hormones surrénaliennes

objectifs
comprendre les différentes possibilités d’exploration des
hormones surrénaliennes
savoir choisir un test d’exploration en fonction de l’affection
suspectée
connaître les principes d’interprétation de la stimulation à l’ACTH,
d’un freinage faible et du RCCU
hormones surrénaliennes
citer les avantages et inconvénients de ces tests
armelle diquélou
introduction
•surrénales : glandes endocrines situées à proximité du rein
surrénales : connections avec le SN
stress
•connections avec le système nerveux
•plusieurs types d’hormones
•deux structures distinctes :
médullo surrénale ⇒ catécholamines
cortico surrénale ⇒ h stéroïdiennes
•
•
•
glucocorticoïdes (zone glomérulée)
minéralocorticoïdes (zone réticulée)
androgènes (zone fasciculée)
•importance physiologique et pathologique
1
catécholamines
sécrétées dans la circulation par les cellules de la médullo surrénale
androgènes surrénaliens
Androgènes
demi vie très courte, métabolites éliminés dans urines
testostérone
petite production par rapport aux productions gonadiques
dosages
dosages des catécholamines plasmatiques TRES délicats ; non utilisés en
routine
dosages des métabolites urinaires en médecine humaine ;
pas de différenciation de l’origine surrénalienne
DHEA : non dosée en routine
peu d’affections associées à ou des h de la médullosurrénale en médecine
vétérinaire
aldostérone : rappels physiologiques
• sécrétion stimulée par
– système rénine-angiotensine-aldostérone
– également par ACTH
• action sur le métabolisme Na et K :
aldostérone : dosages
• hormone peptidique
• dosage essentiellement chez le chien
– dosages validés ⇒ à doser dans labos vétérinaire
– élimination K+, réabsorption Na+
• réabsorption d’eau
• affections associées
– hyperaldostéronisme primaire (rare)
– stimulation du SRAA dans l’insuffisance cardiaque
– hypoaldostéronisme (hypocorticisme)
•
utilisation des dosages
– recherche : suivi de la stimulation du SRAA dans IC
– routine : recherche hypocorticisme
peu utilisé : dosages pl[Na+] et pl[K+], cortisol (cf infra) + courant
– recherche hyperaldostéronisme
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aldostérone : tests dynamique
• test dynamique : stimulation à l’ACTH
– principe injection d’ACTH ⇒ libération d’aldostérone
proportionnelle aux capacités de synthèse
– réalisation pratique :
• PS à T0
• injection de 250 µg d’ACTH synthétique (Synacthène
immédiat ND) par voie IV
• PS 1h après
• sécrétion pulsatile ⇒ dosage isolé : INUTILE
hyperaldostéronisme
aldostérone
• sécrétion pulsatile ⇒ dosage isolé : INUTILE
aldostérone : recherche hypocorticisme
animaux sains
hypoaldostéronisme
T1h
T0
glucocorticoïdes
glucocorticoïdes : rappels physiologiques
•molécules
–cortisol
–corticostérone
•actions nombreuses
•sur métabolismes
–glucidique
–lipidique
–protéique
Hypothalamus
CRF
Hypophyse
ACTH
Surrénales
•action sur pression artérielle
•action sur système immunitaire, inflammation…
Cortisol
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glucocorticoïdes
glucocorticoïdes
• affections associées
• liaison aux protéines
– Corticoid Binding Protein (CBG)
– albumine
– déficits : hypocorticisme
– hypersécrétions = hypercorticisme (HC)
• +ieurs possibilités
CRF
• élimination urinaire
1/ tumeur hypophysaire sécrétant ACTH
• concentrations plasmatiques
ACTH
= HCHD : HC hypophysodépendant
peu sensible au rétrocontrôle
– ACTH ~pmol/L
– cortisol ~nmol/L
csqces:
ACTH
hyperplasie surrénalienne bilatérale
Cortisol
glucocorticoïdes
cortisol : dosages
• affections associées
– hypersécrétions
• +ieurs possibilités
dosages de cortisol
CRF
différents types de dosages
• radioimmunologiques
• immunoluminescence
ACTH
méthodes humaines adaptables ; VU d’espèces à établir ⇒
labos vétérinaires
2/ tumeur surrénalienne sécrétant cortisol
= HCTS : HC par tumeur surrénalienne
sécrétion indépendante de celle d’ACTH
rétrocontrôle sur Hζ et Hφ actif
csqces:
CRF et ACTH
hypoplasie de la surrénale non tumorale ±
marquée
prélèvements : sur héparine ou sur tube sec
cortisol très stable (plusieurs jours à Tre ambiante)
Cortisol
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ACTH : dosages
ACTH : dosages
dosages d’ACTH
dosages d’ACTH
différents types de dosages
2 possibilités pour gestion prélèvement
• radioimmunologiques
• immunoenzymologie
•
•
•
•
validation nécessaire chez le chien ⇒ labos vétérinaires
ACTH très labile : rigueur préanalytique indispensable
• prélèvement
• centrifugation
• acheminement
prélèvement sur EDTA
centrifugation immédiate dans centri réfrigérée
congélation immédiate
acheminement congelé sans décongélation
autre possibilité
•
•
•
•
prélèvement sur tube EDTA + aprotinine
centrifugation immédiate à Tre ambiante
