopsier un patient souffrant de dyspepsie ? Que faire en cas de découverte d’une métaplasie intestinale ? Should biopsies be performed in dyspeptic patients? Management of intestinal metaplasia Michel Robaszkiewicz CHU de la Cavale Blanche, Service d’H epato-Gastroenterologie, 29609 Brest cedex, France e-mail : <[email protected]> sume Re La strat egie du traitement empirique de la dyspepsie est la plus utilis ee. Soit en commençant par un anti-acide puis un anti-H2 et finalement un IPP selon la r eponse symptomatique, soit en utilisant un IPP d’embl ee. En cas de non-r eponse ou de r eponse partielle au traitement, l’endoscopie est justifi ee. L’endoscopie doit rechercher une infection a H. pylori et des l esions induites par cette infection. Tous les patients chez qui une infection a H. pylori est d etect ee doivent recevoir un traitement d’ eradication afin de pr evenir l’apparition de l esions de dysplasie et d’un cancer. Les l esions pr ecanc ereuses planes sont difficiles a d etecter. L’utilisation des vid eoendoscopes haute d efinition am eliore la caract erisation des l esions planes, avec l’aide des techniques de grossissement, des proc ed es electroniques de traitement de l’image et par la chromoscopie qui permettent une description plus pr ecise du relief muqueux de l’architecture des cryptes et du r eseau capillaire. Les recommandations europ eennes MAPS indiquent que les patients qui ont une atrophie s ev ere ou une m etaplasie intestinale du corps gastrique ou etendue a tout l’estomac doivent ^ etre surveill es tous les 3 ans en endoscopie, en l’absence de dysplasie. En cas de dysplasie, si l’endoscopie ne met e evaluation endoscopique avec biopsies pas en evidence de lesion visible, une r multiples doit ^ etre r ealis ee imm ediatement puis selon un rythme semestriel voire annuel en cas de dysplasie de haut grade et annuel en cas de dysplasie de bas grade. En cas de dysplasie de haut grade ou de cancer au sein d’une l esion endoscopique visible, une r esection endoscopique doit ^ etre envisag ee en premi ere intention afin de r ealiser un staging pr ecis de l’extension pari etale de la n eoplasie. s : dyspepsie, H. pylori, gastrite, cancer gastrique n Mots cle y HEPATO GASTRO et Oncologie digestive Tir es a part : M. Robaszkiewicz 10 Pour citer cet article : Robaszkiewicz M. Faut-il biopsier un patient souffrant de dyspepsie ? Que faire en cas de decouverte d’une metaplasie intestinale ? Hepato Gastro 2013 ; 20 : 10-16. doi : 10.1684/hpg.2012.0812 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n8 suppl ement 1, janvier 2013 doi: 10.1684/hpg.2012.0812 Abstract The strategy of empirical treatment of dyspepsia is most commonly used either by starting with an antacid and anti-H2 and then eventually a PPI or by using PPI in first line . In case of no response or partial response to treatment, endoscopy is required. Endoscopy should detect H. pylori infection and lesions induced by this infection. All patients infected with H. pylori should receive eradication therapy to prevent the development of dysplasia and cancer. Precancerous lesions are difficult to detect if they are flat. The use of high definition video endoscopes improved the characterization of these lesions, with the aid of magnification techniques, methods of electronic image processing and chromoscopy which Faut-il biopsier un patient souffrant de dyspepsie ? allow a more accurate description of the mucosal architecture crypts and the capillary network. MAPS European recommendations suggest that patients who have severe atrophy or intestinal metaplasia of the gastric body or extended throughout the stomach should be monitored every 3 years in endoscopy, in the absence of dysplasia. In case of dysplasia, if endoscopy does not show visible lesions, endoscopic re-evaluation with multiple biopsies should be performed immediately and then every year in case of low grade dysplasia. In case of highgrade dysplasia or cancer within a lesion endoscopically visible, endoscopic resection should be considered first in order to grade the parietal extension of the neoplasia. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. n Key words: dyspepsia, H. pylori, gastritis, gastric cancer a prise en charge d’un patient dyspeptique est difficile ; elle comporte des enjeux m edico economiques en raison de la pr evalence et de la chronicit e ^mes. La place de l’endoscopie dans la strat des sympto egie d’exploration d’un patient dyspeptique est actuellement bien definie, l’un des enjeux etant de ne pas m econnaı̂tre une lesion organique en proposant un traitement empirique de premi ere intention. La conduite a tenir en cas de decouverte d’une l esion pr ecanc ereuse de l’estomac a egalement fait l’objet de recommandations r ecentes. Ainsi seront successivement envisag ees dans cette partie les questions suivantes : L a) Dans quelles circonstances faut-il r ealiser une endoscopie digestive chez un sujet qui pr esente des troubles dyspeptiques ? b) Que doit-on rechercher lors de l’endoscopie ? c) Faut-il faire des biopsies ? Pourquoi ? Combien de biopsies et a quel endroit ? d) Comment interpr eter le r esultat de l’examen anatomopathologique des biopsies ? e) Quelles sont les l esions de GCA et de MI a risque de cancer ? f) Quand faut-il proposer une surveillance endoscopique ? Dans quelles circonstances faut-il réaliser une endoscopie digestive chez un sujet présentant des troubles dyspeptiques ? Lors de la prise en charge initiale d’un patient souffrant de dyspepsie, il est necessaire de s’assurer de l’absence d’une pathologie organique. Le premier niveau de d ecision dans la demarche diagnostique est fond e sur l’^ age et/ou ^mes d’alarme. Compte tenu de la presence de sympto l’accroissement du risque de l esion n eoplasique digestive haute a partir de 50-55 ans, la plupart des soci et es savantes recommandent l’endoscopie en premi ere intention au-del a de cet ^ age. Dans les pays a forte incidence du cancer gastrique, ce seuil est plus bas. De m^ eme, la pr esence de ^mes d’alarme (perte de poids non intentionnelle, sympto dysphagie, h emorragie digestive haute, an emie ferriprive, vomissements, masse epigastrique) fait logiquement pratiquer une endoscopie premi ere, bien qu’une m etaanalyse ait montr e une faible valeur pr edictive positive de ^mes [1]. ces sympto Dans les autres situations, les strat egies restent discut ees. Plusieurs etudes ont evalue et compar e differentes strat egies appel ees « test and treat », « test and scope » ou « traitement antis ecr etoire empirique ». Les strategies fond ees sur le « test » initial, signifient que l’on recherche en premier lieu une infection a H. pylori par une methode non invasive et que l’on propose une endoscopie « scope » ou un traitement « treat » uniquement aux sujets H. pylori positifs. La strat egie « test and treat » est recommand ee par la conf erence de Maastricht IV [2] chez les patients de moins de 50 ans sans signe d’alarme qui ont un faible risque de cancer gastrique ; elle est pr ef erable au traitement empirique lorsque la pr evalence de l’infection a H. pylori est sup erieure a 20 %. Le b en efice de cette strat egie est controvers e dans les pays a faible pr evalence de l’infection a H. pylori. C’est une des raisons pour lesquelles elle n’est pas recommand ee en France chez les sujets jeunes. La strat egie du traitement empirique est la plus utilis ee ; des etudes ont montr e qu’elle etait equivalente a la strat egie « test and treat » en termes de soulagement des symp^mes et de cou ^t. C’est une strat ^re » car le risque to egie « su de tumeur est faible chez les sujets jeunes sans signe d’alarme ou facteurs de risque. L’ etude DIAMOND a egie croissante en commençant par un montr e que la strat antiacide puis un anti-H2 et finalement un IPP selon la r eponse symptomatique etait equivalente et l eg erement ^teuse que la strat moins cou egie descendante utilisant un HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n8 suppl ement 1, janvier 2013 11 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. IPP