Rapport de certification HAS V2014

RAPPORT DE CERTIFICATION
CENTRE HOSPITALIER DE
WATTRELOS
30, rue du Docteur Alexander
Fleming
59393 Wattrelos
MARS 2016
SOMMAIRE
2
INTRODUCTION
1.
LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION
2
2.
LA CERTIFICATION V2014
2
3.
LES NIVEAUX DE CERTIFICATION
3
4
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS
4
2.
LES FICHES PAR THÉMATIQUE
5
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
6
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
8
1. NIVEAU DE CERTIFICATION
8
2. DÉCISION
8
3. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE
8
4. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ
DE SANTÉ.
5. ACCRÉDITATION DES LABORATOIRES DE BIOLOGIE MÉDICALE
8
6. SUIVI DE LA DÉCISION
8
8
9
PROGRAMME DE VISITE
1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES
9
2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR
9
10
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
11
GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
14
DROITS DES PATIENTS
17
PARCOURS DU PATIENT
21
DOSSIER PATIENT
26
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
30
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
33
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1
INTRODUCTION
1.
Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins
dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de
leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser
l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer
l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de
l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de
certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la
date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la
certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes
de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le
dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le
fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de
chaque secteur d'activité.
2.
La certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santé
nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus
transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés
essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces
derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects
managériaux que sur les aspects opérationnels.
Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la
correspondance avec les critères du Manuel de certification.
2
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Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :
1. Des audits sur :
• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;
• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de
l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a
eu connaissance.
• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un
dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.
2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des
critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.
Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de
pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en
charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les
PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des
équipes et de la prise en charge des patients.
Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de
tutelle. Il est rendu public.
3.
Les niveaux de certification
Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer :
- des recommandations d'amélioration,
- des obligations d'amélioration,
- des réserves.
Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité
de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à
atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de
chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour
chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une
grille de maturité établie par la HAS.
Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves
peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.
Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :
- une décision de certification (A),
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les
thématiques investiguées en visite,
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles
recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de non-certification (E).
La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les
thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui
en est chargée dans chaque département.
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LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
Lexique des termes utilisés
Audit de processus :
Sigle AP
Conformité
Ecart
Elément
d'investigation
obligatoire
Maturité
Méthode PDCA
Sigle P / D / C / A
Objectifs et
programme de visite
Patient traceur :
Sigle PT
Preuve
Qualification des
écarts
Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective
d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et
sa capacité à atteindre les objectifs.
Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions
respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le
management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes
opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.
Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.
Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et
une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.
Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du
niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son
organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et
d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,
défini, maîtrisé, optimisé.
Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité :
- P = Plan : prévoir
- D = Do : réaliser
- C = Check : évaluer
- A = Act : agir ou réagir
Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les
audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits
sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations
selon la méthode du patient-traceur.
Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.
Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à
évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise
en charge.
Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents
entretiens, visites terrain ou patient traceur.
Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3
niveaux de qualification :
- Point sensible :
o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.
o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par
manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).
- Non-conformité :
o
Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels
o
Ou, écart indiquant une rupture du système.
- Non-conformité majeure :
o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou
des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune
mesure appropriée de récupération ou d'atténuation
o
Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique
donnée.
Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du
processus décisionnel de la HAS.
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2.
Les fiches par thématique
Chaque fiche est constituée de deux parties :
2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la
HAS, est identique pour tous les établissements de santé.
2.2 Les résultats de l'établissement :
a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des
colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.
b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du
PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas
échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.
c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.
Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition
que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.
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PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
CENTRE HOSPITALIER DE WATTRELOS
Adresse
30, rue du docteur alexander fleming
59393 Wattrelos
Département / région
NORD / NORD-PAS DE CALAIS
Statut
Centre Hospitalier
Type d'établissement
Etablissement de santé
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure
FINESS
Nom de l'établissement
Adresse
Entité juridique
590782439
CENTRE HOSPITALIER DE
WATTRELOS
30, rue du docteur alexander fleming
Bp 105
59393 Wattrelos
Etablissement de santé
590000691
CENTRE HOSPITALIER DE
WATTRELOS
30, rue du docteur alexander fleming
Bp 105
59393 Wattrelos
Activités
Type de prise en
charge
Activités
Nombre de lits
d'hospitalisation
Nombre de place
d'hospitalisation
partielle
MCO
Médecine
36
4
SSR
SSR
23
14
Secteur faisant l'objet d'une /
reconnaissance externe de la qualité
Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres
établissements
6
Convention Hospitalière de Territoire des CH de
Roubaix/Tourcoing/Wattrelos
Convention constitutive Fédération de Médecine Physique et Réadaptation
(Versant Nord-est)
Convention constitutive Fédération Médicale de Cardiologie (Versant Nordest)
Coopération interhospitalière relative aux prises en charge psychiatriques
(E.P.S.M.A.L)
Prise en charge communautaire de soins non programmés (CH de
Roubaix)
Filière de soins gériatriques (CH de Roubaix)
Convention de transport de sang en urgence (AEC Ambulance)
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Convention en radiologie (CH de Seclin)
GCS « MATISS » (Maitriser l’Apport des Technologies de l’Information en
Santé et médico-Social)
GIP e-SIS (ingénierie des systèmes d’information en santé)
GCS « Basse vision » avec la Mutualité Française du Nord et du Pas de
Calais
Regroupement / Fusion
/
Arrêt et fermeture d'activité
/
Création d'activités nouvelles ou
reconversions
/
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DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Niveau de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé prononce
la certification de l'établissement avec recommandation.
2. Décision
Recommandation d'amélioration
Management de la prise en charge du patient en endoscopie
3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par
l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.
4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé.
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.
5. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la
démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.
Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent
compte qualité.
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PROGRAMME DE VISITE
La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à
auditer et de patients-traceur à réaliser.
Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.
Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au
programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter
cette thématique au programme.
1. Liste des thématiques investiguées
MANAGEMENT
Management de la qualité et des risques
Gestion du risque infectieux
PRISE EN CHARGE
Droits des patients
Parcours du patient
Dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
Management de la prise en charge du patient en endoscopie
FONCTIONS SUPPORTS
2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur
PT
Population
1
adulte
Secteurs
d'activité /
services
pneumologie
2
personne âgée
3
adulte
Type de
parcours
Pathologie
Mode d'entrée
/
"urgences"
simple avec un
examen
d'imagerie
MCO
/
Soins palliatifs
programmé
complexe
MCO
/
/
programmé
complexe
SSR
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PEC
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PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
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MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sa
démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements
indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et
des risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation aux
situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe une politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des objectifs, élaborés en 2012 sur la
base d'une identification du contexte, des missions et de l’analyse des risques propres à l’établissement. Cette
politique repose sur 5 axes :
- droits et place des patients
- parcours patient
- formalisation des pratiques
- évaluation des pratiques professionnelles
- démarche qualité.
La politique EPP est définie. La coordination des vigilances, la gestion de crise (plan blanc), la réglementation en
termes de sécurité sont intégrées dans la politique. Les indicateurs nationaux de qualité sécurité des soins mesurent
l’atteinte des objectifs définis pour l’établissement. La politique est déclinée dans un programme d’action formalisé et
priorisé.
