Avant-propos

La Lettre de L’Hépato-Gastroentérologue - n° 1 - février 19988
n dénombre par Medline 8 560 références
indexées sous “gastric cancer” entre 1970 et
1997, et parmi celles-ci, 64 seulement sont d’ori-
gine française ! Les équipes françaises ne seraient-elles pas (ou
peu) concernées par ce cancer, situé au deuxième rang mondial
des cancers et pour lequel on compte à travers le monde 755 000
nouveaux cas par an ? Il est vrai que la France est un pays à
faible risque de cancer gastrique et que son incidence y est en
constante diminution depuis 20 ans, passant de 9 800 cas en
1975 à 7 310 cas en 1995 (alors que l'incidence du cancer
colique est estimée à 30 000 nouveaux cas par an). Il est vrai
que le traitement reste décevant et que l'exérèse chirurgicale est
toujours le seul traitement curatif efficace de ce cancer. La chi-
miothérapie n'a pas, à ce jour, prouvé son efficacité en situation
adjuvante, et en phase métastatique, les associations les plus
prometteuses augmentent la survie médiane de 3 mois. Enfin, le
pronostic reste globalement sombre et la survie à 5 ans en
Europe occidentale varie entre 8 et 21 % selon l'étude EURO-
CARE…
Et pourtant, dans cette atmosphère morose, des données et des
questions nouvelles viennent apporter des notes d'espoir. Le
salut viendra-t-il d'Helicobacter pylori (H. pylori) ? Les études
cas-témoins suggèrent que le risque de cancer de l'estomac est 3
à 6 fois plus élevé chez les sujets atteints d'une infection à H.
pylori que chez les témoins. Il est maintenant clairement défini
que la gastrite atrophique induite par la bactérie est une étape
pivot dans la carcinogenèse gastrique. Une étude finlandaise a
démontré en 1994 que l'incidence du cancer de l'estomac, de la
gastrite atrophique et de l'infection à H. pylori diminuait de
façon parallèle. Depuis une dizaine d'années, les données préci-
sant les relations entre H. pylori et cancer de l'estomac se sont
donc accumulées et l'IARC (International Agency for Research
on Cancer) a classé H. pylori comme un carcinogène gastrique
certain (groupe I). Cependant, un dépistage de masse n’est
actuellement pas justifié, d’autant qu’il persiste encore de nom-
breuses inconnues : par exemple, pourquoi la fréquence des
cancers gastriques est-elle en diminution dans tous les pays du
monde, alors qu'on estime que la moitié de la population mon-
diale est infectée par H. pylori ?
La prévention offre donc des espoirs mais un diagnostic plus
précoce pourrait également contribuer à diminuer la mortalité
due au cancer de l'estomac. Comment expliquer les disparités
observées entre la proportion de cancers superficiels diagnosti-
qués au Japon (30 à 40 % de la totalité des cas) et dans les pays
occidentaux (10 % des cas environ) ? La dysplasie sévère doit
être considérée comme une lésion précancéreuse dans la mesu-
re où elle coexiste immédiatement ou dans les mois qui suivent
avec une lésion néoplasique. Devrait-on, en conséquence, la
rechercher avec plus de conviction ?
La chirurgie étant le seul traitement curatif de ces cancers, peut-
on en améliorer la qualité ? Peut-on trouver un compromis satis-
faisant entre les curages extensifs associés dans les études japo-
naises (souvent non randomisées) à un gain de survie et l'aug-
mentation de la mortalité et de la morbidité associée aux
curages de type D2 qui a été retrouvée dans deux études occi-
dentales récentes ?
Les chimiothérapies, notamment néo-adjuvantes, vont-elles
améliorer le pronostic des formes localement avancées ?
L'agressivité thérapeutique est-elle l’attitude à adopter face au
cancer gastrique évolué ? Des traitements tels que la chimiothé-
rapie ou la chimiohyperthermie intrapéritonéale ou encore l’im-
munothérapie confirmeront-ils les résultats encourageants rap-
portés par des équipes spécialisées sur des séries limitées ?
Les réponses à toutes ces questions finiront peut-être par modi-
fier dans les années à venir notre vision un peu fataliste (ou
paradoxalement très occidentale ?) du cancer de l'estomac. ■
Avant-propos
•L. Choné*
O
* Service d’hépato-gastroentérologie, CHU Nancy-Brabois, Vandœuvre.
D
O S S I E R T H É M A T I Q U E