patients : l’information du patient co-acteur de sa
sécurité, l’amélioration de la déclaration et la prise en
compte des évènements indésirables associés aux soins,
la formation et l’appui au développement de cultures
de sécurité (axe 3), l’innovation et la recherche. L’un des
5 objectifs généraux de l’axe 3 est libellé ainsi :
«S’appuyer sur la pluri-professionnalité et l’équipe pour
construire une culture de sécurité ».
Le développement d’une culture de sécurité des soins au
sein des équipes et des structures s’appuie notamment
sur la pratique du « retour d’expérience » entre les
professionnels, afin de progresser collectivement, et la
valorisation du travail en équipe et pluri-professionnel
devenu la règle pour de nombreuses prises en charge.
PACTE et interruptions de tâches :
la Haute Autorité de Santé
sur tous les fronts
La HAS continue à produire force recommandations, plus
ou moins connues et utiles aux médecins. L’un de ses
départements, la MSP (Mission sécurité du Patient), fournit
un travail remarquable notamment à propos du travail
d’équipe, de ses dysfonctionnements possibles, de ses
critères de qualité et des moyens de leur mise en œuvre.
Par exemple, le programme PACTE (Programme d’Amé-
lioration Continue du Travail en Equipe) est destiné aux
établissements de santé candidats à optimiser le travail
d’équipe sur une thématique donnée. Il s’appuie sur le
fait que le travail d’équipe [5-7] constitue une barrière
de sécurité contre les événements indésirables, est un
facteur de qualité de la prise en charge du patient et de
santé et de bien-être au travail pour les professionnels.
Mais, ajoute la HAS, améliorer le travail en équipe
nécessite aussi de prendre en compte les objectifs de
l’équipe, l’organisation et la culture de sécurité pré-
existantes, le leadership au sein de l’équipe ainsi que de
définir des modalités de suivi et de mesure pour une
implémentation réussie. L’enjeu est de passer d’une
équipe d’experts à une équipe experte.
Autre champ : les interruptions de tâche qui posent
nombre de questions autour du suivi, de la transmission
et des échanges entre soignants à propos d’un ou plusieurs
patients donnés. Vaste problème dont on peut appré-
hender une partie de la complexité et de l’importance lors
de l’administration des médicaments. Elles font tellement
partie du quotidien qu’elles sont banalisées et presque
transparentes. Pourtant un grand nombre de ces situations
sont à risques d’erreurs. La HAS publie une brochure et
des outils clés en main [8] proposant une démarche de
vigilance et de gestion des risques dans ce typedesituations
à partir des facteurs humains et organisationnels.
Où commence l’équipe
et où finit-elle ?
L’équipe est certes centrée sur les intérêts du patient mais
aussi, même si c’est un peu plus délicat à assumer, sur ceux
de la collectivité et des différents intervenants. Toute la
question est de savoir où commence l’équipe et où elle
s’arrête. Elle est, en tout cas, plus apparente dans le
contexte hospitalier qu’en ambulatoire où libéral rime
encore très souvent avec pratiques individuelles de
soignants plus ou moins isolés.
Pourtant, aucun médecin ne travaille seul avec ses
patients qui ont aussi affaire avec les pharmaciens, les
biologistes, les éventuels spécialistes, les paramédicaux et
parfois les services hospitaliers ou sociaux. L’équipe
ambulatoire est moins structurée, moins consciente
d’elle-même mais bel et bien toujours présente.
Élargissant le cadre du cabinet isolé, le développement de
réseaux de santé, qu’ils soient ou non centrés sur l’hôpital,
une pathologie ou un bassin de vie donné, a été fortement
encouragé par la loi du 04 mars 2002. Dans la même
dynamique, la Maison de santé pluridisciplinaire ou pluri-
professionnelle (MSP), définie par l’article L. 6323-3 du
Code de la Santé Publique, s’appuie sur un groupe de
professionnels de santé de premier recours et un projet de
santé. Au-delà des fonctions de coordination, il s’agit-là
d’encourager l’émergence de nouvelles pratiques pro-
fessionnelles voulues comme plus globales, collectives,
préventives et inscrites dans la durée.
L’irruption de l’équipe
dans la formation des médecins
généralistes
Le travail en équipe est l’une des compétences de
médecine générale [9]. La compétence « travailler en
équipe au sein du système de santé » était la cinquième des
11 compétences de médecine générale. Depuis que ces
compétences sont passées au nombre de 6, elle n’apparaît
plus explicitement mais reste une compétence transversale
de la pratique et donc de la formation des médecins
généralistes. La façon dont cette compétence est abordée
afaitl’objet de plusieurs travaux de thèse [10, 11].
Nous savons, et l’article de Jane Kenaghan « Entre
médecins et infirmiers, risques d’événements indésira-
bles » inclus dans ce numéro nous en donne un exemple,
que les conflits ne sont pas si rares à l’hôpital. Qu’en est-il
en ambulatoire ? Vaste champ de recherche encore
largement inexploré. Avis aux thésards.
Le groupe c’est toujours mieux ?
Plébiscitées dans les aspirations des jeunes et des
institutions, les MSP semblent représenter une alternative
au dilemme libéral/salarié. Travailler en ambulatoire,
certes mais pas seul. La panacée est-elle enfin à portée ?
Pas si sûr. Nombre de conflits, traités ou pas par les
juridictions ordinales, relèvent de tensions entre pro-
fessionnels de santé travaillant en groupe. Une étude
récente sur l’épuisement professionnel en Grande Breta-
gne [12] a montré que celui-ci était plus élevé dans les
cabinets de groupes que lors de l’exercice individuel.
Qu’en est-il également des incompréhensions et risques
inhérents au travail d’équipe ? Un ouvrage au titre
explicite, « Les décisions absurdes »[13], apporte des
MÉDECINE Mai 2016 197
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