Troubles de la déglutition

Troubles de la déglutition
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« Dysphagies oropharyngées / hautes »
Troubles de la déglutition :
prise en charge
du sujet âgé dysphagique
!
En gériatrie, +/- dysphagies basses (œsoph.)
!
Domaines : ORL, neuro., gastro., pneumo.,
endoc., gériatrie
!
Orthophoniste / Kiné entrainés
Personnel IDE + AS formés
Pluriprofessionnalité
Formation des équipes
Education thérapeutique
!
Virginie RUGLIO, Orthophoniste
!
Service de Gériatrie - Pr O. SAINT JEAN - HEGP - Paris
Équipe Mobile Gériatrique Externe Paris Sud-Ouest
!
[email protected]
01.56.09.33.12
!
(du patient et) de ses aidants familiers et pro.
Capacités Coordonnées de Gériatrie d’Ile-de-France - Séminaire 3 - mars 2013
Appareil locomoteur, nutrition, chutes - Univ. Paris 7
3/84
4/84
Plan
! Anatomophysiologie
! Pathologie
clinique
! Données épidémiologiques
! CAT dg et thérapeutique
! Principes
de la prise en charge
orthophonique
! Conduites
préventives
Foerster Interactive Arts – Montage V. RUGLIO 2006
http://users.frii.com/foefam/movies/FIA_swallow.mov
Le carrefour
aéro-digestif
1 Respiration
2 Alimentation
62
5/84
6/84
Déglutition
dispositif
d’alimentation
(conception courante)
dispositif de
protection des voies
aériennes
• Protection des voies aériennes
• Propulsion d’une sécrétion ou d’un aliment
depuis le nez, la bouche ou le pharynx vers
l’œsophage
Avaler
=
Nettoyer le pharynx
pour respirer
GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005
http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/RESP9DegGattherieTexte.pdf
V. RUGLIO 2013 - CapaGeriUP7 SemLocoChutesAlim - Troubles de la deglutition. [email protected]
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Descente du larynx
7/84
8/84
La parole au sacrifice de la sécurité alimentaire
voile du palais
luette
langue
épiglotte
(larynx)
œsophage
In LABELLE, F. – Sociolinguistique – UQAC– 2004
wwwens.uqac.ca/~flabelle/socio/larynx.htm
9/84
Vue
postérieure
trachée
10/84
Larynx au fibroscope
Respiration
épiglotte
Phonation
glotte
langue
« cordes »
vocales
épiglotte
glotte - larynx
sinus
piriformes
Occlusion
11/84
langue
Protection préventive de la FR
!
épiglotte
!
!
(amygdale
palatine)
(larynx)
larynxlarynx
trachée
12/84
Réflexe de déglutition
Activité laryngo-pharyngée réflexe
sur stimuli intra-pharyngés et parfois
laryngés, +/- prise alimentaire
Mise en év. :
• Nouveau-né : réflexe de Santmyer (jet
d’air sur joues " RD)
• Adulte : sonde nasale " liquide pharynx
" RD
GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005
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13/84
Déglutition
Activités motrices : enchaînement
• Acte moteur répétitif
• Physiologie cachée
• Expérience proprioceptive mais
•
14/84
Activité laryngée
inconscience de ce fonctionnement
Les mots employés pour décrire
témoignent de cette méconnaissance :
« Ça passe pas bien » « Je m’étrangle »
" décoder : blocages ? / fausses
routes ? régurgitations ?...)