ORGANISATION INTERNE
Un comité qualité gestion des risques assure le pilotage stratégique et le suivi de la politique qualité. Les objectifs de
ce comité sont fixés : définir la politique qualité gestion des risques et décliner le plan d’actions qui en découle,
piloter le programme pluri annuel qualité gestion des risques, coordonner cette démarche avec les différents comités
ou commissions en place, conduire et accompagner les démarches d’évaluation, de certification et d’EPP. Cette
démarche s’appuie aujourd’hui sur le compte qualité (autrefois le programme qualité). Un responsable est désigné
pour chaque action, le délai de réalisation est fixé ainsi que les modalités de suivi. Un coordonnateur de la gestion
des risques associés aux soins est nommé. Sa fiche mission est élaborée.
La gestion documentaire et le signalement des événements indésirables sont organisés et accessibles à tous les
professionnels via l’intranet de l’établissement. Toutes les actions concernant la qualité, l’identification des risques a
priori et a postériori sont communiquées aux instances. La communication auprès des équipes s’effectue par le biais
du flash qualité, la mise en place de « certif dating », l’affichage.
La CRUQPC se réunit 3 à 4 fois par an. Une représentante des usagers participe activement à différentes instances
de la structure.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
La déclinaison de la politique et des orientations stratégiques dans les poles et services n'est pas opérationnelle. Le
pilotage institutionnel est en cours de déploiement au niveau des pôles avec la déclinaison d'un programme
d'amélioration de la qualité polaire et l'identification des indicateurs de suivi. Il existe des référents qualité identifiés
(cadres) pour piloter le déploiement de la démarche qualité au niveau de l’établissement. Ils sensibilisent les
professionnels sur les risques identifiés. Un flash qualité est mis à disposition des professionnels. Des actions sont
organisées pour déployer la démarche au sein de la structure : « certif dating » (présentation de thématiques par
cycle de 2 mn aux professionnels de l’établissement), set de table mis sur les plateaux repas au self (comment
maîtriser le risque infectieux par exemple), participation à la semaine sécurité. Le compte qualité est le support de la
démarche qualité gestion des risques. Il a été réalisé avec les professionnels concernés avec une méthode de
hiérarchisation et de maitrise du risque. Des professionnels sont accompagnés dans le déploiement des démarches
EPP dans les différents secteurs d’activité. Ils sont impliqués dans des CREX et des RMM lors d’analyse
d’événements indésirables.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences (effectifs, formation) et documentation (accessible et actualisée) sont disponibles.
Les pilotes et des professionnels ciblés ont bénéficié d'une formation sur le thème de la gestion des risques. Des
actions de sensibilisation sur le thème de la qualité et la gestion des risques complètent ces actions de formation
afin de toucher un maximum de professionnels. Sur des secteurs d’activité de l’établissement, une journée d’accueil
des nouveaux arrivants est organisée pour la présentation de la démarche qualité.
La gestion documentaire se décline en version papier et version électronique via un intranet. L’
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établissement a fait l’acquisition d’un logiciel de gestion documentaire et gestion des risques qu’il mettra en service
après la visite de certification. Les documents qualité et les outils sont disponibles notamment en ce qui concerne la
déclaration des EI, les CREX, ou la CRUQPC. Le planc blanc et ses fiches reflexes sont disponibles sur l’intranet de
l’établissement.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
L’établissement met en œuvre les organisations pour gérer les risques dans les différents secteurs d’activité
(signalement des événements indésirables, recueil de la satisfaction des usagers, gestion documentaire,
organisation des EPP, ...). La politique des évaluations des pratiques professionnelles est déclinée dans tous les
secteurs d'activité et couvre les champs médico-soignants. Elles impliquent les professionnels de l'établissement. Le
dispositif des vigilances est coordonné. Le circuit des alertes est connu des professionnels. Les observations issues
des patients traceurs confirment l’efficacité de la mise en œuvre dans les unités de soins. La gestion des plaintes
est opérationnelle.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés
(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). Un tableau de bord d’indicateurs qualité est suivi sur le plan
institutionnel (nb de CREX, nb de professionnels formés dans le cadre de la gestion des risques, …), un bilan
trimestriel des fiches d’événements indésirables avec les principales actions correctives est adressé à l’ensemble
des unités de la structure. L'évaluation de la satisfaction du patient est assuré. Les résultats de l’analyse des
questionnaires de satisfaction sont discutés avec les représentants des usagers. Les résultats des indicateurs
nationaux de qualité et de sécurité des soins sont communiqués aux instances. Une base de données d’indicateurs
(activités, finances, ressources humaines, …) est accessible pour les responsables de pôle. Cependant, il n'existe
pas de tableau de bord qualité au niveau des pôles. Ceux ci sont en cours de déploiement. Les éléments permettant
d’évaluer de façon périodique dans les secteurs la progression des actions ne sont au moment de la visite pas
formalisés.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
La stratégie de l'établissement concernant la politique générale de management de la qualité et de la sécurité des
soins ainsi que le développement des EPP est révisée et ajustée en fonction des différents résultats et du suivi
d'indicateurs. Les représentants des usagers rencontrés sont impliqués et assidus. Les actions d’amélioration mises
en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel. Des supports et modalités de
diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe,
notamment, auprès des professionnels et des usagers.
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GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi et
mis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec les
objectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et les
activités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.
Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiter
l'émergence de bactéries résistantes.
Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est un
des maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
14
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et de
l’analyse des risques propres à l’établissement qui s'articulent autour du risque infectieux, du bon usage des
antibiotiques et de l'hygiène des locaux.9 risques ont été identifiés en concertation avec les professionnels
concernés. L'analyse de ces risques a permis de hiérarchiser certains risques plus prégnants comme le mésusage
des antibiotiques. Un bilan d'activités de l'année ainsi qu'un programme d'actions pour l'année suivante sont
présentés aux instances.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilotage de la démarche est assuré par
l'équipe opérationnelle en hygiène. L'équipe opérationnelle d'hygiène est composée du président du CLIN praticien
référent en infectiologie, d'un praticien hygiéniste à temps partiel, d'une IDE hygiéniste à temps plein. Un CLIN est
en place depuis 1996. Des référents hygiène sont désignés dans chaque service avec des rencontres régulières.
Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Au regard de
ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins en ressources humaines,
matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Les conditions d'hygiène des
locaux sont organisées. Les professionnels de l'établissement assurent l'entretien de l'environnement proche des
patients et un prestataire externe intervient au niveau des partie commune. Des procédures de bio nettoyage sont
élaborées et des formations mises en œuvre. Le bon usage des antibiotiques est organisé pour la prévention des
résistances et l'adaptation des traitements des patients. La prescription des antibiotiques ne peut être validée que
lorsque la durée du traitement est fixé (élément bloquant dans le logiciel). La gestion des interfaces et des circuits
est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarche
institutionnelle par l'intermédiaire des référents hygiène et l'IDE hygiéniste. Le suivi du plan d'actions est réalisé par
l'EOH. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur ou sur le
processus.Des actions de formation, de sensibilisation des professionnels ont lieu directement dans les unités, par
conseils téléphoniques ou par l'organisation de journées à thème (hygiène des mains). Les médecins des unités
appellent facilement le médecin référent en infectiologie en cas de difficultés de prise en charge d'un patient avec
des résultats bactériologiques spécifiques. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport
aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées
en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation
(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs. De nombreux documents sont disponibles pour la
prévention et la surveillance du risque infectieux, la mise en place des isolements ou pour certaines prise en charge
spécifique comme les patients suspects d'EBOLA. L'EOH associe les professionnels concernés pour la réalisation
de protocoles et en assure la mise à jour. L'équipe organise des formations régulières pour les infirmières, aides
soignantes, nouveaux arrivants. Les ASH bénéficient de formations spécifiques à l'entretien des locaux. Chaque
semestre, les internes participent à une journée d'accueil où les règles sur le bon usage des antibiotiques sont
précisées.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les différents secteurs d'activité clinique, d'endoscopie, et de balnéothérapie mettent en oeuvre les
recommandations pour la prévention du risque infectieux. Nous retrouvons dans les dossiers des patients la
prescription de l'isolement. Un représentant des usagers participent activement aux réunions du CLIN. La traçabilité
de la réévaluation des antibiotiques entre le 24ième et la 72 ième heure est retrouvée.
CENTRE HOSPITALIER DE WATTRELOS / 590000691 / mars 2016
15
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L'évaluation du dispositif de maîtrise du risque infectieux et du bon usage des antibiotiques est réalisée en continu à
l'aide d'indicateurs comme l'utilisation des SHA, la consommation des antibiotiques. Ces résultats sont diffusés au
sein de l'établissement. De nombreux audits sont réalisés (zéro bijou, isolement, hygiène des mains, audit des
chambres,...) et les résultats sont communiqués. Une EPP sur les précautions standard face au virus de la grippe
est en cours.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Suite aux résultats des évaluations, des actions d'amélioration sont mises en œuvre et articulées avec le
programme d'actions institutionnel. Ces actions sont notamment l'achat de colonne de distribution pour le matériel
en cas d'isolement. L'établissement a développé un partenariat avec un centre hospitalier frontalier belge afin
d'assurer une surveillance des patients communs porteurs de BMR. Les résultats des indicateurs sont accessibles
à tous (public et professionnels).
16
CENTRE HOSPITALIER DE WATTRELOS / 590000691 / mars 2016
DROITS DES PATIENTS
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale
visant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitue
ainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personne
malade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de la
confidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
CENTRE HOSPITALIER DE WATTRELOS / 590000691 / mars 2016
17
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Le centre hospitalier de Wattrelos a défini une politique des droits du patient, élaborée sur une identification des
besoins, du contexte local et d’une analyse interne lors de groupes de travail pluriprofessionnels. Cette politique
apparaît dans la note d’orientation du projet d’établissement 2015-2019, le CPOM 2012-2017 et est déclinée dans le
plan d’amélioration de la qualité. Cette politique repose, entre autres, sur les droits des patients, l’information, le
consentement, le respect de la dignité, la confidentialité, la bientraitance, la fin de vie. Elle replace le patient au
centre de l’organisation du parcours de soins qui est une valeur fondamentale de l'établissement. Elle a été validée
par les instances concernées dont le COPIL et la CME et présentée en CRUQPEC.
L’établissement a réalisé une cartographie des risques sur la thématique droits du patient et bientraitance. Cette
cartographie, multisourcée, est réalisée selon une méthode reconnue intégrant des objectifs, des référents, une
priorisation, des échéances ainsi qu'une mesure de traitements des risques. Elle porte sur les principaux axes de
cette thématique (information, droit à la liberté, confidentialité, consentement, place de la personne âgée …).
La CRUQPEC a été partie prenante de cette élaboration aux moyens de propositions reprises dans le PAQSS. Les
objectifs d’amélioration inscrits dans le PAQSS sont cohérents avec la thématique et sont déclinés en y associant
systématiquement des indicateurs de suivi facilement mesurables ainsi que des résultats d’étape. On peut citer
entre autres l’amélioration de l’information en cas de dommages liés aux soins, l’amélioration du fonctionnement de
la CRUQPEC, promouvoir la bientraitance, l’information aux patients…
ORGANISATION INTERNE
L’établissement dispose d’une CRUQPEC fonctionnelle qui est informée des plaintes et réclamations et suit les
indicateurs de satisfaction des patients et est source de propositions d'amélioration. Le fonctionnement de la
CRUQPEC est effectif (4 réunions en 2013, 3 en 2014). Les représentants des usagers ont accès aux courriers de
réclamations/plaintes, aux lettres de remerciements et sont force de proposition sur la thématique bientraitance
comme le confirme les usagers de la CRUQPEC lors de l'entretien individuel. Des médiateurs médicaux et non
médicaux sont nommés. Par ailleurs l’établissement bénéficie d’un comité éthique associé à la réflexion sur le droit
des patients. Ce comité éthique a récemment été réactivé et bénéficie de la présence d'intervenants externes
(juriste et spécialiste des droits de l'homme). Toutefois il n'a pu encore se réunir vu la réactivation très récente. Par
ailleurs la CME, la direction et la direction des soins sont impliqués dans le suivi de cette thématique.
La nomination et la validation d'un pilote pour cette thématique ont été réalisées avec validation par les instances
(CME, COPIL). Par la suite ce pilote, aidé par un groupe de travail pluriprofessionnelle, propose et suit les actions
d'amélioration de cette thématique avec une diffusion des travaux et résultats auprès des instances et des
professionnels.
Au regard des besoins et risques identifiés, le CH de Wattrelos a mis en place un programme de formation en
rapport avec la thématique « Droits des patients. Les nouveaux personnels sont systématiquement évalués 4 fois la
première année par un cadre de l'établissement en incluant de manière formelle l'aspect bientraitance du
professionnel. En 2013, 80 formations avaient été dispensées recouvrant l’accès au dossier par le patient, la
douleur, la bientraitance, les directives anticipées, la désignation de la personne de confiance. Par ailleurs
l’établissement forme systématiquement ses nouveaux personnels sur le thème des droits du patient (18 en 2013,
22 en 2014). Il a par ailleurs réalisé une formation ludique, systématiquement réalisée tous les ans, à base d'un jeu
de l'oie, permettant de toucher l'ensemble du personnel sur le thème de la bientraitance.
Les ressources documentaires répondant aux besoins de l’établissement sont rédigées, validées et disponibles :
livret d’accueil, personne de confiance, directives anticipées, procédure contention, accès au dossier par le patient,
dommages liés aux soins, accueil, modalités spécifiques de signalement de cas de maltraitance. Certains items
(comme par exemple le fonctionnement des services, les horaires, les tarifs) sont rappelés sur le site internet de
l’établissement.
Les ressources matérielles sont adaptées au respect des droits des patients. L’établissement est par exemple doté
d’une salle de confession multiculturelle.
D’autres ressources sont disponibles pour assurer l’intimité des entretiens et examens (salles dédiées pour certains
pansements en SSR, paravents systématiques dans toutes les chambres doubles).
