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HIPPOCRATE-ECN
FICHE FLASH
Item 72 - Prescription et surveillance des psychotropes
Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes de psychotropes
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ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES
1. Antihistaminiques
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Indications : anxiété mineure, réaction allergique, insomnie (en 2e intention après RHD)
Contre-indications : Glaucome à angle fermé, risque de rétention urinaire (adénome de prostate)
Effets indésirables : troubles de la vigilance (risque d’AVP), sécheresse buccale, rétention urinaire, constipation,
troubles de l’accommodation
Education thérapeutique du Patient (ETP) : conduite automobile, consommation d’OH déconseillée
Interactions : OH, dépresseurs du SNC (morphiniques, anxiolytiques, neuroleptiques, atropiniques…)
2. Benzodiazépines
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Ex : Lorazépam
Si surdosage = Flumazénil
Indications :
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Insomnie réactionnelle, transitoire : toujours associer les RHD (arrêt des excitants…)
o
Anxiété aigue (dépression, troubles psychotiques, pathologies organiques), traitement d’appoint des
troubles anxieux (attaque de panique, trouble anxieux généralisé, trouble de l’adaptation)
o
Traitement préventif et curatif du DT et du sevrage alcoolique, état de mal épileptique (clonazépam)
Bon usage : Cure courte, molécule à demi vie courte, arrêt progressif pour éviter le syndrome de sevrage, ETP
Contre-indications : insuffisance respiratoire, SAOS, myasthénie, hypersensibilité aux BZD
Contre-indications relatives : grossesse et allaitement, insuffisance hépatique (Oxazépam)
Effets indésirables : Somnolence, asthénie, vertiges, troubles mnésiques et de concentration, confusion
o
Effet rebond (rebond d’anxiété immédiat à l’arrêt), dépendance, abus, accoutumance
o
Syndrome de sevrage (dans les 4S après l’arrêt) : insomnie, confusion, risque de crise convulsive…
o
Effet paradoxal : anxiété, irritabilité, agitation
Interactions : OH (contre indiqué), buprénorphine, dépresseurs du SNC : morphiniques, anxiolytiques,
hypnotiques, neuroleptiques, atropiniques (risque de dépression respiratoire, hypotonie, coma)
3. Apparentés aux BZD
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Ex : Théralène (hypnotique), Atarax (anxiolytique)
Ex : Zopiclone
Indication : insomnie réactionnelle et transitoire
Bon usage : cure courte de 4 semaines, arrêt progressif pour prévenir le syndrome de sevrage et ETP
o Surveiller cauchemars et confusion (sujet âgé ++), abus et dépendance
Contre-indications et interactions : idem BZD
Effets indésirables : Moins de dépendance/abus/effet rebond qu’avec les BZD
o
Confusion, conduite automatique avec amnésie post évènementielle = arrêt du traitement nécessaire
NEUROLEPTIQUES
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Aucune CI pour Rispéridone (donc LA molécule à prescrire pour l’ECN)
Indications : BDA/épisode psychotique aigu, épisode maniaque/ dépressif délirant, agitation aigue, traitement
de fond des psychoses chroniques
Contre-indications : Allergie, ATCD de syndrome malin des neuroleptiques, glaucome à angle fermé,
hypertrophie bénigne de prostate (rétention aigue d’urine), QT long congénital, maladie de Parkinson
Bon usage : per os (IM si refus et urgence), forme LP si doute sur l’observance au long cours
Effets indésirables : Agranulocytose (sous clozapine)
o Syndrome anticholinergique : RAU, constipation, risque de glaucome aigu si glaucome à angle fermé…
o Syndrome extrapyramidal, dyskinésies aigues (15 premiers jours du traitement) et tardives (définitives)
o Prise de poids, syndrome métabolique, hyperprolactinémie
o Troubles du rythme, hypotension artérielle orthostatique, allongement du QT
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Syndrome malin des neuroleptiques :
 Hyperthermie maligne en 48h, tachycardie, hypotension artérielle, troubles de vigilance (coma),
convulsions
 Syndrome extrapyramidal, hypertonie musculaire, rhabdomyolyse (augmentation CPK)
 Urgence : arrêt du neuroleptique et contre-indication A VIE de la classe incriminée, réanimation,
Dantrolène, rééquilibration hydro électrolytique, prévention du risque thromboembolique.