d’emblee et essayant de trouver la classe th erapeutique ^le symptomatique minimale assurant le maintien du contro [3]. En pratique, le gastroent erologue est donc le plus souvent amene a voir ces patients en cas de non-r eponse ou de reponse partielle au traitement. L’endoscopie est alors justifiee. Le risque de cancer gastrique est multipli e par 2 a 3 chez les apparentes au premier degr e de patients ayant un cancer gastrique ; s’il existe deux cas de cancer gastrique dans la m^eme famille, ce risque est multipli e par 10. En cas d’antecedent familial de cancer gastrique, la strat egie « test and treat » doit ^ etre propos ee aux apparent es au premier degre ^ ag es de moins de 40 ans m^eme en l’absence de troubles dyspeptiques ; l’objectif du traite^mes lorsqu’ils ment est double : soulager les sympto existent et prevenir le cancer gastrique. La strat egie « scope and treat » doit ^ etre propos ee aux apparent es ^ ages de plus 40 ans et avant 40 ans si le cas index etait ^ ag e de moins de 50 ans au moment du diagnostic de cancer. L’objectif de l’endoscopie est de rechercher des l esions precancereuses qui peuvent n ecessiter une surveillance endoscopique. Que doit-on rechercher lors de l’endoscopie ? H. pylori et L’endoscopie doit rechercher une infection a des lesions induites par cette infection, en particulier celles qui sont susceptibles d’ evoluer avec le temps vers un cancer de l’estomac. H. pylori a et e reconnu comme facteur etiologique du cancer de l’estomac en 1994 par l’OMS qui l’a class e parmi les carcinog enes de type 1. Pr es de 80 % des cancers de l’estomac sont li es a la bact erie. Le processus de transformation maligne s’ etale sur plusieurs dizaines d’annees ; la premi ere etape est la gastrite chronique induite par l’infection. Pour le cancer de type intestinal, la gastrite chronique va progressivement evoluer vers l’atrophie puis vers l’apparition de foyers de metaplasie intestinale et de l esions de dysplasie. La gastrite atrophique et la m etaplasie intestinale d ebutent le plus souvent dans la r egion angulaire puis s’etendent progressivement vers l’estomac proximal. Les traitements prolonges par inhibiteurs de la pompe a protons (IPP) favorisent l’extension de la gastrite atrophique et de la metaplasie intestinale vers l’estomac proximal. Le cancer de type diffus survient lui aussi sur une gastrite chronique inflammatoire liee a H. pylori mais il n’est pas associ e aux lesions precancereuses d’atrophie et de metaplasie intestinale. Environ 1 % des patients infect es par H. pylori developpent un cancer de l’estomac. L’infection a H. pylori ecoce de la canc erogenese n’est qui intervient a un stade pr donc pas suffisante a elle seule pour induire un cancer ; 12 s a d’autres facteurs de risque, environnementaux ou lie ^te, sont n l’ho ecessaires. La gastrite chronique provoqu ee par l’infection a H. pylori ne s’accompagne habituellement d’aucune modification macroscopique de la muqueuse en endoscopie. La topographie de la gastrite est li ee aux modifications de la s ecr etion acide induites par l’infection. La gastrite antrale s’accompagne d’une s ecr etion acide normale ou augment ee et est associ ee a l’ulc ere duod enal alors que la pangastrite ou l‘atteinte fundique pr edominante s’accompagne d’une diminution de la s ecr etion acide et est associ ee a l’ulc ere gastrique et au cancer. Il existe une grande variabilit e inter-observateurs dans l’ evaluation endoscopique de l esions pr ecanc ereuses et une faible corr elation avec les r esultats histologiques. Le diagnostic endoscopique d’une l esion pr ecanc ereuse comporte deux etapes qui sont la d etection d’une zone suspecte, suivie de sa caract erisation. La premi ere etape de d etection est habituellement r ealis ee en lumi ere blanche, sans recourir au traitement de l’image ni aux colorations. Alors que les anomalies de relief telles que les l esions polypoı̈des ou les l esions ulc er ees sont facilement rep er ees, les l esions planes sont le plus souvent m econnues. L’ etape de caract erisation d’une zone suspecte consiste a en analyser la morphologie et les limites. M^ eme si l’utilisation des vid eoendoscopes haute d efinition am eliore la caract erisation des l esions planes, cette etape est facilit ee par les techniques de grossissement, les proc ed es electroniques de traitement de l’image et par la chromoscopie qui permettent une description plus pr ecise du relief muqueux de l’architecture des cryptes et du r eseau capillaire. La m etaplasie intestinale peut ^ etre visualis ee en endoscopie notamment gr^ ace a l’apport de colorations vitales et de la chromoscopie virtuelle. L’imagerie en bande spectrale etroite (NBI) semble une approche prometteuse pour le diagnostic de la m etaplasie intestinale et de la dysplasie ; c’est la technique la plus etudi ee au niveau de l’estomac. Plusieurs equipes asiatiques ont montr e que la metaplasie eris ee par un relief muqueux intestinale etait caract particulier en endoscopie grossissante coupl ee au NBI : il s’agit de l’aspect de cr^ etes bleut ees (light blue crest). Ces etudes ont montr e que la sensibilit e et la VPP de l’aspect des cr^ etes bleut ees pour le diagnostic de metaplasie intestinale etaient voisines de 90 % [4]. En Europe, l’ equipe de Kuipers a montr e que m^ eme sans grossissement le NBI est utile pour la d etection des l esions de metaplasie intestinale ou de dysplasie [5] : dans cette etude, les performances diagnostiques du NBI etaient sup erieures a celles de l’endoscopie en lumiere blanche surtout en termes de sensibilit e (71 %), mais toutefois inf erieures aux r esultats des etudes japonaises. Les recommandations europ eennes MAPS sur les l esions pr ecanc ereuses de l’estomac soulignent que le NBI am eliore la d etection des HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n8 suppl ement 1, janvier 2013 Faut-il biopsier un patient souffrant de dyspepsie ? l esions precancereuses gastriques et qu’il devrait ^ etre mis en œuvre dans les programmes de surveillance pour les patients a risque elev e de cancer gastrique. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Faut-il faire des biopsies ? Pourquoi ? Combien de biopsies et à quel endroit ? Malgre l’amelioration des techniques de d etection des l esions precancereuses en endoscopie, le gold standard pour le diagnostic d’atrophie gastrique et de la m etaplasie intestinale reste l’histologie. La topographie des l esions de gastrite atrophique ou de m etaplasie intestinale est variable selon les sujets ; ces l esions ont une distribution h et erog ene et multifocale au niveau de l’estomac et leur diagnostic est donc soumis a l’ echantillonnage biopsique. L’erreur d’ echantillonnage d epend du niveau de risque de cancer : plus ce risque est faible et plus les l esions pr ecancereuses sont eparses au sein de l’estomac, ce qui a pour effet d’augmenter inevitablement ce risque d’erreur. Les recommandations europ eennes MAPS indiquent qu’il convient de realiser au minimum 4 biopsies non cibl ees et des biopsies ciblees sur des l esions visibles en endoscopie ; les biopsies non cibl ees doivent ^ etre r ealis ees sur la petite et la grande courbure gastrique au niveau de l’estomac proximal et de l’estomac distal, et ^ etre plac ees dans deux flacons separes [6]. Ces recommandations sont a rapprocher de celles propos ees pour le classement des l esions de ee gastrite selon le syst eme de Sydney dans sa version r evis [7]. Ce systeme a et e elabor e afin d’uniformiser la description histologique des l esions de gastrite, d’en preciser la topographie et l’ etiopathog enie. La r evision de la classification recommande de r ealiser 5 biopsies, 2 de l’antre sur la petite et la grande courbure gastrique, 2 au niveau du corps gastrique et une biopsie au niveau de la petite courbure angulaire, l’argument en faveur de ce site de biopsie supplementaire etant la plus grande fr equence des lesions de gastrite atrophique et de m etaplasie intestinale au niveau de l’angulus. Bien que ce protocole permette de diagnostiquer