18
CENTRE HOSPITALIER DE WATTRELOS / 590000691 / mars 2016
La confidentialité des documents relatifs à la prise en charge des patients est assurée par l'utilisation de chariots de
dossiers patients fermant à clé et de salles d'entreposage des dossiers (postes de soins ou bureaux médicaux)
sécurisés. L'établissement informe ses usagers par la remise systématique de documents d'information, dont le
livret d'accueil, contenant leurs différents droits (charte du patient hospitalisé, personne de confiance, directives
anticipées, droits d'accès au dossier par exemple). Une politique d'affichage dans les différents locaux ou via le
média Internet est réalisée. Une organisation est en place pour recueillir les coordonnées de la personne de
confiance, de la personne à prévenir et prévalente, le consentement éclairé du patient, les demandes d'accès au
dossier par le patient, les directives anticipées. L'établissement organise par ailleurs les restrictions de libertés au
travers d'un groupe contention et la prise en charge des fin de vie au travers de deux lits identifiées de soins
palliatifs.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarche
institutionnelle. Les responsables des services s’assurent de la mise en œuvre des actions d’amélioration fixées au
plan d’actions. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur ou sur le
processus. Les professionnels connaissent l’existence et les rôles de la CRUQPEC. Les responsables s'assurent
de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs
résultats. Les secteurs d’activité participent au recueil de certains indicateurs (douleur par exemple) et à la
réalisation d’audit sur la bientraitance ou la contention. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin
(dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Au vu de ses besoins et des risques identifiés sur la thématique « Droits des patients » l’établissement s’assure des
effectifs nécessaires à la réalisation de ses prises en charge. Les formations sur la bientraitance sont effectives
(droits des patients, informations…) et touchent l'ensemble du personnel qui confirme avoir eu au minimum une
formation sur la bientraitance. Une formation sur la gestion du stress qui touche au total 20 professionnels permet
au soignant d'abaisser son niveau de stress et donc son risque d'être maltraitant. Les médecins ont pu bénéficier de
formations sur les dommages liés aux soins (elearning ou diplômes universitaires). En 2013, 80 professionnels ont
été formés à l'accès au dossier par le patient, la douleur, la bientraitance, les directives anticipées, la désignation de
la personne de confiance. 77 personnes ont été formées en 2014.
De nombreuses ressources documentaires sont disponibles auprès du patient pour l’informer de ses droits, comme
le livret d’accueil qui intègre un rappel de ses droits, la charte du patient, la possibilité d’accéder à son dossier, les
rôles et missions de la CRUQPEC. Par ailleurs dans chaque service on retrouve des présentoirs facilement
accessibles aux patients et permettant d'informer les patients sur les thématiques de leur choix. Chaque service
dispose par ailleurs de nombreux documents d'actions thérapeutiques répondant aux besoins de la population
accueillie. L’établissement dispose par ailleurs d’assistante sociale et de psychologues intervenant sur cette
thématique.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les secteur connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis dans le
cadre des droits des patients. La charte du patient hospitalisé est remise systématiquement avec le livret d’accueil
pour chaque entrant. Les professionnels maîtrisent les bonnes pratiques liées au respect de l’intimité et sont
soucieux de son respect en chambre double comme en témoigne les patients traceurs rencontrés. Le projet de
soins individualisé est déployé et le consentement du patient et de son entourage si besoin est recherché. La
traçabilité en est assurée dans le dossier patient. Les P3I (Plan interdisciplinaire d'intervention individualisé) sont
déployés en SSR. Le suivi de la douleur est réalisé. Les contentions sont prescrites, suivies et réévaluées
systématiquement. L'information aux patients est effective et tracée. Les horaires de visite sont conformes aux
fonctionnements des services et au respect des droits des patients. Ils sont adaptés en cas de besoin (fin de vie par
exemple). Les transmissions se font dans des locaux où la discrétion est assurée. Les médecins et soignants
rencontrés sont soucieux de la confidentialité des documents des dossiers patients (fermeture des chariots ou des
bureaux où sont entreposés les dossiers). Le soutien des proches est assuré. La connaissance des protocoles est
réelle par les professionnels (dommages liés aux soins, recherche de consentement, contention par exemple).
CENTRE HOSPITALIER DE WATTRELOS / 590000691 / mars 2016
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C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Le CH de Wattrelos assure régulièrement le suivi et la mise en œuvre de sa politique concernant les droits du
patient par l’élaboration et le suivi d’indicateurs pertinents. Ainsi il suit la satisfaction des patients par une enquête
de satisfaction comportant des items tels que le respect des droits du patient et sa satisfaction globale.
L’établissement participe au recueil ISATIS et IQSS. Il suit le recueil de la personne de confiance et de la personne
à prévenir. Les plaintes et réclamations font l’objet de l’élaboration d’un tableau de bord présenté en CRUQPEC. Un
indicateur concernant la réalisation de formation en rapport avec les droits du patient a été créé et est suivi,
intégrant les formations des nouveaux arrivants sur ce sujet (18 en 2013, 22 en 2014).
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Suite au suivi de son PAQSS, l'établissement a déployé des mesures d'amélioration sur la thématique "Droits du
patient" comme la refonte de son livret d'accueil et de son site Internet pour améliorer l'information de l'usager. En
Mars 2015, un audit "Contention" a permis de dégager des axes d'amélioration dont la rédaction d'un nouveau
protocole de contention physique des patients qui le nécessitent. Des sensibilisations ont de plus été réalisées sur le
thème du recueil de la personne de confiance après audit du dossier patient. Des supports et modalités de diffusion
sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment,
auprès des professionnels et des usagers.
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CENTRE HOSPITALIER DE WATTRELOS / 590000691 / mars 2016
PARCOURS DU PATIENT
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement de
santé en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficience
des soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, en
étroite collaboration :
- organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge
diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des
maladies chroniques, des populations spécifiques ;
- structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces
avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux
;
- évalue ces prises en charge.
Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinaire
mettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et son
entourage.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
CENTRE HOSPITALIER DE WATTRELOS / 590000691 / mars 2016
21
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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CENTRE HOSPITALIER DE WATTRELOS / 590000691 / mars 2016
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
La politique du centre hospitalier de Wattrelos concernant le parcours du patient s’appuie sur les schémas de
planification sanitaire et les besoins de la population (aussi bien locale que transfrontalière) comme en atteste le
CPOM 2012-2017 et la note d’orientation du projet d’établissement 2015-2019. Elle intègre par ailleurs le
fonctionnement en coopération avec les établissements de proximité (CH de Tourcoing ou Roubaix) ou avec les
réseaux disponibles (HAD: Santélys ou Synergie; Soins palliatifs: Diamant) . De nombreuses associations
participent à son fonctionnement (France -AVC, Coeur santé, Anfir, Cap-R). Un questionnaire adressé aux
médecins libéraux de proximité a été réalisé en 2014 afin de connaitre les besoins et attentes des médecins de
secteur concernant leur hôpital de proximité. Des coopérations sont déployées soit avec des établissements publics
(filière AVC, consultations avancées), soit avec des établissements ESPIC (création d'un centre de basse vision)
soit en transfrontalier pour la prise en charge en SSR (France) ou accès à des plateaux techniques (Belgique). Une
convention est passée avec le CH de Roubaix pour une rééducation "Pilote" des insuffisants rénaux en récusation
de greffe avec 50% de patient réintégrant les listes d'attente au bout de 3 mois.