 Déclaration à la pharmacovigilance
Bilan pré thérapeutique :
o Poids, IMC, périmètre abdominal, ECG
o NFS, ionogramme sanguin, fonction rénale, transaminases, βhCG, bilan lipidique, glycémie à jeun
Surveillance : observance, tolérance, efficacité
o Clinique : température, FC, pression artérielle (couché et debout), examen neurologique, poids, ECG
o Paraclinique : bilan lipidique, glycémie à jeun
Interactions : potentialisent les hypnotiques, anxiolytiques, anesthésiques généraux, morphiniques,
hypotenseurs et antihypertenseurs
ETP : RHD pour limiter la prise de poids, ne pas arrêter le traitement brutalement, déconseiller l’OH.
ANTIDEPRESSEURS
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Association possible avec des anxiolytiques les 15 premiers jours si anxiété
Plusieurs familles : ISRS (1ère intention) et ISRNa, Tricycliques : connaître EI et interactions, IMAO
Per os (IV seulement si pas de possibilité du per os)
Indications :
o Episode dépressif caractérisé et prévention des rechutes, traitement d’entretien du trouble unipolaire
o Tout trouble anxieux : TOC, phobie sociale, trouble panique, état de stress post traumatique
o Douleurs neuropathiques chroniques (tricycliques)
Surveillance efficacité et tolérance :
o ETP et psychothérapie de soutien
o Virage maniaque : arrêt immédiat du traitement et traitement de l’état maniaque
o Levée d’inhibition (J7 - J10) : surveillance clinique (anxiété) et anxiolytiques si besoin car risque de TS
1. Tricycliques Ex : Clomipramine, Amitriptylline
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Si intoxication : bicarbonate de sodium molaire
Bilan pré thérapeutique : ECG  consultation cardiologique si > 50 ans ou ATCD cardiologique - βhcG
Contre-indications : Adénome de prostate (risque de RAU), GAFA, cardiopathie non stabilisée/ IDM récent,
association aux IMAO non sélectif, à l’OH, aux catécholamines, allaitement (cf site internet LECRAT)
Effets indésirables : Hypotension artérielle orthostatique, troubles du rythme, troubles de conduction
o Syndrome anticholinergique : sécheresse muqueuse, constipation, RAU, GAFA et mydriase, tachycardie
o Syndrome confusionnel, troubles mnésiques, dysarthrie - Prise de poids, Troubles sexuels
Surveillance spécifique : ECG à 15 jours si > 50 ans ou ATCD cardiologiques
o Arrêt du traitement si allongement du QT, du QRS ou BAV
2. ISRS/IRSNA : Escitalopram (Seroplex) – Fluoxétine (Prozac) – Venlafaxine (Effexor - IRSNA)
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Modalités de prescription : Escitalopram en 1e intention per os
o Augmentation par paliers, traitement poursuivi minimum 6 mois après la disparition des symptômes
o Efficacité en 15 jours à 6 semaines : prévenir le patient
o Si inefficace après 2 mois de traitement bien conduit avec bonne observance : changement de classe
Bilan pré thérapeutique : ECG avec calcul du QT
Contre-indications : 1e trimestre de grossesse (CI relative)/allaitement, allergie, association aux IMAO/
molécule allongeant le QT, association avec antimigraineux agoniste sérotoninergiques
o
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Inhibition du CYP450 donc inhibition de la dégradation de certains médicaments : AVK, érythromycine…
Effets indésirables : Prise de poids, troubles digestifs, céphalées, troubles sexuels, insomnie, anxiété, hépatite
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o
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Syndrome de sevrage : insomnie, pleurs, dysphorie, vertiges, anxiété, asthénie, paresthésies
Syndrome sérotoninergique (si association à un IMAO) : signes psychiques (confusion, agitation), moteurs
