Dossier 1

Dossier 1
Enoncé
Mr A, 85 ans vit au domicile sans aide avec sa femme, autonome pour tous les actes de la vie
quotidienne. Sa femme vous appelle pour une consultation en urgence au domicile car son
mari a un comportement étrange depuis 2 jours et est très agité depuis ce matin, elle a de plus
remarqué que depuis quelques jours son mari avait les pieds qui enflaient. A votre arrivée il
est manifestement confus.
Question N°1
Quelles sont les étiologies de la confusion du sujet âgé ?
Q1/
17 points
AVC
2
Cardiopathie aigue
2
Iatrogénie
2
Fièvre
2
Globe vésical
2
Fécalome
2
Immobilité
1
Etats douloureux
1
Traumatisme / post chirurgie
1
métabolique
1
TC récent
1
Epilepsie
Question N°2.
Votre examen clinique retrouve des œdèmes des membres inférieurs prenant le godet
jusqu’à mi mollet, une turgescence jugulaire, des crépitants aux bases sans dyspnée et
des bruits du cœur rapides et irréguliers. ECG ci-joint. Interpréter l’ECG
Quel est votre diagnostic ?
Q2/
10 points
Rythme rapide pouls 120/min
non sinusal
non régulier
QRS fins
axe normal
Ondes T négatives V3 V4 V5 V6 D1 VL D2 VF territoire apical latéral
inférieur
2
AC FA
3
Confusion du sujet âgé secondaire à une décompensation cardiaque globale sur
AC/FA aigue
5
Question N°3.
Sachant que votre patient est diabétique et hypertendu, quelle est votre prise en charge
thérapeutique à court, moyen et long terme ?

Q3/
20 points
COURT TERME :
Hospitalisation en urgence
1
Mise en condition
VVP
O2 adaptée à la saturation
Monitoring saturation/pouls/ tension artérielle/ diurèse / poids
Traitement
Ralentissement AC/FA par digitaliques
2
Pas de réduction ++++
Diurétiques anse IV et apports potassium
2
Anticoagulation efficace par héparine fonction clairance créatinine
2
Relais précoce AVK
Surveillance
Recherche facteurs déclenchants et de tolérance
1
TSH
1
Radio thorax
Echographie cardiaque
1
Enzymes cardiaques
1
NFS
Ionogramme > hypokaliémie
1
Bilan préthérapeutique
TSH
iono/urée /créat/TP TCA / HGT
MOYEN TERME
Equilibration traitement AVK> éducation +++
2
Réduction de la FA si non spontanée
2
bilan HTA diabète / troubles cognitifs /social
1
LONG TERME
si FA réduite Prévention récidives > anti arythmique au long cours >
amiodarone (surveillance +++)
1
si FA chronique > ralentir rythme cardiaque > digitalique ou bétabloquant
1
AVK au long cours car > 2 critères de CHADS (cardiopathie / HTA / âge /
diabète / ATCD AVC)
1
Question N°4.
Durant votre suivi vous effectuez un bilan thyroïdien car votre patient revenu en rythme
sinusal est sous Cordarone au long cours et vous retrouvez une TSH diminuée avec une
T4 augmentée. Quel est votre diagnostic ? Quelles sont les mécanismes expliquant cette
anomalie ?
Q4/
10 points
Hyperthyroïdie sous Cordarone
5
2 mécanismes
> décompensation d’une dysthyroïdie sous jacente
> effet toxique direct de l iode sur la thyroïde > équivalent de thyroïdite
3
2

Question N°5.
Quelle est votre conduite à tenir diagnostique et thérapeutique ?
Q5/
10 points
Arrêt Cordarone+++ CI définitive
3
Bilan complication hyperthyroïdie > cardiothyréose > ACFA
2
Bilan de la dysthyroïdie sous jacente
2
Bilan immunologique : AA TSH R / AA TPO / AA TG
Imagerie écho et scintigraphie de la thyroïde
intro ralentisseur rythme si nouveau passage en FA > bétabloquant ou
digitalique
3
Surveillance
Si persistance hyperthyroïdie à arrêt du traitement sur dysthyroïdie sous
jacente > traitement de l’hyperthyroïdie > ATS ou iode131
Question N°6.
Plusieurs années après votre patient passé en ACFA chronique, est amené aux urgences
par les pompiers pour chute sur la voie publique. A votre examen il est désorienté, ne se
rappelle plus de sa chute et présente une plaie du scalp saignant abondamment.
Quelle est votre prise en charge aux urgences ?
Q6/
14 points
Bilan confusion :
Examen neurologique > signes de localisation ?
Examens biologiques :
INR
ionogramme sanguin calcémie
glycémie
1
1
1
Imagerie Scan cérébral sans injection en urgence
3
Prise en charge plaie du scalp
Compression
Désinfection
Parage et suture plaie
2
SAT VAT
2
Retentissement NFS
2
Bilan chute aux urgences
ECG
2
Examen cardiovasculaire
Examen orthopédique> fracture ?
Question N°7.
Votre prise en charge élimine une urgence vitale mais votre patient est hospitalisé pour
bilan de chutes à répétition. Quelles sont les étiologies chute à rechercher chez ce
patient ?
Q7/
10 points
Iatrogène
1

Hypotension orthostatique
Hypoglycémie à répétition
2
1
Environnement
1
Trouble du rythme ou de la conduction > maladie de l oreillette
2
Pathologie rhumatologique / neurologique avec retentissement sur la dépendance
1
Sensoriel
1
Psychiatriques
1
Question N°8.
Après entretien avec sa famille vous découvrez qu’il présente des troubles mnésiques
depuis plusieurs mois n’ayant pas encore été pris en charge. Après bilan un diagnostic
de démence type Alzheimer modérée est posé. Discuter la poursuite du traitement
anticoagulant.
Q7/
10 points
ACFA chronique > risque embolique majeur
Notion bénéfice risque +++
3
Evaluer le risque de chute
Si risque majeur discussion de l’arrêt des AVK et relais antiagrégant
3
Prise de médicament au domicile
Démence, si besoin instaurer un infirmière au domicile
2
Réévaluation ++
2