Activité pharyngée
GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005
D’après P. AUZOU. Biomécanique de la déglutition – Rencontres de Neurologies 2010
15/84
Contrôle nerveux
Déglutition
1
16/84
Pomme d’Adam
basse
Contrôle cortical
Contrôle
extrapyramidal
et cérébelleux
Centres bulbaires
V,
IX,
X
Récepteurs sensitifs
V, VII, IX, X, XI, XII
larynx
Muscles effecteurs
@ Orcca Technologies
D’après VERIN E. - Kinéréa 2005
Déglutition
2
17/84
Déglutition
3
Pomme d’Adam
haute
larynx
@ Orcca Technologies
larynx
@ Orcca Technologies
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3/15
18/84
Déglutition
4
19/84
20/84
Fausses routes
Pomme d’Adam
basse
larynx
avant
« FR primaire »
@ Orcca Technologies
pendant
après
« FR secondaire »
D’après M. PUECH, V. WOISARD
21/84
Chez le sujet sain
bolus
Épiglotte
Pénétration
Glotte
Inhalation
! Dysphagie
Sensibilité +
Motricité +
! Certains
Toux réflexe
suivie de
déglutition :
Protection
« de secours » :
curative
Dysphagies « hautes »
23/84
du patient neurologique / âgé / polypathologique
Causes fréquentes
(Hors chir. ORL)
!
Troubles de la sensibilité
!
Troubles de la motricité :
!
!
!
!
! Neurologiques
•
!
centrales :
Vasculaires (AVC, lacunes, anoxies)
Dégénératives (Parkinson, Démences, PSP, SLA)
Tumorales, Infectieuses
Traumatiques
Neurologiques périphériques :
•
•
Paralysie récurrentielle
Traumatismes cervicaux (fracture odontoïde)
± Dysphagies basses ajoutées :
•
•
causes diverses
24/84
Etiologies
•
Troubles du comportement
Troubles de la vigilance
Sd. confusionnel
" Pas de prise en charge indiquée
•
En aigu… attention à :
!
sujets âgés
! Ralentissement réflexe de déglutition
! Adaptation spontanée
" Déglutition fonctionnelle du S.A.
! Pas nécessairement inhalation
•
Paralysies
Troubles de la coordination
22/84
Presbyphagie
Troubles de la motilité œsophagienne
Obstacles organiques
± Iatrogènes : chir. / chimio. / radio. / réa.
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25/84
AVC - Localisations
Fréquence - AVC
Territoire carotidien
AVC ischémiques :
Lésion unilatérale
(G ou D)
Lésions bilatérales :
Sd pseudo-bulbaire
> 20% DC dans l’année post AVC
42 à 67%
50% des
Tableau basilaire :
lésion des nerfs IX, X, XI :
dysphagie sévère
27/84
50 à 75 % des patients en institution
• Démence
• AVC
• Parkinson
dysphagiques
inhalent
1/3 des
dysphagiques
développent
une PNP
HINCHEY et al. - Stroke - Sept. 2005
28/84
Évolution
AVC sylvien unilatéral unique :
42 %
30 %
10 %
! Classiquement récupération
dans les 3 premiers mois
AVC aigu - Mortalité
Pneumopathie " risque de décès
sont causés
par PNP
dysphagiques
à J+3
Tronc cérébral
!
35% des DC
des AVC sont
Territoire
vertébro-basilaire
Fréquence en Gériatrie
26/84
! Travaux récents : troubles peuvent
persister au-delà du 6ème mois
x3
STEELE. Dysphagia - 1997, FEINBERG J.R.
KATZAN et al. Neurology – 2003 - Cités in Stroke - Sept. 2005
29/84
Troubles cognitivo-comportementaux
Éléments dysexécutifs
in M. PUECH, V. WOISARD - 2003
Troubles de la motilité / transport
Achalasies
! Gloutonnerie
Diverticule de Zenker
Hypertonie du SSO /
crico-pharyngien
(impulsivité, déficit de
l’inhibition des programmes)
! Comportement
30/84
Œsophage
d’utilisation
(déficit de la sélection/inhibition)
" Inadaptation aux capacités
#!risque de fausse route,
notamment asphyxiante
Pénétration
Inhalation
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Indentation
cricopharyngée
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Déficits fonctionnels
! Trs.
31/84
32/84
Parkinson
de la propulsion
% Initiation, force, rapidité, coordination…
! Trs.
de la protection des voies aériennes
% Sensibilité, tonicité, rapidité,
coordination…
! Trs.
du comportement
% Adaptation aux capacités réelles
! Les
trois
Inhalation silencieuse
33/84
Situations
différentes
Fausse route asphyxiante
35/84
« Etouffement alimentaire »
!