congélation immédiate
acheminement le plus rapide possible (si possible Tre < 4°C)
exploration hypercorticisme
sécrétion cortisol pulsatile
• conséquences de la sécrétion pulsatile
– une mesure isolée n’a aucune valeur diagnostique
– médecine humaine :
cortisol
hypercorticisme
animal sain
Pl
exploration hypercorticisme
•
•
•
•
recueil urines pendant 24 heures
dosage cortisol urinaire dans urines de 24 h
cortisolurie sur 24 h = reflet cortisolémie sur 24 h
augmentée lors d’hypercorticisme
– médecine vétérinaire
• recueil urines sur 24h impossible hors cage à métabolisme
• stress animal trop important dans ces cages
temps
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exploration hypercorticisme: RCCU
• rapport cortisol/créatinine urinaire
– hypothèse : excrétion rénale de créatinine constante
– créatininurie reflet de la quantité d’urine émise
– RCCU permet de palier non mesure du volume urinaire
– hypercorticisme
• augmentation de la cortisolémie moyenne
• augmentation de la cortisolurie moyenne
• augmentation du RCCU
– VU chiens sains : RCCU < 10. 10-6
exploration hypercorticisme: stimulation à l’ACTH
exploration hypercorticisme: RCCU
• protocole
– recueil des urines du matin par les pptres
• urines + concentrées
• pas de stress du chien
• interprétation
– RCCU < 10-6 pas d’hypercorticisme très bonne VPN
– RCCU > 10-6 hypercorticisme possible
• avantages et inconvénients
–
–
–
–
simple, très sensible
très peu spécifique : nbx faux positifs
qqs faux négatifs : tumeurs surrénaliennes
Cl°: à utiliser pour exclure HC
exploration hypercorticisme: stimulation à l’ACTH
• principe
• interprétation
–
– VU chiens sains Pl[cortisol] < 400 à 500 nmol/L suivant labos
Pl[cortisol] après stimulation max des surrénales = reflet masse surr
– hypercorticisme hypophysaire ⇒ hyperplasie surrénales
– hypercorticisme iatrogène = corticoïdes exogènes freinant axe ⇒ hypoplasie
– Pl[cortisol] > 500 à 700 nmol/L suivant labos : en faveur hypercorticisme
– Pl[cortisol] < 100 à 200 nmol/L suivant labos : en faveur hypocorticisme ou
hypercorticisme iatrogène
surrénales (mais mêmes signes qu’hypercorticisme)
– PS T0, injection 250 µg Synacthène immédiat IV ou IM
– PS T0 ; dosages cortisol T0 et T1h
hypercorticisme
cortisol
• réalisation
animaux sains
hypocorticisme
T0
T1h
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exploration hypercorticisme: stimulation à l’ACTH
exploration HC: freinage faible à la DXM
• principe
• avantages
– simple, rapide
–
– diagnostic des hypercorticismes iatrogènes et des hypocorticismes
– hypercorticisme origine ⇒ non freinage à T8h
Pl[cortisol]
après injection de dexamethasone à faible dose effondrée 8h après
– suivi thérapeutique des hypercorticismes
– HCHD ⇒ tumeurs hypophysaires svt partiellement sensibles à rétrocontrôle
– bonne spécificité (VPP élevée si forte suspicion clinique)
• réalisation
• inconvénients
– PS T0
– certain manque de sensibilité : faux négatifs (cts tumeurs surrénaliennes)
– injection IV stricte de 0,01 mg/kg phosphate sodique de DXM
– qqs faux positifs (maladies chroniques)
– PS T 4h
– PS T8h
exploration HC: freinage faible à la DXM
exploration HC: freinage faible à la DXM
• interprétation : diagnostic d’hypercorticisme
• interprétation 2eme phase: orientation étiologique
– interprétation de la cortisolémie à T8h
– principe : freinage partiel lors d’HCHD
–
Pl[cortisol] T8h < seuil (0,5 Pl[cortisol] T0 ou effondré suivant auteurs) : animal sain
–
Pl[cortisol]
T8h > seuil : hypercorticisme
– interprétation de la cortisolémie à T4h après ∆ic HC
– Pl[cortisol] T4h < seuil : en faveur HCHD animal sain (60% cas)
– Pl[cortisol] T4h > seuil : en faveur HCTS
hypercorticisme
cortisol
cortisol
HCTS
HCHD
animaux sains
T0
T8h
animaux sains
T0
T4h
T8h
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exploration HC: freinage fort à la DXM
• principe
– 75% adénomes hypophysaires freinent après injection forte dose de DXM
– tumeurs surrénaliennes insensibles à DXM
– à utiliser uniquement après diagnostic d’HC
exploration HC: freinage fort à la DXM
• interprétation
– Pl[cortisol] T4 ou T8h < seuil :
• 0,5 Pl[cortisol] T0
• Pl[cortisol] < 40 ou 50 nmol/L
– en faveur hypercorticisme hypophysodépendant
• réalisation
• avantages et inconvénients
– PS T0
– injection IV stricte de 0,1 mg/kg phosphate sodique de DXM
– PS T 4h
– plus sensible pour différentiation HCHD qu’analyse du freinage faible
– assez lourd
– si pas de freinage, difficile d’exclure HCHD
– PS T8h
conclusion
principales hormones surrénaliennes explorées : glucocorticoïdes
pas de « Gold Standard »
association de plusieurs tests, utilisation de l’imagerie
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