Traitements systémiques dans le cancer du sein

Traitements systémiques
dans le cancer du sein :
actualités?
Lionel Duck et Renaud Poncin,
Oncologues, Clinique Saint-Pierre Ottignies
26 mai 2016
Plan
1) Introduction
2) Biologie du cancer du sein
3) Traitements néo-adjuvants
4) Traitements adjuvants
5) Cancer du sein métastatique
6) Conclusions
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1) Introduction
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1) Introduction
 Principal cancer chez la femme
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1) Introduction
 Place capitale du dépistage
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2) Biologie du cancer du sein
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TROIS récepteurs majeurs dans la caractérisation des cancers du sein:
ESTROGENES, PROGESTERONE, HER2-NEU (CERBB2, NEU,…)
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2) Biologie tumorale
 Maladie très hétérogène
+/-20%
+/-60%
+/-40%
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3) Traitements néo-adjuvants
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Chimiothérapie néo-adjuvante
 But initial : rendre possible un traitement conservateur
 Intérêt d’un contrôle systémique en cas de maladie
agressive : Ki67 élevé, Her-2+, triple négatif
 Théoriquement : plus une maladie est agressive, plus
elle est chimio-sensible (sélection en fonction de la
biologie tumorale)
 Objectif : réponse complète ou bonne réponse partielle
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Quels schémas pour quelles patientes?
 En pratique on donne des anthracyclines et des
taxanes
 Plusieurs schémas possibles
 Amélioration du confort et de la sécurité
d’administration: facteurs de croissance, antiémétiques
 L’hormonothérapie néo-adjuvante est théoriquement
possible bien que peu utilisée
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4) Traitements adjuvants
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Chimio adjuvantes : chez quelles patientes?
Indication absolue:
Her-2+, TNBC,
Luminal B N+
Pas d’indication :
Petit Luminal A
>70 ans, pT1a (TN ou Her2+), Luminal A/B N0
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Cas clinique
 Jeune femme de 43 ans
 Bilan sénologique de dépistage : lésion dans le QSE gauche de 25mm. CCI de
grade 1, ER 7/8, PR 8/8, Her-2 nég (2+ ; FISH nég), Ki67 à 10%
 VRAI LUMINAL A
 QGS : tumeur de 24mm, 1 SN+/2 (avec EC)
 Curage complémentaire : 2 autres ganglions infiltrés, 2 nodules tumoraux dans la
graisse axillaire
 Donc pT2N1aMx
Attitude numéro 1 : chimio (3FEC-3Tax), rxthérapie, hormonothérapie
Attitude numéro 2 : chimio (4TC), rxthérapie, hormono intensifié (ZolAromasin pendant 2 ans puis Tamoxifène)
Attitude numéro 3 : Rxthérapie, hormonothérapie prolongée (10 ans de
Tamoxifène)
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5) Cancer du sein métastatique
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5) Cancer du sein métastatique
 Reste une maladie incurable en 2016
 Importance de la biologie tumorale dans le choix du
traitement
 Multiples lignes de traitements (à quel moment les
introduire)
 Importance de la localisation des métastases (os versus
foie, poumon)
 Intérêt d’un traitement radical au niveau de la tumeur
primaire?
 Intérêt d’un traitement radical au niveau de la métastase en
cas de maladie oligo-métastatique?
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Cancer du sein métastatique hormonosensible
(Her-2 nég)
 Hormonothérapie reste le premier choix (le plus longtemps possible)
 But : retarder le plus possible la chimiothérapie
 Facteurs influençant la première ligne de traitement
- Âge de la patiente
- Localisation des métastases (os vs viscérales)
- Nécessité d’une réponse rapide (insuffisance hépatique, lymphangite
pulmonaire, etc…)
- Désir de la patiente (balance durée de vie/qualité de vie)
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Quelle hormonothérapie?
Indication
Effets secondaires
principaux
Tamoxifène
1ère ligne
Bouffées de chaleur,
hyperplasie de
l’endomètre, risque TE
AI (létrozole,
anastrazole,
exemestane)
2ème ligne (MNP)
Ostéoporose,
arthromyalgie,
dyslipidémie
Fulvestrant
3ème ligne
Zoladex
Pré-MNP
MNP, réaction locale
Everolimus +
Exemestane
2ème, 3ème, 4ème ligne
Hématotoxicité,
pneumopathie
interstitielle, mucite…
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Chez quelle patiente?
Pré-MNP
MNP
Castration (Zoladex ou annexectomie)
+ Tamoxifène
Tamoxifène
Inhibiteur de l’aromatase + Castration
Inhibiteur de l’aromatase
Fulvestrant + Castration
Fulvestrant
Everolimus + Exemestane + Castration
Everolimus + Exemestane
Palbociclib ….
Palbociclib …
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Cancer du sein Her-2 positif métastatique
 Maladie intrinsèquement plus
agressive, et moins
hormonosensible
 Indication de chimiothérapie
en première intention (+
traitement anti Her-2)
 Haut potentiel métastatique
hépatique, pulmonaire et
cérébral
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Algorithme de traitement dans le mBC Her-2 +
 1ère ligne : Taxotère-Herceptine-Perjeta (bénéfice de 6
mois en terme de PFS, étude Cleopatra)
 2ème ligne : TDM-1 (étude Emilia)
 Tyverb, …
Baselga et al, NEJM, 2011
Verna et al, NEJM, 2012
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TDM-1 (Kadcyla)
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Etude Emilia
Verna et al, NEJM 2012
Renaud PONCIN, Oncologue CSPO
19/01/2016
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Cancer du sein triple négatif métastatique
Anthracycline

Taxane

Capecitabine

Eribuline
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6) Conclusions
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Conclusion
 Intérêt majeur de la biologie tumorale dans la
décision thérapeutique (la biologie devient plus
importante que le TNM)
1. Récepteurs à la progestérone
2. Nouvelle définition de la maladie Her-2+
3. Evaluation du Ki67%
4. Status BRCA1/2
5. Récepteurs aux androgènes (si TNBC)
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Conclusion (néo-adjuvant)
 Permet un traitement conservateur plus souvent
 Permet de tester la chimiosensibilité du cancer
 L’hormonothérapie aussi peut parfois être utilisée!
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Conclusion (adjuvant)
 Difficulté de faire le bon choix: traiter ou non?
 Meilleure stratification actuelle (luminal A et B, TN,
Her2) et à venir (signatures génomiques)
 Toxicités aiguës et futures/chroniques non négligeables
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Maladies métastatiques
 Maladies toujours incurables en 2016 (importance de
l’équilibre durée de vie/qualité de vie)
 Maladies hormonosensibles
1. Hormonothérapie (1er choix si possible), le plus longtemps
possible
2. Everolimus+Exemestane (étude Bolero-2)
3. Inhibiteur CDK4/6 très prometteurs (Palbociclib)(études Paloma
1-2-3): Le Dr Poncin en parlera
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Merci pour votre attention
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