la gastrite chronique et d’ etablir correctement le statut H. pylori, le nombre de biopsies n ecessaires pour evaluer ou d etecter les l esions precancereuses demeure d ebattu. Il a et e montr e que le protocole recommand e par le syst eme de Sydney sousestime la presence de la m etaplasie intestinale dans plus de 50 % des cas [8]. La valeur ajout ee de la biopsie de la petite courbure angulaire est egalement d ebattue. Cette zone est consideree comme la zone d’extension de la gastrite atrophique et d’apparition de la m etaplasie. En utilisant un protocole normalis e de biopsies, de Vries et al. ont montr e ees de la petite courbure angulaire que les biopsies non cibl avaient un rendement diagnostique plus elev e que celles de la grande courbure gastrique [9]. Une autre etude a montr e que l’apport des biopsies de l’angulus etait limit e [10]. matiquement re aliser un En conclusion, il faut syste minimum de 4 biopsies a vis ee histologique m^ eme lorsque l’endoscopie ne montre pas de l esion muqueuse : 2 biopsies au niveau de l’antre, 2 au niveau du corps de l’estomac. Bien que son int er^ et ne soit pas clairement etabli dans la litterature, la r ealisation d’une biopsie suppl ementaire au niveau de l’angle de la petite courbure est utile. Les biopsies doivent ^ etre plac ees dans deux flacons diff erents correctement etiquet es ; les 2 biopsies antrales et celle de l’angulus doivent ^ etre regroup ees dans le m^ eme flacon. S’il existe des l esions focales visibles en endoscopie, des biopsies cibl ees doivent ^ etre r ealisees sur ces l esions focales et les biopsies non cibl ees doivent ^ etre multipli ees afin de rechercher des l esions pr ecancereuses sans traduction endoscopique en pr ecisant la topographie des sites de pr el evement sur les flacons biopsiques, eu egard aux cons equences th erapeutiques qui d ependent de l’extension et de la topographie de ces l esions. Quelles sont les lésions de gastrite atrophique et de métaplasie intestinale à risque de cancer ? Comment interpréter le résultat de l’examen anatomopathologique des biopsies ? Le risque de cancer gastrique est accru en cas de gastrite atrophique et de m etaplasie intestinale lorsque ces l esions pr edominent sur le corps gastrique [11]. La pr esence d’une gastrite atrophique dans le corps de l’estomac induit une hypochlorhydrie qui favorise l’apparition de l esions multifocales de m etaplasie intestinale qui conduisent au cancer de type intestinal. Bien que le syst eme de Sydney ait contribu e a uniformiser la description des l esions pr ecanc ereuses gastriques, il ne fournit pas d’informations pr edictives directes sur le risque de cancer gastrique. La classification de Sydney est semi-quantitative ; elle evalue s epar ement l’atrophie sur le fundus et l’antre, mais ne permet pas d’ etablir un score global d’atrophie. Des scores histologiques ont et e propos es afin de stratifier le niveau de risque de cancer en fonction de la s everit e et de la topographie des l esions de gastrite chronique atrophique et de m etaplasie intestinale. La classification OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) tient compte de la s ev erit e et de la localisation de l’atrophie dans l’antre et le corps gastrique (figure 1). Elle permet de d efinir 4 stades selon les scores d’atrophie au niveau de l’antre et du corps de l’estomac ; les stades III et IV etant consid er es comme des scores pr edictifs de la survenue de dysplasie et de cancer. Deux etudes ont montr e une bonne esions corr elation entre les stades III et IV et la presence de l dysplasiques ou de cancer superficiel [12, 13]. Dans une cohorte de 93 patients avec des l esions pr ecancereuses HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n8 suppl ement 1, janvier 2013 13 Corps gastrique Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Score d’atrophie Absence d’atrophie (score 0) Atrophie légère (score 1) Atrophie modérée (score 2) Atrophie sévère (score 3) Absence d’atrophie (score 0) Stade 0 Stade I Stade II Stade II Antre