!
Toux :
Difficulté respiratoire ou asphyxie (arrêt respi.) :
Simultanément :
manœuvre de Heimlich
matériel d’aspiration
$ appel secours
$
$
Infirmier /
Médecin /
Kiné /
Aspirateur
Chariot d’urgence
34/84
Exemples cliniques
Phénomènes
différents
Réactions
différentes
Conséquences
différentes
Aspiration Manœuvre de
Obstruction
Asphyxie
rapide
Quintes de
toux
Peut-être
Sans danger
respiratoire
Peut-être
Aucune
Fausses
routes
silencieuses
PNP de
déglutition
Dépistage
difficile
Prise en charge
nécessaire
Heimlich
Prise en charge
nécessaire
Fausse route asphyxiante
36/84
Manœuvre de Heimlich
•vos bras sous ceux de la
victime, un poing au-dessus
du nombril, sous
l'appendice xiphoïde, juste
sous le triangle formé par
les côtes
•l'autre main par-dessus
votre poing, enfoncer le
poing d'un coup sec vers
vous et vers le haut.
Répéter jusqu'à 5 fois.
ADULTE OBESE :
•au milieu du sternum
•coudes écartés
•un coup sec vers soi
d’après Croix-Rouge française - Observatoire National du Secourisme
Ne pas taper dans le dos
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37/84
La fausse route
silencieuse
38/84
Fausses routes silencieuses
bolus
! Toux
absente ou différée !
= Troubles de la sensibilité…
! " Transmissions : « a bu sans toux »
et non « a bu sans FR »
! Détermination
Épiglotte
Glotte
examens ORL
Inhalation
! Hors
examens, pas de signe évident
" un ensemble d’indices
39/84
!
!
!
!
!
Gêne pour avaler
Reflux alim. par nez
Blocages alim.
FR évidentes
Toux au repas
Modif. voix au repas
Aliments à risque augmenté
40/84
Dysphagies neurologiques
D’emblée évocateurs
!
Toux réflexe
suivie de
déglutition :
Protection
« de secours »
Pénétration
objective : uniquement
Symptômes
Sensibilité
–Motricité –
Souvent mal interprétés
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Textures
Réduction prises alim.
Raclements gorge
# durée repas
Modifs. respiratoires repas
Refus repas en commun
% poids, dénutr., déshydr.,
AEG
PNP récidivantes
Épisodes fébriles inexpl.
Encombrement bronch.
liquides
fragmentés
mixtes
filandreux
Températures
chauds - tièdes
Saveurs
fades
# Volume par bouchée / gorgée
# Quantité par repas
P. POUDEROUX et al. - 2001
41/84
Températures
Tº corps
Tº
37º C
ambiante
45º C
20º C
0º C
4º C
58º C
65º C
!
21º C
33º C
42/84
Conséquences des inhalations
chroniques
!
!
0
10
20
30
40
50
60
!
Infections pulmonaires (PNP de base D…)
Déshydratation - Dénutrition
& État général
Hospitalisation + longue,
retour à l’hôpital
! Retentissement
!
!
Froid +++ " anesthésie
Préférer contrastes
psychologique
patient + aidants
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Pourquoi évaluer
et prendre en charge ?
43/84
Dépistage médical
!
44/84
Prise en compte :
' FDR neurologiques, ORL, Gastro-entéro.
' Etat respi = conséquence inhalations chroniques ?
Prévention
% Asphyxie
% Infections pulmo.
% Antibiotqs.
# Nutrition
% Dénutrition
déshydratation
!
Entretien orienté patient & aidants
Examen buccal
!
Exam neuro global & orofacial ± avis Neuro :
!