(tremblements, ataxie), neurovégétatifs (tachycardie, hyperthermie, HTA)
ETP : délai d’action, risque de virage maniaque, contraception, pas d’automédication
3. IMAO sélectif ou non
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Non sélectif : Seulement Iproniazide en France, utilisation exceptionnelle, beaucoup d’EI spécifiques,
précautions d’emploi (régime pauvre en tyramine)
Sélectif : pas de régime particulier et pas de précaution particulière
THYMOREGULATEURS
ETP : ne pas interrompre le traitement, liste de traitements contre-indiqués, contraception
1. Lithium :
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Indications : 1e intention dans les accès maniaques – prévention des rechutes dans le trouble uni ou bipolaire
Contre-indications : insuffisance rénale/ cardiaque/ hépatocellulaire sévère, hyponatrémie, hypothyroïdie,
déshydratation, grossesse (CI relative)/allaitement, association aux IEC /ARA 2 /AINS /diurétiques thiazidiques,
pas d’association à la carbamazépine (inducteur enzymatique)
Bilan pré thérapeutique +++ :
o Clinique : poids, ECG, BU ± Protéinurie des 24h
o Paraclinique : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, fonction rénale, bilan hépatique, TSH, GAJ, βhCG
Effets indésirables :
o Prise de poids, tremblements/ somnolence, nausées/ vomissements/ diarrhée, troubles du rythme
o Anomalies de la NFS, insuffisance rénale/ SPUPD, dysthyroïdie, tératogénicité
Surdosage : troubles digestifs, vertiges, troubles de l’équilibre, coma hyper réflexique, confusion, soif
Surveillance : tolérance et efficacité, surveillance biologique rapprochée : lithiémie, TSH/ T4, Créatinine/ urée
ETP : port de carte, pas de régime sans sel
2. Divalproate de sodium (Dépakote)
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Indications : inefficacité/ intolérance/ CI au lithium, accès maniaque ou hypomaniaque
Contre-indications : hypersensibilité, insuffisance hépato cellulaire, grossesse et allaitement
Bilan pré thérapeutique : poids, NFS, bilan hépatique, βhCG
EI : prise de poids, troubles digestifs, sédation initiale, confusion, tératogénicité, cytolyse hépatique, troubles
de coagulation
Surveillance : dépakotémie, NFS, transaminases et TP/TCA, lipase et amylase si douleurs abdominales
ETP : prévenir du risque de toxicité hépatique
3. Carbamazépine
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Interactions : millepertuis, rifampicine, imipénème
inducteur enzymatique donc contraception adaptée (et précautions si AVK)
Indication : épisode maniaque ou hypomaniaque
Contre-indications : grossesse, allaitement, hypersensibilité, BAV, GAFA
Bilan pré thérapeutique : ECG, NFS, ionogramme sanguin, fonction rénale et hépatique, βhCG
Effets indésirables : Prise de poids, troubles digestifs, somnolence, vertiges, confusion, Syndrome de Lyell
o Cytolyse, SIADH, agranulocytose
Surveillance : clinique et paraclinique (carbamazépinémie, NFS, transaminases, lipase et amylase si douleurs
abdominales)
Points clés QCM et Zéros QCM
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Hypnotiques : règles hygiéno-diététiques en première intention, cure courte 4 semaines
Anxiolytiques : 12 semaines maximum à posologie minimale efficace, arrêt progressif
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Antidépresseurs : ISRS (Escitalopram) en 1 intention, ne pas affirmer l’échec avant 6 semaines de traitement
o Surveillance : Levée d’inhibition, virage maniaque, syndrome sérotoninergique
Neuroleptiques : Deuxième génération (Risperidone)
o Syndrome malin des neuroleptiques
o Bilan pré thérapeutique avant chaque prescription
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