Cette politique inclut par ailleurs le parcours du patient au sein de l’établissement en particulier concernant les soins
de suite, la population âgée, la population démunie ou les soins palliatifs par exemple. L'évaluation des besoins en
interne s'est fait au travers de groupes de travail pluridisciplinaires en segmentant les services (SSR, urgences,
soins continus, médecine, Hôpital de jour) et en s'attachant à analyser les équilibres financiers, l'efficience et le
service rendu à la population. La politique ainsi définie a été validée par les instances représentatives et
communiquée en interne et auprès des usagers.
L’établissement a analysé et hiérarchisé ses risques, en cohérence avec ses besoins. Les objectifs d'amélioration
qui en découlent se retrouvent dans la politique qualité et dans le plan d’amélioration avec identification de pilotes,
échéanciers, suivis, indicateurs, maîtrise des risques. Cette démarche s'appuie sur une méthodologie reconnue de
type AMDEC. On peut citer entre autres, en rapport avec cette thématique, l’optimisation des délais d’attente
(imagerie, urgences), le développement de l’éducation thérapeutique, l’amélioration de la prise en charge
nutritionnelle. L’analyse s’appuie sur le travail des instances (comme la CRUPC par exemple qui a réalisée des
propositions d’amélioration), les instances hospitalières ou groupes de travail, ainsi que sur certaines cartographies
des risques réalisées de façon pluriprofessionnelle (la Balnéothérapie, l’Identitovigilance, l’Imagerie). Par ailleurs
une cartographie globale des risques réalisées en 2012 a été réintégrée dans la nouvelle cartographie du parcours
patient, attestant de la pérennité de la démarche sur la gestion des risques. Les recueils d'évènements indésirables
font par ailleurs l'objet d'études régulières et peuvent donnés lieu à des inscriptions au plan d'amélioration ou à des
CREX.
L'établissement a de plus étudié 5 parcours jugés pertinents (SSR, réadaptation cardiaque, respiratoire, HDJ et
soins palliatifs) en plus d'un parcours global d'un patient hospitalisé au CH de Wattrelos décrivant l'ensemble des
intervenants, étapes, personnels impliquées et documents associés.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a nommé comme responsable pilote de la thématique "Parcours patient" le directeur des soins
avec des rôles et responsabilités formalisés. De plus le suivi en instances est systématique à intervalle défini
(COPIL tous les 3 mois, CME). Une cellule d’identitovigilance est par ailleurs fonctionnelle et se réunit régulièrement
(3 réunions en 2014) avec organisation de CREX si besoin.
A la vue de ses besoins et risques identifiés, l’établissement prévoit les ressources humaines nécessaires. La
recherche de problème de sous-effectif par exemple a fait l’objet d’une action d’amélioration dans le PAQSS («
Anticiper le risque de sous-effectif dans les services »)
Les besoins en formation ont été identifiés par rapport aux risques sur le parcours patients et sont inscrits
régulièrement au PAUF. Les ressources humaines nécessaires à la prise en charge de certaines thématiques
comme la prise en charge nutritionnelle, la rééducation, les personnes démunis sont déployées sur l'ensemble des
services (diététicienne, rééducateurs, assistante sociale).
La ressource documentaire est adaptée aux besoins des services incluant par exemple la prise en charge des
urgences, la fonction transport, la déclaration des évènements indésirables. Un livret d'accueil est rédigé et
disponible comportant de nombreuses informations destinées au patient sur son parcours de soins entre autres.
Les ressources matérielles sont adaptées aux différentes activités et bénéficient de maintenance adaptée.
CENTRE HOSPITALIER DE WATTRELOS / 590000691 / mars 2016
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Le secteur SSR par exemple dispose d'un plateau technique adéquat permettant de répondre aux besoins de ses
patients, incluant des salles de rééducation équipées, une balnéothérapie, des parcours de marche.
Les interfaces sont réalisées en interne avec la disponibilité des lits d'aval mis à jour 3 fois par jour à destination des
urgences, la fonction transport organisée entre les différents secteurs d'activité. En externe, les courriers et
documents nécessaires à la sortie ou au transfert du patient sont organisés, une liste des consultants externes pour
des domaines non pris en charge au CH de Wattrelos est réalisée, diffusée et connue. Le logiciel Trajectoire est
déployé.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
L’ensemble des secteurs d’activité (MCO, HDJ et SSR) du CH de Wattrelos est impliqué dans la déclinaison des
processus d’établissement. Cette démarche s’appuie sur la concertation qui favorise l’implication des équipes. Des
informations régulières permettent l’appropriation par les équipes des objectifs et plan d’actions. L'ingénieur qualité
réalise régulièrement des Flash-qualité sur les différentes thématiques du plan d'amélioration de la qualité, incluant
la thématique parcours du patient. Le management des secteurs d'activité est impliquée dans la sensibilisation du
personnel au respect des bonnes pratiques, comme par exemple au travers des réunions mensuelles d'équipe.
Les équipes sont par ailleurs impliquées dans le recueil des évènements indésirables, dans les RMM, RCP, CREX
en rapport avec le parcours patient (identitovigilance, patient en fin de vie).
Des réunions de service sont réalisées de façon systématique (au minimum 1 par mois dans chaque secteur
d'activité) permettant de décliner les orientations stratégiques auprès des équipes et de les impliquer dans la
réalisation des objectifs opérationnels.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
L’ensemble des secteurs d’activité disposent des effectifs et compétence lui permettant de répondre aux besoins
des patients et aux spécificités des populations prises en charge. Les documents nécessaires au fonctionnement du
processus "Parcours du patient" sont effectivement disponibles dans les services (grilles d'évaluation de la
dénutrition, échelle de Braden, suivi de la douleur ...). Dans tous les services, les professionnels sont formés à la
prise en charge des urgences. Les nouveaux arrivants bénéficient systématiquement de formations appropriées. La
prise en charge des personnes vulnérables est organisée en particulier par la mise en place d’une PASS. En 2013
et en 2014, des formations sur la nutrition, la douleur, la prise en charge des urgences ont été, entre autres,
réalisées. En 2015, des formations sur l'identitovigilance, l'accueil, les urgences ont été réalisées. Par ailleurs deux
médecins et un cadre ont été formés à l'éducation thérapeutique (coordinateurs d'éducation thérapeutique). Les
compétences pour le futur déploiement des 3 ETP en cours d'agréments sont déjà déployées (Douleur chronique et
lombalgies, Insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire). Le logiciel Via-Trajectoire est accessible et déployé
dans l'ensemble des services.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les secteurs d’activité mettent en œuvre l’organisation des parcours de soins et la prise en charge du patient. Le
risque suicidaire, la prise en charge nutritionnelle (comme le confirme les indicateurs IQSS), la prise en charge en
soins de suite et réadaptation, ainsi que les mesures d’éducation thérapeutique sont déployées. Des staffs
pluridisciplinaires sont organisés.
