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NOUVEAU PROGRAMME
ITEM 72
PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES PSYCHOTROPES
- Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes de psychotropes.
Zéros
- Indications : troubles
anxieux, sevrages
- CI : myasthénie,
insuffisance respiratoire,
grossesse, insuffisance
hépatique
- Prescription pour une
durée limitée
ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES
1.
Définitions :
Anxiolytiques
Hypnotiques
2.
Benzodiazépines :
Propriétés
- Attention au risque de
toxicomanie
- BZD, carbamates,
antihistaminiques,
agonistes 5HT1A,
hypnotiques
- Syndrome de sevrage
prévenu par la diminution
progressive des doses
Indications
Contreindications
Classe de BZD :
½ vie courte :
- Oxazépam – Seresta®
- Alprazolam – Xanax®
½ vie intermédiaire :
- Clonazépam –
Rivotril®
Effets
indésirables
- Bromazépam –
Lexomil®
½ vie longue :
- Prazépam – Lysanxia®
- Clorazépate –
Tranxène®
- Diazépam - Valium®
Modalités de
prescription
3.
- Médicaments destinés à diminuer l’anxiété
- Médicaments destinés à induire le sommeil : zopiclone - Imovane®
zolpidem - Stilnox®
- Agonistes des récepteurs gamma-amino-butyriques (GABA)
- Effets : Sédatifs
Myorelaxants
Anticonvulsivants
- Effets indésirables amnésiants et orexigènes
- Troubles anxieux
- Dépression : en début de traitement en prévention de la levée d’inhibition
- Psychoses : angoisse liée à la psychose
- Sevrage OH, troubles du sommeil
- Somatique : crises d’épilepsie, prémédication avant chirurgie…
- Insuffisance respiratoire sévère, SAS
Absolues
- Insuffisance hépatique sévère : préférer l’oxazépam
- Myasthénie
- Hypersensibilité connue aux benzodiazépines
- Sujet âgé : risque de chute, de syndrome confusionnel
Relatives
- Grossesse : Risque de détresse respiratoire
Risque d’hypotonie du nouveau-né
- Alcool
- Conduite automobile
- Potentialisée par l’OH : somnolence, asthénie
Sédation
- Conduite automobile déconseillée
- OH contre-indiqué
Cognitifs
- Troubles mnésiques et de l’attention
Réaction
- Rare : Agitation ou excitation
paradoxale
Auto- hétéro-agressivité
- Chez les enfants et les sujets âgés
- Symptômes : anxiété, tremblements, sueurs, nausées…
- Facteurs favorisants : Posologie élevée, longue durée
Dépendance
Co-addictions (alcool, opiacés)
Diminution/arrêt brutal
Benzodiazépine de ½ vie courte
- Choix en fonction de la ½ vie
Molécule
- Une seule molécule, pas d’association
- Début à posologie faible
- Recherche de la dose minimale efficace
Voie
- Per os
- IV si épilepsie
Surveillance - Efficacité et tolérance
- Durée : 4-12 semaines maximum (benzodiazépines)
2-4 semaines pour les hypnotiques
Arrêt
- Arrêt progressif avec diminution par paliers
Autres anxiolytiques :
Antihistaminiques
Carbamates
Agonistes 5HT1A
-Bloquants
-
Hydroxyzine – Atarax®
Pas de dépendance mais effets anti-cholinergiques
Méprobamate – Equanil®
Risque de dépendance
Risque létal élevé en cas d’IMV : choc vasoplégique
Buspirone – Buspar®
Pas de dépendance, non sédatif, pas de trouble cognitif
Délai d’action long : 15 jours
Propanolol – Avlocardyl®
Traite les symptômes d’anxiété
NOUVEAU PROGRAMME
ANTIDEPRESSEURS
- Levée d’inhibition
- Tricycliques :
o Effets secondaires
anti-cholinergiques
o Attention aux CI
o Surveillance de l’ECG
- ISRS :
o Moins d’effets
secondaires
o Syndrome
sérotoninergique
Syndrome
sérotoninergique :
- Agitation, confusion
- Tremblements,
myoclonies, rigidité
- Hyperthermie
1. Définition :
- Psychotropes agissant sur l’humeur et ayant pour principales cibles les symptômes dépressifs