gastrique Région angulaire incluse Atrophie légère (score 1) Stade I Stade I Stade II Stade III Atrophie modérée (score 2) Stade II Stade II Stade III Stade IV Atrophie sévère (score 3) Stade III Stade III Stade IV Stade IV Figure 1. Score OLGA (operative link on gastritis assessment). suivis pendant 12 ans, Rugge et al. [14] ont montr e que le stade OLGA lors de l’endoscopie initiale etait predictif du stade ult erieur et de la survenue d’un cancer ; dans cette etude, le cancer n’apparaissait que chez les patients ayant une atrophie s ev ere (stades III et IV) avec un risque relatif de 18,5. L’utilisation de la s ev erit e de la gastrite atrophique comme critere principal d’ evaluation du risque est critiquable, en raison de la reproductibilit e limit ee du diagnostic histologique. Le diagnostic de m etaplasie intestinale est moins sujet aux variations d’interpr etations inter-observateurs. Pour cette raison, Capelle et al. [15] ont propos e une classification modifi ee qui prend en compte la s everit e et la topographie de la m etaplasie intestinale en lieu et place de la gastrite atrophique (figure 2). Ces auteurs ont montr e que la reproductibilit e de cette classification appel ee OLGIM (operative link on gastric intestinal metaplasia assessment) etait excellente avec un coefficient kappa de 0,9 et que 86 % des patients avec une dysplasie avaient un stade OLGIM III ou IV. Au total, ces nouvelles classifications OLGA et OLGIM semblent performantes pour s electionner les malades qui doivent ^ etre surveill es par endoscopie ; elles doivent toutefois ^ etre valid ees par d’autres etudes dans des contextes epidemiologiques diff erents. Quand faut-il proposer une surveillance endoscopique ? pend du stade au Le pronostic du cancer de l’estomac de diagnostic. Les taux de survie apr es traitement de lesions de Corps gastrique Score de métaplasie intestinale (MI) Absence de MI (score 0) MI légère (score 1) MI modérée (score 2) MI sévère (score 3) Antre gastrique Absence de MI (score 0) Stade 0 Stade I Stade II Stade II Région angulaire incluse MI légère (score 1) Stade I Stade I Stade II Stade III MI modérée (score 2) Stade II Stade II Stade III Stade IV MI sévère (score 3) Stade III Stade III Stade IV Stade IV Figure 2. Score OLGIM (operative link on gastric intestinal metaplasia assessment). 14 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n8 suppl ement 1, janvier 2013 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Faut-il biopsier un patient souffrant de dyspepsie ? dysplasie severe ou de cancer superficiel sont elev es, et les traitements endoscopiques par mucosectomie ou dissection sous-muqueuse sont d esormais propos es en premi ere intention car ils ont une mortalit e et une morbidit e plus faibles que les traitements chirurgicaux. La surveillance de certaines conditions et l esions pr ecanc ereuses permet de proposer un traitement de ces l esions en temps utile. Le depistage de masse du cancer de l’estomac n’est pas ^t-efficace dans les pays occidentaux, ce qui impose de cou s electionner les patients a haut risque de cancer gastrique et de surveiller ceux qui ont des l esions pr ecanc ereuses. En Occident, le risque de cancer gastrique est trop faible pour justifier la surveillance endoscopique de tous les patients qui ont une gastrite atrophique ou de la m etaplasie intestinale. Les donn ees du registre n eerlandais PALGA permettent d’avoir une evaluation de l’ epid emiologie des l esions precancereuses de l’estomac en Europe [16]. Ce registre a recens e toutes les l esions pr ecancereuses diagnostiquees aux Pays-Bas entre 1991 et 2004 et a recueilli les donnees de suivi d’environ 90 000 patients parmi lesquels 1 470 avaient evolu e vers un cancer ; les facteurs de risque de cancer etaient la pr esence de l esions ere avec un OR de dysplasie et en particulier de dysplasie sev de 40, l’^age et le sexe masculin. Cette etude a montr e que la proportion de patients qui evoluent vers un cancer d epend de la sev erit e des l esions initiales. Au bout