L’accueil du patient est organisé et assuré dans des délais compatibles avec sa prise en charge. Il reçoit
l’information nécessaire en particulier par la remise d’un livret d’accueil. La personne de confiance est recherchée et
tracée. L’accueil de l’entourage est assuré lorsque cela est nécessaire au travers d'une pièce dédiée avec possibilité
de prise de repas. Les horaires sont adaptés si besoin (soins palliatifs par exemple). Les évaluations initiales et
continues de l’état de santé du patient sont réalisées. Les observations sont complètes, avec des temps
pluridisciplinaires permettant l'établissement de projets thérapeutiques, réévalués et tracés. Le consentement est
recherché, le bénéfice-risque est tracé. L’information au patient et à son entourage est effective et tracée. Les
composantes psychologiques et sociales sont recherchées.
Les demandes de biologie et d’imagerie sont conformes aux attentes et intègrent les données cliniques lorsqu’elles
s’imposent.
La sortie est réalisée tôt en amont avec information au patient et à son entourage. Les documents permettant la
continuité de la prise en charge sont remis à la sortie avec en particulier en SSR des délais d’envoi du courrier
conformes aux attentes comme en témoignent les indicateurs IQSS.
La mise en œuvre des procédures d’identitovigilance est effective avec bracelet d’identification systématique à
l'admission, et procédure d’identification réalisée, diffusée et connue, de l'accueil à la
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CENTRE HOSPITALIER DE WATTRELOS / 590000691 / mars 2016
sortie du patient.
Des check-listes d'entrée et de sortie permettent de s'assurer de la réalisation des grandes étapes de la prise en
charge. Pour la check-list d'entrée, celle-ci rappelle les besoins en identitovigilance, information du patient, examen
médical, macro-cible d'entrée ... La check-liste de sortie rappelle la délivrance des documents de sortie, la
réalisation du questionnaire de sortie, le programme de suivi ...
L’organisation de la permanence des soins est assurée au travers de règles de présence et d’un système de gardes
et astreintes 24 heures sur 24. La prise en charge des urgences vitales se présentant en interne est assurée.
Il existe, au sein de l'établissement, un accueil des soins urgents disposant des ressources humaines
(compétences) et matériels permettant de recevoir les urgences locales (de 40 à 50 passage par jour) et qui
alimentent à 51% les lits d'hospitalisation du CH de Wattrelos en médecine. Une organisation est effective pour le
transfert des patients nécessitant une hospitalisation soit en interne soit sur un établissement de proximité. Les lits
d'aval libres sont évaluées trois fois par jour au niveau du CH de Wattrelos et les délais d'attente moyens sont
systématiquement affichés dans la salle d'attente tous les 10 patients. Le CLAN et le CLUD sont fonctionnels (3
réunions du CLAN en 2014, 7 pour le CLUD en incluant les réunions interCLUD)
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L’établissement, au travers de son COPIL et de ses instances concernées, suit de nombreux indicateurs nationaux
comme les IQSS, enquête I-Satis, AVC-MCO en rapport avec le parcours du patient. Par ailleurs l’établissement
effectue un suivi particulier sur la thématique de l’identitovigilance au travers de différents indicateurs : Nombre de
fusion dossier-patient, nombre d'événements indésirables sur la thématique identitovigilance, avec réalisation de
CREX si nécessaire. Des RMM sont réalisés (2 en 2014) ainsi que des RCP dites "palliatives" et des patientstraceurs (7 en 2015), participant aux programmes EPP de l'établissement sur la thématique.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
L’établissement a mis en place au travers de son PAQS de nombreuses mesures d’amélioration sur le thème du
parcours du patient. On peut citer par exemple, dans le cadre des actions déjà réalisées, l’optimisation des délais
d’attente (urgences et imagerie), l’amélioration du suivi nutritionnel, l’amélioration de l’accessibilité aux personnes
handicapées par des travaux architecturaux sur les chambres. Des EPP sur ce thème sont déployées comme la
pertinence des journées d’hospitalisation, les RMM, RCP, médications chez la personne âgée.
Les indicateurs nationaux bénéficient d’un affichage au sein de l’établissement. Les résultats des EPP orientée
parcours patients sont diffusés aux instances et professionnels concernés. Des actions de communications
innovantes sur ce thème ont été réalisées: réalisation de set de table "Parcours patient", réalisation de "certif-dating"
sur le thème du parcours patient entre autres.
CENTRE HOSPITALIER DE WATTRELOS / 590000691 / mars 2016
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DOSSIER PATIENT
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisation
qui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Compte
tenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, une
identification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de la
qualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.
Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation en
vigueur.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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CENTRE HOSPITALIER DE WATTRELOS / 590000691 / mars 2016
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe une stratégie et des objectifs concernant le dossier patient, élaborés sur la base d'une identification du
contexte, des missions et de l’analyse des risques propres à l’établissement. Cette stratégie a été formalisée en
cours de visite et n'a pu être présentée et validée par les instances concernées. Une cartographie des risques a été
réalisée sur le thème du dossier patient, selon une méthodologie reconnue de type AMDEC intégrant les pilotes,
échéanciers, objectifs. Ce travail a été réalisé de manière pluridisciplinaire en y intégrant médecins, cadres,
soignants, administratifs. Cette cartographie a été diffusée dans les instances concernées et en particulier le COPIL
et la CME. Les actions d'améliorations sont allées enrichir le plan d'amélioration comme par exemple améliorer la
tenue du dossier patient, améliorer la traçabilité des données recueillies (bénéfice/risque). Ces actions sont suivies
et communiquées aux instances et aux responsables des secteurs d'activités pour leurs déclinaisons
opérationnelles. Les mesures de traitements des risques sont définies en cohérence avec les objectifs.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Un groupe de travail "Dossier patient" avec
nomination d'un pilote médecin et de sous pilotes a été constitué avec des missions définies comme la réduction
des risques résiduels, suivi des indicateurs, évaluations.
Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins en
ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Le logiciel
de prescriptions médicamenteuses est déployé sur l'ensemble des services et les règles d'accès sont définies et la
confidentialité et la sécurité assurée par Login/mot de passe individualisé. Chaque nouvel arrivant médecin ou
interne est formé (Livret d'accueil du nouvel arrivant: formation des utilisateurs du logiciel médicaments). Le dossier
patient, non informatisé en dehors de la prescription médicamenteuse et de la partie administrative, fait l'objet d'une
formalisation au niveau de procédures de création et de tenue selon les services concernés. Ces procédures sont
validées, diffusées, et font l'objet de formation systématique pour tous les nouveaux arrivants : Internes ou étudiants
hospitaliers en formation (au travers d'une charte d'accueil et d'accompagnement), soignants. Des sensibilisations
régulières sur cette thématique sont effectuées (Personne de confiance, directives anticipées...).
L'établissement a validé un mode de fonctionnement dégradé en cas de panne informatique rendant indisponibles
les données administratives et médicamenteuses. Les références documentaires nécessaires sont rédigées sur un
mode participatif, diffusées, incluant entre autres la création et le contenu des dossiers patients, les règles d'accès,
les règles de transfert des dossiers en interne, les règles d'archivage. Les ressources matérielles nécessaires à
l'accès au dossier pharmaceutique ont été déployés au niveau informatique et la gestion du dossier papier en
termes matériel est assurée (chariots en nombre dans des locaux sécurisés).