- Indications : Troubles anxieux et troubles de l’adaptation
Episode dépressif majeur et prévention des rechutes
Douleurs neuropathiques
Enurésie
2. Principales classes, effets indésirables et contre-indications :
- Clomipramine – Anafranil®
Molécules
- Imipramine – Tofranil®
- Amytriptilline – Laroxyl®
- GAFA en l’absence d’iridotomie
- Obstacle sur les voies urinaires (HBP)
ContreAbsolues
- Pathologies cardiaques
indications
- Grossesse
- Association aux IMAO non-sélectifs
Relatives
- Epilepsie
- Insuffisance hépatique et rénale
- Sécheresse buccale
Anticholinergiques - Rétention aiguë d’urines
Effets
- Mydriase…
indésirables
- Hypotension orthostatique
- Effet stabilisant de membrane :
Cardio-vasculaires
Bloc auriculo-ventriculaire
Allongement du QT
Troubles du rythme
Psychiques
- Excitation, insomnie
- Levée d’inhibition
Neurologiques
- Tremblements, dysarthrie
- Polynévrite
Molécules
- Floxétine – Prozac®
- Paroxétine – Deroxat®
ContreAbsolues
- Association aux IMAO non-sélectifs
indications
Relatives
- Inducteurs enzymatiques
- Transitoires : céphalées, tremblements, nausées…
Effets
- Hépatite cytolytique
indésirables - Syndrome sérotoninergique
- Syndrome de sevrage
IMAO non-sélectifs
IMAO sélectifs
Molécules
- Iproniazide - Marsilid®
- Moclobémide - Moclamine®
- Antécédents CV, HTA
- Association aux IMAO nonCI absolues - Phéochromocytomes
sélectifs et aux triptans
- Antécédents d’AVC
- Etats maniaque et délirant
- Age < 15 ans
- Grossesse, allaitement
- Grossesse, allaitement
CI relatives - Association aux autres ATD
- Association aux autres ATD
- Alimentation riche en tyramine
Effets
- Syndrome sérotoninergique
- Syndrome sérotoninergique
indésirables - Hépatite cytolytique
- Hépatite cytolytique
- Molécules récents, mieux tolérées : Miansérine – Athymil®
Mirtazapine – Norset®
Tianeptine - Stablon®
Antidépresseurs tricycliques
- Indications : syndrome
dépressif, troubles, TOC
anxieux, algies chroniques
- HTA paroxystique
Sismothérapie :
- Mélancolie délirante
ISRS
- Traitement :
o Arrêt des
traitements en
urgence
o Benzodiazépines
- Accord du patient
nécessaire
Consultation
d’anesthésie
NFS-plaquettes
Hémostase
ECG
EEG
Radio de thorax
Fond d’œil
o
o
o
o
o
o
o
IMAO
Bilan
préthérapeutique :
o
o
o
o
o
o
o
o
A l’anesthésie
Lésion expansive
intracrânienne
AVC hémorragique
récent
IDM récent
Cardiopathie
emboligène
Malformations
vasculaires
Décollement de
rétine
Phéochromocytome
Antécédents d’ECT
compliqué ou
échec
Anticoagulant
Complications :
o
o
o
o
Etat confusionnel
Amnésie
Troubles du rythme
Troubles de la TA
Autres
Contre-indications :
o
o
3.
Modalités de prescription :
Modalités
Education
Durée
En cas
d’échec
-
Début à faible posologie avec augmentation par paliers
Surveillance efficacité – tolérance – observance
Effets attendus du traitement et effets indésirables
Délai d’action de 2-3 semaines
Nécessité de poursuivre au-delà de la rémission
Suivi régulier
4-9 mois au-delà de la rémission, à doses identiques
Arrêt progressif par paliers
S’assurer de l’observance
Si inefficacité après 6s de traitement bien conduit : changer de classe
Echec de 2 traitements dont 1 imipraminique : Association de 2 molécules
Thymorégulateur : lithium
Sismothérapie
NOUVEAU PROGRAMME
THYMOREGULATEURS
- Traitement de l’accès
maniaque et du trouble
bipolaire
- CI : insuffisance rénale,
régime désodé,
cardiopathies, grossesse
et allaitement
- Bilan : iono,
urée/créatininémie, ECG,
TSHus, hCG
1. Introduction :
- Molécules destinées à réguler l’humeur et à maintenir l’euthymie
2.