de 10 ans, le taux de progression vers un cancer gastrique etait faible en cas de gastrite atrophique (0,8 %) ou de m etaplasie intestinale (1,8 %). En cas de dysplasie l eg ere ou moderee, ce taux etait de 3,9 % et de 33 % en cas de dysplasie severe. Ces observations indiquent qu’il convient de surveiller tous les patients qui ont des l esions de dysplasie et qu’en cas de gastrite chronique atrophique ou de metaplasie intestinale il est n ecessaire de s electionner les patients qui presentent un risque elev e de progression vers le cancer. Les recommandations europ eennes MAPS indiquent que les patients qui ont une atrophie s ev ere ou une m etaplasie intestinale du corps gastrique ou etendue a tout l’estomac, doivent ^etre surveill es en endoscopie. Ceci correspond globalement aux stades III et IV des classifications OLGA et ^le doit ^ OLGIM. En l’absence de dysplasie, le contro etre realise apres 3 ans. Les patients qui ont des lesions l eg eres ou moderees d’atrophie et ou de m etaplasie intestinale ne requierent pas de suivi ; il s’agit toutefois d’une recommandation de grade D reposant sur un niveau de preuve faible [6]. Tous les patients chez qui une infection a H. pylori est detectee doivent recevoir un traitement d’ eradication afin de prevenir l’apparition de l esions de dysplasie et d’un cancer. Ce traitement d’ eradication est justifi e quel que soit le stade OLGA ou OLGIM ; en cas de stades OLGA ou OLGIM III et IV, l’effet pr eventif de l’ eradication est plus incertain ce qui renforce la n ecessit e d’une surveillance endoscopique. En cas de dysplasie, si l’endoscopie ne met pas en evidence de l esion visible, une r e evaluation endoscopique avec biopsies multiples doit ^ etre r ealis ee imm ediatement puis selon un rythme semestriel voire annuel en cas de dysplasie de haut grade et annuel en cas de dysplasie de bas grade. En cas de dysplasie de haut grade ou de cancer au sein d’une l esion endoscopique visible, une r esection endoscopique doit ^ etre envisag ee en premi ere intention afin de r ealiser un staging pr ecis de l’extension pari etale de la n eoplasie. T ake home messages & L’endoscopie est justifi ee : – en cas de troubles dyspeptiques chez les sujets de plus de 50 ans et en cas de signes d’alarme avant 50 ans ; – chez les sujets avec ant ec edent familial au premier degr e d’ad enocarcinome gastrique, a partir de 40 ans (avant 40 ans si l’apparent e est ^ ag e de moins de 50 ans au moment du diagnostic). liore la & La chromoscopie et en particulier le NBI ame tection et la caract de erisation des l esions pr ecancereuses de l’estomac. & Au cours de l’endoscopie, il faut r ealiser 5 biopsies au minimum (2 au niveau de l’antre, 2 au niveau du corps et 1 au niveau de l’angle de la PC). Les biopsies doivent ^ etre plac ees dans deux flacons diff erents correctement etiquet es. sions focales visibles en endoscopie, & S’il existe des le des biopsies cibl ees doivent ^ etre r ealis ees et les biopsies non cibl ees doivent ^ etre multipli ees afin de rechercher des l esions pr ecanc ereuses sans traduction endoscopique. & Les nouvelles classifications OLGA et OLGIM permettent de d eterminer diff erents niveaux de risque de cancer en fonction de la topographie de l’atrophie gastrique et de la m etaplasie intestinale ; elles semblent performantes pour s electionner les malades qui doivent ^ etre surveill es par endoscopie mais doivent ^ etre valid ees. & En cas d’infection a H. pylori, un traitement d’ eradication doit ^ etre entrepris. v & Les patients qui ont une atrophie se ere ou une taplasie intestinale du corps gastrique ou me etendue a tout l’estomac doivent ^ etre surveill es en endoscopie. ^le doit ^ En l’absence de dysplasie, le contro etre realis e apr es 3 ans. re ^ ts : Interventions ponctuelles pour Mayoly Conflits d’inte Spindler HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n8 suppl ement 1, janvier 2013 & 15 Références Les r ef erences importantes apparaissent en gras 1. 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