# Sécurité
# Qualité de vie
1
' rech. dysarthrie, dysphonie
' éval. motricité & sensibilité langue, voile, pharynx
' Ø nauséeux ou signe du rideau NE SONT PAS
synonymes de dysphagie
% Retour
à l’hôpital
% Sondes
« Réduire » et non « éliminer » les inhalations (impossible)
ANAES. Recos PEC initiale adultes AVC - 2002
Cf. Recommandations InterCLAN gériatrique - mars 2011
Détection et prise en charge des trs de la déglutition chez le sujet âgé en établ. de santé
Et le réflexe nauséeux ?
45/84
Dépistage médecin / IDE formé 2
Test au verre d’eau
Sujets sains :
! 1/2 des sujets âgés
! 1/3 des sujets jeunes
! 90
ml eau plate au verre (1/2 verre)
T° ambiante
! sans interruption…
!à
" nauséeux mais
déglutition normale
= dysphagie probable
SMITHARD & SPRIGGS, Age and Ageing. 2003
RAMSEY et al., Dysphagia. 2005
!
TT déshydratation, mycoses
+/- Prescription Kiné Respiratoire
!
Alimentation / hydratation :
!
" Rien Per Os / sondes ?
" Régime mouliné sans liquide ? avec eau
pétillante ?
" Essai alimentaire +/- bleu de méthylène, puis
observation aspiration ?
!
!
+/- Examens ORL / Gastro-entéro. ?
Prescr. « Bilan orthophonique déglutition et
PEC si nécessaire »
dans la
minute
qui suit
" difficulté
" ou toux
" ou modif voix
Nauséeux / protection des VA
= mécanismes différents
Relation nauséeux / déglutition non établie
C.A.T. dg et thérapeutique
46/84
47/84
ANAES. Recos PEC initiale adultes AVC - 2002
P. POUDEROUX et al. - 2001
48/84
Examens ORL
Fibroscopie
de déglutition
Exigent :
Limites
en
gériatrie
…
Fibroscopie
laryngée
Vidéoradioscopie de
déglutition
• Coopération
• Exécution volontaire
• Contrôle
Ne prennent pas en compte :
• Capas. cognitivo-comportementales
• Environnement
• Autonomie / aides
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Intervention orthophonique
49/84
50/84
Prise en charge orthophonique
Principes
( Evaluation diagnostique :
Évaluation facteurs de risque, Interrogatoires
' Examen déglutition, voix, parole, fcts sups
' Examen comportement au repas / aidants
Observation repas entier
!
en 1ère intention, ! « rééducation » mais
« réadaptation » et « prévention »
!
! « correction » mais « compensation » et
« limitation des risques et des
complications »
!
Aménagements alimentaires personnalisés :
conditions des ingestions, installation,
postures, techniques, ustensiles, aliments,
médicaments
!
Education thérapeutique, formation
) Prise en charge réadaptative
(! rééducative) : action sur :
• postures
• aliments (T°, textures, saveurs, volumes…)
• manière de (donner à) manger
• Information, éducation, formation
51/84
Prise en charge orthophonique
Suggestion d’adaptations alimentaires
Compensation déficits :
! % Sensibilité :
Sur prescription médicale
Suggestions par :
! Orthophoniste
(textures, températures, saveurs, volumes,
quantités, conditions… + galénique médicaments)
# stimulation tactile / thermique / gustative
!
% Motricité :
'
'
!
% volume % quantité par repas (# nombre)
!
Conditions des ingestions
Bénéfices immédiats, prouvés
!
Tandem Ortho-Diet ++
Sans orthoph. entraîné / médecin spé. :
prévention générale - essai / erreur
% personnalisation - # risques associés
53/84
Postures de tête
Diététicien
(besoins nutritionnels, alim. artificielle, habitus,
aversions…)
Lenteur : % rapidité d’écoulement : # viscosité
Faiblesse : # facilité d’écoulement : % viscosité
'
52/84
Régime alimentaire
Postures
de tête
54/84
Intubation
= extension
menton
vers poitrine
Légère flexion
antérieure
Protection des VA
!