Lithium :
Indications
Contreindications
- Contraception
- Surveillance de la
lithiémie
Lithium et rein :
- Néphropathie tubulointerstitielle par action
sur les récepteurs de
l’HAD
Bilan prélithium
Mise en
route
- Diabète insipide
néphrogénique
Litium et thyroïde :
- Hypothroïdie
fréquente
- Pas d’arrêt du
traitement
- Substitution par
lévothyrox
Surveillance
Education
3.
Surdosage en
lithium :
- Troubles digestifs :
diarrhée, vomissements
- Tremblements,
fasciculations
- Ataxie et troubles de
la marche
- Dysarthrie
- Vertige
- Baisse de la vigilance
- Coma hypertonique,
convulsions
Trouble
bipolaire
Autres
-
Traitement de référence de l’accès maniaque
Traitement de référence de la prévention des rechutes
Episode dépressif majeur résistant aux antidépresseurs
Trouble schizo-affectif
Absolues
Hypersensibilité
Grossesse et allaitement
Insuffisance rénale et cardiaque
Relatives
Régime hyposodé
Association aux AINS, IEC, diurétiques
Clinique
Examen clinique complet + BU
ECG
Biologie : NFS
Paraclinique
Ionogramme, urée-créatinine, calcémie
TSHus et hCG
- Urine : protéinurie des 24h si BU positive
- Délai d’action 1-3 semaines : association à un neuroleptique
- Augmentation de la posologie progressive adaptée à la lithiémie
- Lithiémie 5 jours après modification de la posologie, à 12h de la dernière prise
- Objectif : 0,8-1,2mmol/L
- Contraception efficace
Clinique
- Efficacité : jugée après 2 ans
- Tolérance et observance
- Lithiémie : Hebdomadaire le 1ier mois
Paraclinique
Tous les 3 mois
Lors de tout changement de posologie
- Annuel : TSHus et créatininémie
- Effets attendus et effets secondaires : tremblements, prise de poids…
- Signes de surdosage et conduite à tenir
- Carte de traitement par lithium avec suivi des lithiémies
Divalproate de sodium – Valpromide :
- Inefficacité, CI ou mauvaise tolérance au lithium
- Divalproate de sodium – Dépakote®
- Inefficacité, CI ou mauvaise tolérance au lithium
- Valpromide - Dépamide®
- Hypersensibilité
Contre- Antécédents personnels ou familiaux d’hépatite
indications
Relatives
- Grossesse et allaitement
- Association aux antidépresseurs tricycliques
Bilan
- Examen clinique complet
- Paraclinique : NFS, bilan hépatique complet et hCG
Modalités
Initiation
- Augmentation progressive des doses
- Efficacité
Surveillance - Tolérance : troubles digestifs, prise de poids, tremblements
- NFS et bilan hépatique réguliers
4. Carbamazépine - Tégretol :
Indications
Accès
maniaque
Prévention
des rechutes
Absolues
Indications
- Inefficacité, CI ou mauvaise tolérance au lithium
- Accès maniaque et prévention des rechutes dans le trouble bipolaire
ContreContre- Grossesse et allaitement et hypersensibilité
indications
indications
- Troubles du rythme cardiaque
Interactions - Inducteur enzymatique : AVK, pilule œstro-progestative…
- Examen clinique complet
Bilan
- Biologie : NFS, bilan rénal, bilan hépatique et hCG
- ECG
Modalités
Initiation
- Augmentation progressive des doses
- Efficacité
Surveillance - Tolérance : troubles digestifs, prise de poids, allergie, cytolyse
- Contrôles réguliers des taux sériques
5. Neuroleptiques :
Accès
Prophylaxie
Olanzapine - Zyprexa®
X
X
Risperidone - Risperdal®
X
Loxapine - Loxapac®
X
NOUVEAU PROGRAMME
NEUROLEPTIQUES
- Traitement des
psychoses
- Effets secondaires :
dystonies, dyskinésie,
syndrome parkinsonien,
allongement du QT
- Syndrome malin des
neuroleptiques
- Bilan préthérapeutique :
o NFS
o Bilan hépatique
o ECG
o Glycémie
o EAL
- Attention aux
neuroleptiques cachés
(Primpéran)
1.