Il existe une organisation permettant au patient d'accéder à son dossier médical au travers d'une procédure
formalisée, validée et diffusée. Ces droits d'accès sont rappelés sur le livret d'accueil et le site internet de
l'établissement. Ces droits d'accès font l'objet, sur les deux médias, d'une information sur l'initiation de cette
demande par le patient ou son ayant-droit.
La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entre
professionnels et entre secteurs d'activité.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Le management s'implique aux niveau des secteurs d'activités pour la gestion du dossier patient. Les responsables
sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur ou sur le processus. Des formations sont
systématiquement réalisées pour les nouveaux arrivants, des sensibilisations régulières sont effectuées (certif
dating du 14/04/2015 sur les directives anticipées, semaine de la sécurité du 25/11/2014 sur la personne de
confiance, info-flash sur le patient traceur en 02/2015). Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques
par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats. Les équipes sont impliquées
dans la réalisation d'audits sur le thème du dossier patient:
- Recueil des IQSS
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- Audit sur les transmissions ciblées en février 2015
Le personnel participe au recueil des évènements indésirables liés au dossier patient (9 EI en 2014 et 17 en 2013).
La communication des résultats des différents audits ou indicateurs est effective au niveau des secteurs d'activité
soir par voie d'affichage soit par les réunions de service mensuelle. Des actions correctives sont identifiées en cas
de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation
(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs. Le personnel est régulièrement formé ou sensibilisé
sur la thématique. Par exemple on peut citer:
- Certif dating du 14/04/2015 sur les directives anticipées
- Semaine de la sécurité du 25/11/2014 sur la personne de confiance
- Info-flash sur le patient traceur en 02/20015
- Dossier du patient: enjeux et règles en 09/2014
Les ressources documentaires sont facilement accessibles dans les différents secteurs d'activités (Urgences,
Médecine, soins continus, HDJ et SSR. L'ensemble des procédures est retrouvées dans ces services, ainsi que les
documents nécessaires à l'établissement d'un dossier de soins ou les documents d'information du patient (Livret
d'accueil, consentement ...).
Les besoins en matériel sont couverts avec en particulier, du fait de la non-informatisation du dossier patient, des
chariots "dossier-patient" ergonomiques et stockés dans des locaux sécurisés. Les locaux d'archivage, sécurisés,
sont accessibles 24H sur 24 et bien ordonnés selon une méthode d'organisation par date de naissance pour les
dossiers de moins de cinq ans. Les dossiers de plus de cinq ans sont externalisés chez un prestataire local à
Wattrelos (Recall). Le matériel informatique nécessaire à la prescription et à la distribution des médicaments est
déployé de façon suffisante dans les services (ordinateurs fixes et portables) avec un réseau sans fil opérationnel et
une maintenance répondant aux attentes des utilisateurs.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
L'établissement a mis en place un dossier patient papier et un outil de prescription médicamenteux informatisé sur
l'ensemble de ses secteurs d'activité en s'appuyant sur des règles de tenue du dossier patient et de transferts des
différents éléments connues par les professionnels, permettant une continuité dans la prise en charge des patients.
Un mode de fonctionnement dégradé et un mode opératoire de reprise d'activité sont connus des services.
Le dossier patient inclut l'ensemble des données nécessaires à la prise en charge d'un patient en unité de soins. On
retrouve en particulier, et systématiquement sur tous les dossiers audités, les antécédents, les allergies, le contexte
socio-familial, l'anamnèse, l'observation initiale puis ses mises à jour, les conclusions médicales. Par ailleurs s'y
associe l'ensemble des éléments de suivi paramédicaux dont les constantes, les évaluations de la douleur, le suivi
nutritionnel du patient, les observations des rééducateurs, travailleurs sociaux (systématique dans le cadre de la
prise en charge de la personne âgée), cibles et macro-cibles.
L'information du patient sur sa prise en charge est réalisée. La recherche de son consentement est tracée dans des
zones dédiées du dossier, et effectivement enrichie en particulier sur une série d'actes recensés par l'établissement.
L'information à la famille est retrouvée lorsqu'elle est pertinente. Les dossiers relevant de soins palliatifs incluent des
fiches dites "RCP palliatives" et des fiches "d'Aide à la réflexion sur l'intensité des soins" permettant une continuité
dans la prise en charge.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Le CH de Wattrelos suit ses indicateurs IQSS dans ses deux secteurs d'activité (MCO et SSR). Il suit par ailleurs les
indicateurs GEMSA, CCMU, IGS2. Le recueil de ces indicateurs est basé sur la participation de l'ensemble du
personnel concerné. Par ailleurs l'établissement a déployé d'autres suivis d'indicateurs comme des audits sur la
traçabilité de la douleur, des EPP sur le dépistage de la dénutrition montrant une présence de la fiche de suivi
nutritionnel dans 100% des dossiers avec 94% de remplissage sous les 48 premières heures. Le score de
dénutrition est réalisé dans 97% des dossiers. Les services ont par ailleurs audités la réalisation des macro-cibles
en février 2015. Les délais d'envoi des dossiers aux patients qui en font la demande sont recueillis et présentés
annuellement en CRUQPEC. Ils étaient de 13 jours en 2012 pour les dossiers de plus de 5 ans (18 jours pour les
dossiers de moins de 5 ans). Il se sont par la suite améliorés pour être de 16.5 jours pour les dossiers de plus de 5
ans et 7.42 jours pour les dossiers
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CENTRE HOSPITALIER DE WATTRELOS / 590000691 / mars 2016
de moins de 5 ans, soit conformes aux attentes.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
L'établissement analyse ses audits et résultats d'EPP ou d'indicateurs et détermine des actions d'amélioration pour
les prises en charge comme par exemple améliorer la tenue du dossier patient, améliorer la traçabilité des données
recueillies (bénéfice/risque). De plus, pour améliorer les délais d'envois des courriers de sortie, des modèles de
lettre type ont été rédigées en fonction des secteurs, en intégrant progressivement le schéma HAS pour les
documents de sortie (réalisé en médecine et soins continus). L'audit sur les macro-cibles a entraîné une
communication institutionnelle sur la nécessité d'améliorer en particulier la macro-cible de sortie. Les actions
d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel. La
communication des résultats d'audits, d'EPP est effective dans les services visités.
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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'une
politique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visant
la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, par
une approche concertée et pluridisciplinaire.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions de
l'établissement et de la cartographie des risques du circuit du médicament intégrée au compte qualité. Cette
stratégie est formalisée dans un manuel qualité de la prise en charge médicamenteuse. La stratégie, validée par les
instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilotage de la prise en charge
médicamenteuse est réalisé en lien avec la CRG. Les rôles et responsabilités sont formalisés dans les fiches de
postes du pharmacien coordonnateur des risques associés aux soins.
Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins en
ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Le circuit
du médicament est complètement informatisé. Les règles et supports de prescription sont validés pour tous les
secteurs. La procédure générale "circuit du médicament" reprend les modalités de sécurisation du circuit. Une
procédure de prescription pour les personnes à risques dont les personnes âgées est formalisée. La gestion des
interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre
secteurs d'activité.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Compte-tenu des risques et des besoins relevés, les responsables mettent en œuvre le projet de prise en charge
médicamenteuse dans les secteurs d'activité. La concertation et l'implication des équipes sont favorisées par la
participation d'un grand nombre de professionnels au COMEDIMS, au CREX, à la CGR. Des actions de
communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus. Elles
reposent sur les réunions infirmières, et l'analyse collégiale des situations particulières. Le pharmacien sensibilise
régulièrement les IDE à la prévention des erreurs médicamenteuses. La conformité des pratiques est vérifiée par le
pharmacien et les équipes. Cela repose par exemple, sur les vérifications quotidiennes des piluliers, et les audits du
circuit.
Les actions correctives sont mises en œuvre en fonction des résultats observés et des signalements de
dysfonctionnements. Les résultats sont communiqués aux équipes lors des réunions infirmières, ...
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation
(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs. Un pharmacien à temps plein est responsable de la
PUI. Le temps de présence du pharmacien permettent d'assurer la permanence pharmaceutique. Les ressources en
équipements et matériel sont assurées: chariots uniformisés pour l'administration des piluliers, armoire de
rangement, parc informatique en nombre... Les locaux de la PUI et le matériel de rangement et de distribution des
médicaments sont adaptés. Tous les protocoles et procédure sont accessibles sur l'intranet selon des règles
précises de gestion documentaire.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
L'organisation prévue dans le manuel qualité de la PUI est mise en œuvre dans les secteurs d'activité: règles de
gestion, transport, rangement et stockage des médicaments, contrôle des températures. Une dotation pour besoins
urgents est en place. L'analyse pharmaceutique du traitement complet et la délivrance nominative est engagée. Le
pharmacien a accès aux données biologiques et cliniques, et valide tous les traitements. La délivrance est
nominative pour les stupéfiants, les médicaments hors GHS. Elle est globalisée pour les autres molécules pour le
secteur d'hospitalisation complète. La liste des médicaments à risque est établie (médicaments à risque de
confusion et médicaments à marge thérapeutique étroite).
Les règles d'administration des médicaments sont appliquées. Le conditionnement unitaire des médicaments qui le
nécessitent est effectif. La traçabilité est assurée dans le logiciel lors de la distribution des médicaments aux
patients autonomes (validé par le médecin) et lors de l'administration de chaque prise pour les patients non
autonomes. La gestion du traitement personnel est organisée, la continuité du traitement est assurée. L’information
du patient sur le bon usage des médicaments est engagée dans le cadre de rencontres thématiques, et par le biais
de supports d'information écrits...
Les interfaces entre la PUI et les unités de soins sont opérationnelles. Les acteurs sont associés au
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processus par la participation aux instances, aux groupes EPP, au CREX...
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L'évaluation du circuit du médicament (audits des armoires à pharmacie, audits croisés en lien avec le réseau
qualité,...) et le suivi de la mise en œuvre des objectifs sont assurés. Le COMEDIMS analyse un tableau de bord
d'indicateurs quantitatifs (consommations et dépenses), et d'indicateurs qualitatifs (suivi des plans d'action). Une
EPP sur la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé est en cours de réalisation.
Le recueil et l’analyse des erreurs médicamenteuses sont réalisés avec les professionnels concernés. Le suivi des
actions issues des CREX est coordonné par le pharmacien et l'ingénieur qualité en lien avec les professionnels
concernés. Les résultats sont communiqués aux professionnels: chevalet, flash qualité, ...
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les résultats des évaluations conduisent à la mise en place d'actions d'amélioration. L'établissement a fait
l'acquisition d'une machine de conditionnement unitaire et de suremballage pour les médicaments qui le nécessitent.
Un système d'alerte a été intégré au niveau du logiciel pour diminuer le risque de confusion de certains produits au
travers du menu déroulant. Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le
programme d'actions institutionnel. Les professionnels concernés sont informés des mesures correctives mises en
place.
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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »
vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de
management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :
les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises
en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la
réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.
La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,
l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe une stratégie et des objectifs concernant l'activité d'endoscopie, élaborés sur la base d'une identification du
contexte, des missions et de l’analyse des risques propres à l’établissement. L'établissement a identifié ses besoins
en endoscopie et défini ses secteurs d'activité : pneumologie et cardiologie. Les différentes modalités de prise en
charge sont définies : programmée et non programmée, en externe, en hospitalisation de jour, en hospitalisation
conventionnelle. Les risques sont identifiés. On retrouve ceux liés à l'acte, à l'anesthésie locale, à l'insuffisance
respiratoire ainsi que le risque infectieux. L'ensemble des données est reporté et suivi dans le compte qualité. Le
programme précise les responsabilités pour chacune des actions, le délai prévu. La stratégie est déclinée dans un
programme d’action formalisé et priorisé.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilotage est assuré par le médecin
pneumologue et le praticien hygiéniste. Une équipe est dédiée à l'endoscopie. Les rôles et responsabilités sont
identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Au regard de ses missions et des risques
identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins en ressources humaines, matérielles et documentaires
nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. La formation des professionnels est planifiée. Les moyens
matériels sont mis à disposition des professionnels (endoscope et banc de désinfection). Les procédures et
protocoles sont formalisés et disponibles en version électronique et en version papier. La taille de l'établissement
facilite la concertation entre les professionnels et ce secteur d'activité.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Le management de ce secteur est facilité par le périmètre restreint de cette activité. Une équipe est dédiée à
l'endoscopie. Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la
démarche institutionnelle. Le responsable sensibilise les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur
ou sur le processus. Les événements indésirables sont signalés dans le logiciel mis à disposition des
professionnels. Le responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et
informent les professionnels de leurs résultats (utilisation de la chek list, audit de pratiques, ...). Des actions
correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation
(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs. Les professionnels en poste sur ce secteur sont
formés. Une salle de désinfection et d'entretien des endoscopes est en place. Des protocoles sont mis à disposition
des professionnels et appliqués.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour le
fonctionnement et la prise en charge endoscopique. Les différents risques sont pris en compte. La protection des
professionnels est assurée (lunettes de protection, gants, ...). L'information du patient est organisée et tracée. Un
document d'information est donné et expliqué au patient. Il reprend la définition de l'examen, les complications, le
déroulement de l'examen (avant pendant et après), les informations devant être transmises au médecin. Le
consentement est recueilli. La chek list "sécurité du patient en endoscopie" est renseignée. Les interfaces
nécessaires à la prise en charge des patients sont opérationnels (échange d'information entre l'endoscopie et les
secteurs cliniques, administratifs).
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Il n'existe pas de dispositif d'évaluation structuré et régulier sur l'activité d'endoscopie. L'établissement n'a pas mis
en place de programme d’évaluation sur ce secteur d’activité. Des évaluations ponctuelles sont réalisées
(prélèvements bi annuels). Le recueil des événements indésirables est connu et utilisé par les professionnels. Des
prélèvements sont programmés sur l'année et suivi par le praticien hygiéniste. L’
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établissement s’est notamment inscrit pour participer à l’audit national concernant l’endoscopie en 2015.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Il n'existe pas de plan d'action formalisé sur l'activité d'endoscopie. Des actions correctives sont mises en place au
coup par coup, comme par exemple la sensibilisation des professionnels au remplissage de la chek list.
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