!
menton
vers clavicule
Flexion + rotation
+ Compensation déficit
latéral
Sans participation / effort du patient
Induites par actions des aidants Images © V. RUGLIO
Image © www.magicanimation.com
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55/84
Postures de tête
Rotation latérale
56/84
Orthophonie
Fiche
de conseils
alimentaires
Sans rotation
Rotation à droite
Images www.phoniatrie.org
Formation des aidants pro.
57/84
Conditions des ingestions
Repas, boisson, médicament
Conduite à tenir
!
Observer
! Signaler
!
!
!
!
! Prévenir :
! Vérifier les conditions du repas
! Installer le patient
! Se placer
! Choisir les ustensiles
! Choisir les aliments
! Suivre
Vérifier la vigilance du patient
Éviter les distractions
Nourrir lentement
Assurer des bases saines :
Hygiène bucco-dentaire +++
TT mycoses
les consignes après évaluation
!
Hygiène bucco-dentaire !
bactérienne en bouche
+ inhalations salivaires physiologiques
= # infections pulmonaires
58/84
59/84
+ Désencombrer / Aspirer… avant !
60/84
Hygiène bucco-dentaire
Installation
! Charge
Eviter si poss.
Hyperextension de tête
Favoriser :
! l’autonomie
! la flexion antérieure de tête
Dessins © V. RUGLIO d’après photos S. FUSARI 2011
V. RUGLIO 2013 - CapaGeriUP7 SemLocoChutesAlim - Troubles de la deglutition. [email protected]
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Hygiène bucco-dentaire
61/84
Démence et techniques d’aide…
62/84
Conditions des ingestions
Installation
Assis à 90°
Menton
légèrement fléchi
Pieds posés sur appui
Assis ou ! assis 15 à 30’ après une prise alimentaire
Voir Ergothérapeute
Penn State Univ. 2011. Dementia patients oral hygiene benefits from researched techniques
63/84
Images © V. RUGLIO d’après photos Hunter Health
64/84
Prévention
Se placer pour nourrir / faire boire
S’installer plutôt
en bas,
face à face
ou du côté paralysé
!
Aider / encourager le patient à
manipuler les ustensiles si possible
!
!
Se placer pour nourrir / faire boire
65/84
Pourquoi ?
En bas :
* entrer en relation…
* voir l’élévation du larynx
* induire la flexion de tête
Du côté paralysé :
* induire la rotation vers le côté déficitaire
Faire manipuler les ustensiles :
* autonomiser, sécuriser
* activer les schèmes sensori-moteurs à l’avance
* induire la flexion de tête
Remonter le lit, s’asseoir : ménager son dos
Limiter les ordres verbaux
66/84
Ex : Patient Hémiplégique G
Où le placer à table ?
2
1
12
14
13
3
4
5
8
6
7
10
TV
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11
11/15
67/84
Ustensiles
Verre à bec / paille
68/84
Boissons
Verre évasé, bien rempli
Fades, Plates
Savoureuses
Pétillantes = Stimulantes
Chaudes / Tièdes
NON…
Froides
OUI
Verre évasé ou
à découpe nasale
69/84
Eaux gazeuses
De préférence à grosses bulles
en petites bouteilles à bouchon à vis
Gros volumes
AU FROID
70/84
Volumes et quantités
Petits volumes
!