Introduction :
Définition
- Psychotropes réducteurs des symptômes psychotiques
- Agissent au niveau de la transmission dopaminergique
- Traitement aigu : Bouffée délirante aiguë
Indications
Episode maniaque ou dépressif délirant
Etat d’agitation aiguë
- Traitement au long cours : Schizophrénie et psychoses chroniques
Phénothiazines
- Chlorpromazine – Largactil®
- Cyamemazine – Tercian®
Butyrophénones
- Halopéridol – Haldol®
Molécules
Benzamides
- Amisulpride* – Solian® (*seconde génération)
Dibenzo- Olanzapine* – Zyprexa® (*seconde génération)
oxazépines
- Loxapine – Loxapac®
Dibenzodiazépines - Clozapine* – Leponex® (*seconde génération)
Benzisoxazoles
- Risperidone* - Risperdal® (*seconde génération)
2. Contre-indications :
Absolues
Clozapine :
- Meilleure efficacité
- Meilleure tolérance
neurologique
- Risque
d’agranulocytose
- Indications : échec de
deux neuroleptiques
dont un de nouvelle de
nouvelle génération
pendant 6 semaines
Syndrome malin des
neuroleptiques :
- Rare, mise en jeu du
pronostic vital
- Clinique :
o Hyperthermie et
sueurs profuses
o Rigidité
extrapyramidale
o Collapsus CV
o Coma
- Biologie :
o Elévation des CPK
o Cytolyse hépatique
o Hyperleucocytose
- Urgence :
o Arrêt des
neuroleptiques
o Réanimation
- Contre-indication à vie
de la classe du
neuroleptique impliqué
- Signalement à la
pharmacovigilance
Relatives
3.
- Hypersensibilité
- Trouble de conduction : QT long
- Hypokaliémie (risque d’allongement du QT)
- Glaucome aigu par fermeture de l’angle
- Rétention aiguë d’urine
- Insuffisances rénale, hépatique, cardiaque et respiratoire
- Epilepsie
- Maladie de Parkinson
- Myasthénie
- Sclérose en plaques en poussée
- Grossesse et allaitement
Effets indésirables :
Antidopaminergique
Anticholinergiques
Adrénolytique
Antihistaminique
Autres
4.
-
Syndrome extrapyramidal et dyskinésies : tropatépine – Lepticur®
Hyperprolactinémie : aménorrhée secondaire aux neuroleptiques
Symptômes négatifs
Xérostomie
Dysurie
Constipation
Glaucome et troubles de l’accommodation
Prise en charge : Sialogogue
Laxatifs osmotiques
-bloquants
Hypotension artérielle orthostatique : heptaminol – HEPT-A-MYL®
Impuissance
Somnolence
Syndrome métabolique : Prise de poids : règles hygiéno-diététiques
Diabète
Hyperlipidémie
Allongement du QT
Abaissement du seuil épileptogène
Syndrome malin des neuroleptiques
Toxique : hépatite cytolytique
Modalités de prescription :
Bilan
Initiation
Surveillance
Education
- Examen clinique complet
- ECG
- Biologie : NFS
Ionogramme, urée-créatininémie
Glycémie et EAL
hCG
- Choix du neuroleptique en fonction de la pathologie et du terrain
- Augmentation progressive de la dose
- Clinique : cf. effets indésirables
Température : syndrome malin des neuroleptiques
- Paraclinique : Glycémie, EAL
NFS pour la clozapine (risque d’agranulocytose)
- Arrêt : diminution progressive de la dose
- Effets attendus et indésirables du traitement
- Conduite à tenir en cas de fièvre