dossier n°4

GUILLAUME ASSIE D4 2009-2010
DOSSIER N°4
Enoncé
Mme N., 62 ans, a présenté une arythmie complète par fibrillation auriculaire il y a deux mois,
réduite par une dose de charge en Amiodarone (Cordarone®). Depuis 1
mois, la patiente a perdu 4 kg, et pèse actuellement 44 Kg pour 1.57 m ; le
pouls est régulier à 89/min. Devant les tremblements, les diarrhées, la
thermophobie associés, l’hyperthyroïdie est évoquée, et confirmée par une
TSH indosable. Son traitement associe : Amiodarone 5 jours sur 7,
Fluindione (Previscan®) ¾ de cp le soir. La patiente vous est adressée
pour prise en charge.
Q1/ Comment complétez-vous l’examen clinique ?
Signes de thyrotoxicose /gravité
- Recherche d’une myopathie : signe du tabouret ? fausses-routes ?
Signes d’orientation étiologique :
- palpation thyroïdienne à la recherche de nodules, ou à l’inverse d’un goitre
homogène.
- examen des yeux : exophtalmie ? diplopie ? déficit occulomoteur ? œdème
palpébral
Q2/ Quel bilan paraclinique prescrivez-vous ? Dans quel but ?
- T4 pour mesurer l’intensité de l’hyperthyroïdie
- Anticorps anti-récepteurs de la TSH :
- Echographie de la thyroïde : recherche de nodules
- Scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123 : distinguer une hyperthyroïdie à la
cordarone de type 2 du type 1
Q3/ Une scintigraphie thyroïdienne est réalisée (ci-dessus). Interprétez
Scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123
Cliché de face antérieur
Prise de contraste hétérogène,
avec deux foyers hyperfixants, l’un basilobaire droit, l’autre superolobaire gauche.
Q4/ Quel est votre diagnostic ?
Hyperthyroïdie à la cordarone de type I ou fonctionnelle.
Q5/ Quel traitement proposez-vous ?
- Antithyroïdiens de synthèse : exemple Carbimazole (Neomercazole®) 20 mg : 1/j.
Surveillance des neutrophiles, notamment en cas de fièvre
Surveillance du bilan thyroïdien : T4 toutes les semaines initialement, puis espacer. Si
intervalle de surveillance > 1.5 mois, on surveillera la TSH.
- Béta-bloquants non cardiosélectifs. Exemple : Propranolol (Avlocardyl®) : ½ ½ ½
- Anxiolytiques. Exemple : Bromazepam (Lexomil®) ¼ ¼ ½
- Repos, arrêt de travail
- Si la cordarone était nécessaire au long cours, discuter un traitement radical, après retour
à l’euthyroïdie : IRAthérapie ou thyroïdectomie.
Q6/ L’échographie thyroïdienne rapporte plusieurs nodules, dont un nodule
principal isthmolobaire droit de 28 mm de grand axe. Quelles caractéristiques
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échographiques seraient en faveur de la malignité ? Quel est l’aspect scintigraphique
de ce nodule ? Que préconisez-vous ?
-Caractéristiques de malignité échographiques :
-grande taille
-solide
-hypoéchogène,
-pas de halo clair périnodulaire
-microcalcifications
-vascularisation centripète au doppler
-adénopathies cervicales d’allure pathologique (rondes avec perte du hile central).
-Scintigraphie : Aspect scintigraphique de nodule froid
Nota : isofixant = froid
- CAT :
-Cytoponction thyroïdienne échoguidée à l’aiguille fine
Après discussion avec l’échographiste de l’anticoagulation par AVK, et relai
éventuel par héparine de bas poids moléculaire si besoin.
-En cas de cytologie maligne ou douteuse, exérèse chirurgicale (vérification
histologique, traitement).
Nota : en général, si nodule unique lobectomie + extempo. Si malin, thyroïdectomie totale
+ curage ganglionnaire jugulocarotidien et récurrent.
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Commentaires :
Hyperthyroïdies : causes :
- Maladie de Basedow
- Goître multinodulaire toxique/ Nodule toxique
Causes plus rares :
- Thyroïdites subaigues : DeQuervain, postpartum
- Cordarone® :
i. Hyperthyroïdie fonctionnelle : GMN sous-jacent avec carence iodée : l’apport en iode de la
Cordarone provoque un passage en hyperthyroïdie. Scinti : fixation hétérogène. Traitement :
cf GMN
ii. Hyperthyroïdie lésionnelle : destruction des thyrocytes par la cordarone ; relargage des
réserves en hormones thyroïdiennes. Scinti blanche
- pendant la grossesse : hyperemis gravidarium : HCG active le récepteur de la TSH
- Thyrotoxicose factice / « régimes »,
Causes très rares :
- Adénome thyréotrope
- Résistance hypohysaire aux hormones thyroïdiennes
- Struma ovarii
- Cancer vésiculaire avec hyperthyroïdie
Hypothyroïdies de l’adulte : Causes :
1) Thyroïdites autoimmunes:
- lymphocytaires chroniques : Hashimoto : le plus souvent petit goître ferme, avec isthme bombant (+/nodules).
(-rarement : thyroïdites subaigues : Dequervain, post-partum : +/- après un épisode de thyrotoxicose
transitoire)
(- scléro-atrophiques ou de Riedel (personnes âgées) : exceptionnel ; en général pas d’hypothyroïdie,
mais extension de la fibrose autour de la thyroïde)
2) Iatrogènes :
IRAthérapie, ATS, thyroïdectomie, radiothérapie cervicale
Interféron (autoimmun), Lithium
Surcharge iodée ( Cordarone)=transitoire
Destruction autre (cordarone) =définitif.
3) (Carence iodée : goitre endémique)
4) Insuffisance thyréotrope
5) (Anticorps bloquants anti-récepteurs de la TSH)
6) (Infiltration non inflammatoire de la thyroïdie : lymphome, amylose…)
Indications scintigraphie thyroïdienne : hyperthyroïdie (notamment à la Cordarone®)
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Substitution de l’hypopthyroïdie chez les personnes agées et les patients athéromateux: progressif (sur plusieurs
semaines.
Cancer thyroïdien : intérêt de l’IRAthérapie : 1. Détruit les cellules thyroïdiennes malignes résiduelles, 2. Permet une
scintigraphie précise (bilan d’extension), 3. Détruit les cellules thyroidiennes normales ; dès lors la thyroglobuline
devient un marqueur tumoral de surveillance.
Cancer thyroïdien : objectifs du traitement par Levothyrox® après la chirurgie : 1. Substitutif, 2. FREINATEUR de la
TSH (afin de prévenir la rechute).
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