Repas entiers
Collations
V. RUGLIO 2006 d’après Formation Déglutition Bordeaux
71/84
Textures
Mélangées
Fragmentées
Fractionnement
Lisses
72/84
Textures
Sèches
Lubrifiées
Homogènes, lubrifiées
Adhérentes
V. RUGLIO 2013 - CapaGeriUP7 SemLocoChutesAlim - Troubles de la deglutition. [email protected]
Qui « rincent »
12/15
73/84
Textures
74/84
Epaississement
Semi-liquides
Liquides
± Épaissies
Smoothies…
Nectars : banane,
abricot…
Epaississant
« Epaissir consistance
type nectar de
banane… »
75/84
Epaississement
Semi-solides
Compotes fluides…
Eaux gélifiées semi-liquides
Épaississement homogène
Textures doubles
76/84
Textures simples
Poudre de
protéines
Gels…
Epaississant
Flans…
Épaississants alimentaires
Culinaires / pédiatriques,
nécessitant préparation +++
Gélatine, Agar-agar,
Gélopectose…
77/84
78/84
Epaississement
Spécifiques,
faciles d’utilisation
Thicken Up Clear,
Magic Mix,
Nutilis, Gelodiet…
Nectar
Miel
Smoothie
Crème
Compote
Extrait de : Nestlé Nutrition - http://www.youtube.com/watch?v=e4RA2CJ6czU
V. RUGLIO 2013 - CapaGeriUP7 SemLocoChutesAlim - Troubles de la deglutition. [email protected]
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Traitements per os
79/84
Adaptations alim. : Résumé
Adapter la prescription ! Ou
bien…
80/84
Régime « déglutition »
(APHP) :
lubrifiée, sans petit fragment
ni mélange solide/liquide
Modif. forme galénique
#à
90°
Epaississant
+
Broyés / vidés
Régime « Déglutition »
81/84
Projet de service(s)
médecins, infirmiers, aides soignants,
orthophonistes, diététiciens,
kinésithérapeutes, ergothérapeutes
+ entourage
' Médecins, Cadres de soins
' Orthophonistes
' Diététiciens
Régime normal / tendre
sans élément à risque augmenté,
(fragmentés, mélanges solide/liquide…)
bien lubrifié
!
82/84
Dysphagies neurologiques
Prise en charge pluriprofessionnelle
Hôpitaux Neuro/gériatriques
!
Bilan Orthophoniste
spécialisé & Examens
complémentaires
Environnement
&
Postures
Ergonomie
manœuvres
&
Information
guidance
Stimulation
analytique
patient
fonctionnelle
&
&
Alternative utile
aux régimes haché / mouliné / mixé
entourage
Textures
T°
Saveurs
Diététique
Inspiré de A. MARTINEAU - Déglutition du sujet âgé - ARCOGE 2003
Éléments de réflexion
Références & Liens
83/84
!
! Réalité
clinique complexe
! Charge psychoaffective
! Idées reçues… chez les professionnels
! Chez le sujet âgé, questions éthiques :
•
•
•
Qualité de vie ?
Bénéfices ?
La nutrition artificielle ?
Décisions en équipe
Formation des équipes !
!
!
!
!
!
!
1
84/84
PUECH, M., WOISARD, V. Réhabilitation des troubles de la
déglutition chez l’adulte – Solal. 2003. 2ème éd. 2011.
CRUNELLE, D., J.P. DVD Troubles d'alimentation et de déglutition
– OrthoEdition, 2006.
GUATTERIE, M., LOZANO, V. Quelques éléments de physiologie
de la déglutition – Kinéréa. 2005.
http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/RESP9DegGattherieTexte.pd
f
LANGMORE, S.E. Endoscopic evaluation of oral and pharyngeal
phases of swallowing. GI Motility online. 2005.
www.nature.com/gimo
LOGEMANN, J.A. Medical and rehabilitative therapy of oral,
pharyngeal motor disorders - GI Motility online. 2006.
www.nature.com/gimo
ROUBEAU, B. Troubles de la déglutition dans la maladie de
Parkinson - Rééd Orthoph. 1998, 195; 49-62.
http://www.orthophonistes.fr/upload/No195.pdf
DANIELS, S. et al. Mechanism of Sequential Swallowing During
Straw Drinking in Healthy Young and Older Adults. Journal of
Speech, Language, and Hearing Research. Vol. 47, 33–45; 2004.
http://jslhr.asha.org/cgi/reprint/47/1/33?ijkey=b94c715a5c3878a3a
4dfae71fa9f454f22fa45c6
V. RUGLIO 2013 - CapaGeriUP7 SemLocoChutesAlim - Troubles de la deglutition. [email protected]
14/15
Références & Liens
!
2
85/84
DERYCKE, B., RUGLIO, V. et colls.
Détection et prise en charge des
troubles de la déglutition chez le sujet
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