Principe de la chirurgie du Cancer du cardia et de l`estomac
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Indications, technique, les résultats Renaud FLAMEIN CHU ESTAING Clermont Ferrand [email protected] Réseau Francim 427000 survie nette* 1989-2007 • Poumon • Estomac 25% à 5 ans et 19% à 10 ans Pas d’amelioration de la survie en 20 ans • colon rectum • Prostate Résultats : avant Cunningham essai TOGA • Sein *Poharlerme MP et al biometric 2012 MAGIC FFCD 9703 Bang I ASCO 2011 Modalités actuelles du trt chirurgical : Recommandations SFCD –ACHBT validées HAS et INCA 2009 GIST Cancer TNE lymphome gastrique ADK de la JOG Quelle resection? Quelle resultats fonctionnels? Quelle curage? ADK de la JOG Devesa Cancer 1998 Incidence depuis milieu annee 70 Bollschwailler Cancer 2001 >50% des cas diagnostiqués Diminution incidence des tumeurs gastrique distales ADC oesophage ADC cardia ADK de la JOG Siewert JR Ann Surg 2001 Siewert JR J Surg Oncol 2005 Feith M Surg Oncol Clin N Am 2006 OGPS OGT GT GT • Siewert Ann surg 2000: 1602 patients, › OGT pour les type II (tropisme ganglionnaire abdominal, absence de gain de survie si OGPS (P = 0,165)) › OGPS si résection R0 non possible par voie abdo seule (TH ou TT) • Sauvanet , Mariette JACS 2005: Étude multicentrique française: › OGPS : Gain de radicalité R0 (64,6% vs 78,7%, p<0.005) si T3-T4 › NS en terme de morbi-mortalité postop › Meilleur curage thoracique, moindre risque envahissement recoupe oesophagienne Type 1 Type 2 Type 3 Recommandation SFCD J Chir 2009 Différencier un S3 vs S2 => endoscopie TOGD pb hernie hiatal TDM VSH S3 S1 S2 Quelle résection? Resection R0 Resecabilité fonction du 7e TNM - T1, T2, T3 - T4A: pericarde plevre diaphragme peritoine adjacent - T4B organe: colon rate lobe gauche hepatique queue du pancreas Non Résécable M1* N+ distaux tete et corps du pancreas mésentere Quelle résection? Recommandation SFCD J Chir 2009 Tumeur de l’antre GT vs GD Siege de la GT vs GP Critéres SG 5 ans et morbimortalité NPA Tumeur proximal: tumeur Metaanalyse FLNCC 2003 Recidive et morbidité GT>GP Gouzi Ann surg 1989 NP 3 Shiraish N WJS 2002 Bozzetti Ann Surg 1999 KimJH WJS 2006 Critere QDV : meilleur GD Type poids Rotterdam Symptome checklist, Troidl Score histopathologique Dépression, bien être Visick Davis J WJ Surg 1998 Quelle résection? ADK differencié (type intestinale) Marge 5cm Siege de la tumeur Linite gastrique Gastrectomie totale Extempo Type Coupe oeso a histopathologique 2cm *Namieno, World J Surg 1998. ADK indifferencié (type diffus ADCI) Marge 8 cm extempo Gastrectomie totale Quelle curage? Le curage est fonction de la localisation de la tumeur Tumeur proximale 2 1 D1 7 12 9 11 8 D2 5 16 6 D3 10 3 13 14 15 4 Quelle curage? Le curage est fonction de la localisation de la tumeur Tumeur du corps 1 2 D1 7 12 9 11 8 D2 10 3 5 16 4 6 D3 13 JRSGC 1981 14 15 Quelle curage? Le curage est fonction de la localisation de la tumeur Tumeur distal 1 2 D1 7 12 9 11 8 D2 5 16 6 D3 10 3 13 14 15 4 Quelle curage? Ann Surg 1989 1 à 3 N+ => 63 % à 5 Maruyama ans de survie (Okusa et al.) ›4 à 6 N+ => 47% ›> 6 N+ => 29% Database US, 3814 patients Smith J Clin Oncol 2005 ›Modèle de prédiction: Gain de survie tous les 10 ganglions T1/2 N0 7,6% T1/2N1 5,7% T3N0 11% T3N1 7% Bénéfice le plus important à partir de 10 ganglions, continue d’augmenter jusqu’à 40 ganglions examinés Kwon et al Br J Surg 1996 ›Étude rétrospective, 401 patients de stade III et IV ›Survie à 5 ans en fonction du ratio gglions envahis / examinés <15% => 81% 16 à 30% => 23% >30% => 17% Siewert Ann Surg 1998 ›1654 patients avec résection R0 ›Facteurs pronostics de survie en analyse multivariée Nb de ganglions envahis / nb examinés (>20%) (p<0,0001) Plus important que tumeur résiduelle Quelle curage? Chen JACS 2010 Quelle curage? Ann Surg 2011 Quelle curage? RFS ??? La récidive n’est pas que gg Certain doivent en bénéficié lesquels? Quelle curage? DC autre cause p=0.12 n=711 RESULTATS D2 : DC cancer gastrique p= 0.01 N=711 -: Surmorbidité (5-15%) et surmortalité (2-9%) -+ : Contrôle loco-régional sous groupe sans SPC Survie 15 y D1 N=339 22% (n=75) D2 N=206 35% (n=71) Quelle curage? ADK Distal D2 avec le relais 1 ADK corps et proximal D2 sans SPC sauf si envahissement macroscopique de la queue du pancréas et/ou de la rate ou des ganglions du hile splénique (relais 10) D1 recommandé pour les stade 1 et patient fragile (15 ganglions) D2+ D3 D4 non recommandé ½ souffre de symptômes ..sévères dans 10% régression incomplète et incte - Dyspepsie 50% GT 25% GD - Dumping Sd précoce et tardif 15-50% - Diarrhée GT 50% - Amaigrissement à 5 ans GT 15%de perte de poids - Maldigestion/ malabsorption GT - Anémie (fer folate Vit B12) GT et GD Peut empêcher la réalisation du traitement adjuvant Pas de montage chirurgicaux hormis le réservoir jéjunal après GT Etendue de l’éxérése? Cancer superficiel Cancer evolué Cancer metastatique La survie des T1N0 est de 90% à 5 ans Pech Gut 2008 Place de la mucosectomie/ RF? Curage gg aucune etude randomisé Resection R0: facteur pronostic >Augmentation de tailleAnn <2cm Messager Surg 2011 majeur Lorenzen Ann Surg Oncol 2012 >Caractère déprimé => 55 -70% series récentes >Embols lymphatique et vasculaire >Caractère peu différencié de la tumeur Si resection R1 et sans N+: Recommandation SFCD J Chir 2009 >Profondeur envahissement reintervention a discuter T1survie, m1 oumorbimortalite m2, petit et bien différencié: 0% double de la acceptableT1m3 : ≈ 0% T1 sm1: 1 à 20% GT non systematique Faible NP Selection+++ T1 sm2 et sm3 : 10 à 30% marge 5-6cm prox vs 2-3cm distal T symptomatique Au plus 2 criteres de gravité Resection monobloc - age > 70 anssurvie identique resection non elargie si R0 Pouw Best pract res clin gastroenterol 2008(meta Manner Am J gg a bien - un des critere de non curabilité hep ++selection: 1 seul organe, N<2Mgastroenterol 2008 Hölscher Ann Surg 2009 Leers Ann Surg distance ou2011 peritoneal differencié ou resection R2 Mariette Ann Surg Oncol Survie selon les combinaisons possibles des facteurs pronostiques chez ASA 1,2 Resection palliative avec : (et/ou) - CP diffuse - CP+ Métastase d’organe plein - CP localisé d’un ADCI Résection palliative avec : (et/ou) - résection incomplète sans CP ni M+ - M+ sans CP - CP localisé non ADCI 10 mois 1,3 à 9,3 mois 12 à 18,3 mois CT exclusive Mediane de survie globale 2 essais technique chirurgical Roux-en-Y Versus Billroth II Reconstruction After Subtotal Gastrectomy in Gastric Cancer Comorbid With Type II Diabetes ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01528059 Morbidity and mortality in the Italian gastric cancer study group randomized clinical trial of D1 versus D2 resection sans SPC for gastric cancer Degiuli M Quality of Life Among Long-Term Survivors of Resected Gastric Cancer 4 essais estomac métastatique Randomized Controlled Trial to Prevent Peritoneal Seeding in Gastric Cancer (HIPEC_Stomach) ADK ADCI phase 2 CP+ immunotherapie IP D Elias Gastrichip O glehen phase 3 randomisés T3 T4 cyto+ Prospective Randomized Trial Comparing Gastrectomy, Metastasectomy Plus Systemic Therapy Versus Systemic Therapy Alone: GYMSSA Trial Celui qui reconnait ses limites est plus proche de la perfection Goethe
