DOSSIER N"38: ACFA, asthénie chez un homme de 85 ans

Dossiers d'endocrinologie
DOSSIER N"38: ACFA, asthénie chez un homme de 85 ans
Monsieur A. est un patient de 85 ans en bon état général. II est porteur d'une AC/FA bien équilibrée par
Cordaronee 1 cp par jour. II est hypertendu sous Sectralg 200 2 cps par jour.
Depuis un mois il est asthénique, il a pris 6 kilos et est dyspnéique au moindre effort. A l'examen clinique PA
140/80 mmHg, FC : 120/min irrégulière, percussion thoracique : matité des deux bases pulmonaires, auscultation pulmonaire : crépitants diffus, bilatéraux, abdomen souple, reflux hépatojugulaire, aedèmes des
membres inférieurs mous, prenant le godet, symétriques, remontants jusqu'aux genoux. II existe un éclat du
regard, les mains sont chaudes et moites; la palpation thyroïdienne ne retrouve pas de goitre.
1. Quel est votre diagnostic ?
i.
2. Sur quels arguments ?
3. Comment le confirmez-vous ?
4. Quel est le résultat de la scintigraphie thyroïdienne à l'Iode ? Pourquoi ?
5. Quel traitement prescrivez-vous en urgence ?
6. Sur quels paramètres surveillez-vous la fonction thyroïdienne ?
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DOSSIER N°38
t. C" est votre dlagnoetic ? (20)
• Hyperthyroïdie (5) par (2) la cordarone (5),
-ayant décompensé (2) une cardiopathie chronique (2), avec actuellement : poussée (2) d'insuffisance
cardiaque congestive (2).
Commentaire : chez les patients traités par cordarone 6% développent une hypothyroïdie, et 12-15%
développent une hyperthyroïdie.
2 Sir queue arguments. (JO)
• Hyperthyroïdie à la cordarone (0,5) sur : terrain (1) : sujet âgé (1), asthénie (1), tachycardie sous bêtabloquants (1), éclat du regard (1),...................................................................................................................5,5
• Décompensation d'insuffisance cardiaque congestive due à l'hyperthyroïdie (0,5) : dyspnée au moindre
effort (1), prise de poids (1) avec cedèmes des membres inférieurs (1), cedème pulmonaire à l'examen pulmonaire. (1) ...............................................................................................................................................4,5
Commentaire : Absence de goitre signant l'absence de pathologie thyroïdienne sous-jacente susceptible
de se décompenser après une surcharge iodée.
3. Comment le
? (1 S)
• Dosage plasmatique (2) des hormones thyroïdiennes (2) libres (2) qui seront élevées (1), Avec
Thyréostimuline basse (1) confirmant l'origine basse de l'hyperthyroïdie (0,5). ........................................8,5
• Dosage de l'iodurie (2) des 24 heures (2) et de la iodémie (1) qui seront très élevées (1) confirmant la surcharge iodée. (0,5) .....................................................................................................................................6,5
Commentaire : En fait la LT4 peut être normale. Chez le sujet âgé la LT3 est basse, sous traitement par
Cordaroney aussi. Le diagnostic d'une hyperthyroïdie à la cordarone se fait d'abord sur l'élévation de la LT3.
II existe deux types d'hyperthyroïdie sous Cordarone®
- Type i : hyperthyroïdie avec cordarone : pathologie thyroïdienne sous-jacente, Basedow ou Goitre multihétéro-nodulaire : on retrouve un goitre à la palpation, la thyroglobuline, et éventuellement les TRAK et
l es antiTPO sont élevés.
-Type II : Hyperthyroïdie par la Cordarone©, surcharge iodée sur une thyroïde normale.
4. 0" est le réeWtat de la scintigraphie thyronienne à l'Iode ? Pourquoi ? (15)
• Scintigraphie thyroïdienne à l'iode 131 blanche (6), par surcharge iodée (2) secondaire à la Cordarone. ( 2).........................................................................................................................................10
Commentaire : un comprimé de Cordaronec : 75 mg d'iode.
Apports quotidiens conseillés : 120 mg/jour
5• Quel traitement prescrllvea•vous en urgence ? (30)
• Hospitalisation (2) dans un service spécialisé. (1)......................................................................................3
• Arrêt définitif de la Cordarone® (2). Arrêt temporaire du bêta bloquant (2) ................................................4
• Oxygénothérapie nasale 3 I/min..................................................................................................................2
• Repos au lit jambes surélevées, restriction sodée stricte, ....................................................,....................2
- anticoagulation préventive sous cutanée par HBPM. ................................................,.„.....,...,.................2
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• Traitement diurétique de l'anse (2) par voie parentérale intraveineuse (1) : furosémide 40 mg IV 3 fois par jour,
en l'absence de contre-indication (1), avec surveillance de l'état d'hydratation (1) et de la kaliémie. (1) ...........6
• Traitement par dérivés nitrés (2) par voie parentérale intraveineuse (1), adaptés à la pression artérielle
(1), pour la maintenir supérieure à 120 mmHg de systolique (1). ................................................................5
- trinitrine IVSE : 1 Mg/h pour débuter.
• Pour l'hyperthyroïdie
- corticothérapie (2) à forte dose (1), pour une durée minimale de 1 mois (1) : ..........................................4
-1 mg/kg/jour (1), puis décroissance. (1).....................................................................................................2
• Le propylthiouracile, est à discuter en fonction de la persistance de la décompensation cardiaque. ...NC
• Traitement anxiolytique (1) en l'absence de contre-indication (1) par benzodiazépines (1), sédation vespérale par hypnotiques à demi-vie courte (1), en l'absence de contre-indication, pour obtenir un repos et un
sommeil suffisant. (1).....................................................................................................................................5
• Prévention de décompensation de tare .....................................................................................................1
• Nursing .......................................................................................................................................................1
Commentaire : Le PTU se donne sur les hyperthyroïdies de type I "avec" cordarone, mais il n'est efficace
que secondairement, la thyroïde étant saturée en iode.
Le repos fait partie intégrante du traitement des hyperthyroïdies, ne jamais l'oublier.
6• Sur quels paramètres suveâlewvous la fonction Oryroidenre 4 (10)
• Clinique : état général (1), nervosité (1), sommeil (1), poids (1), fréquence cardiaque (1), transit intestinal.
(1) .................................................................................................................................................................6
• Biologique : décroissance de la iodurie (1) des 24 heures (1), dosage hebdomadaire de la LT3 (1) et de
l a THSus. (1)..................................................................................................................................................4