1445_rdp13_vallot_precancer:rdp_monoNew 29/08/08 9:53 Page 1445 monographie TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN États et lésions précancéreux de l’estomac (en dehors des lymphomes) L’infection par Helicobacter pylori et les lésions de gastrite qui l’accompagnent apparaissent comme le dénominateur commun de toutes les situations à risque de cancer gastrique. L’éradication d’H. pylori réduit le risque, mais ne le supprime pas, et pour être efficace, en tant que mesure préventive du cancer, elle doit survenir avant l’apparition de lésions d’atrophie et de métaplasie intestinale. Céline Lobry, Thomas Aparicio, Thierry Vallot* B ien que l’incidence du cancer de l’estomac soit en diminution, il était le deuxième cancer digestif en France, en 2000, avec environ 7000 nouveaux cas par an. Sa prévalence est beaucoup plus élevée dans les pays asiatiques et les pays d’Amérique du Sud qu’en Europe, et il est la deuxième cause de mortalité par cancer dans le monde.1 Son pronostic dépend de son extension au moment du diagnostic, mais reste mauvais, avec une survie à 5 ans qui ne dépasse pas globalement 20 %. En France, le pourcentage de cancer gastrique diagnostiqué à un stade précoce ne dépasserait pas 10 %. Pour tenter de réduire la mortalité par cancer gastrique, 2 stratégies ont été développées: la première conduit à favoriser le diagnostic à un stade précoce, soit par le dépistage de masse dans les populations à haut risque, comme cela est réalisé au Japon avec efficacité, soit par la surveillance des états considérés comme précancéreux ; la seconde consiste à identifier et éliminer dans la mesure du possible les facteurs de risque, ou agir sur les facteurs environnementaux essentiellement alimentaires.1 On individualise 3 types de cancer gastrique: le cancer distal de type intestinal (environ 60 % des cas), le cancer de type diffus ou indifférencié, et le cancer proximal ou du cardia qui représente 25 % des cancers gastriques. Si on exclut les cancers proximaux qui obéissent à des processus de cancérogenèse différents, on sait depuis longtemps qu’il existe un risque accru de cancer gastrique de type intestinal chez les malades ayant une gastrite atrophique ou une métaplasie intestinale de type II ou III, une gastrite atrophique fundique de type A, certains polypes * Service d’hépato-gastroentérologie, CHU Bichat-Claude-Bernard, université Paris-Diderot Paris-7, 75877 Paris Cedex 18, France. Courriel : [email protected] LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 SEPTEMBRE 2008 1445 1445_rdp13_vallot_precancer:rdp_monoNew 29/08/08 9:53 Page 1446 PATHOLOGIE ŒSOGASTRIQUE É T A T S E T L É S I O N S P R É C A N C É R E U X D E L’ E S T O M A C gastriques, ou ayant des antécédents d’ulcère gastrique ou de résection gastrique partielle datant de plus de 15 ans. Ces situations ou ces lésions constituent des états précancéreux. À l’exception probable de la gastrite atrophique auto-immune, l’infection à Helicobacter pylori et les lésions de gastrite qui l’accompagnent apparaissent comme le dénominateur commun de toutes ces situations à risque.2 GASTRITE À HELICOBACTER PYLORI 3 TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN En 1988, l’hypothèse était émise selon laquelle le cancer gastrique distal de type intestinal serait l’aboutissement d’une cascade de lésions histologiques (v. figure), l’atrophie et la métaplasie constituant l’étape ultime précédant l’apparition des lésions néoplasiques non invasives (dysplasie), puis invasives (cancer). De nombreuses études ont confirmé cette hypothèse, montrant que le risque de cancer était étroitement corrélé à la nature et à l’extension des lésions de gastrite. En Europe, on estimait à 0,1 % l’incidence annuelle du cancer gastrique en cas de gastrite atrophique et à 0,25 % en cas de métaplasie.4 L’infection par H. pylori est, depuis 1994, reconnue comme carcinogène de niveau I, parce qu’elle favorise le développement de cette cascade.1 L’effet de l’infection est modulé par la virulence de la bactérie et la réponse individuelle de l’hôte à l’infection qui est génétiquement déterminée par le génotype de l’interleukine 1β. Une étude 5 a en effet montré chez les apparentés au premier degré de malades ayant un cancer gastrique que certains génotypes étaient associés à la sévérité accrue de l’inflammation gastrique, de l’atrophie et de l’hypochlorydrie, et donc par extrapolation à un risque plus élevé de cancer.5 Une autre, en suivant une cohorte de 1246 malades sur 7 ans, a établi que le risque de cancer dépendait de l’extension et de la sévérité des lésions gastritiques associées à H. pylori.6 En effet, chez les malades infectés par H. pylori, l’augmentation n’était significative que chez ceux qui avaient des lésions de gastrite diffuse ou prédominante sur le fundus. Aucun cancer n’était observé chez les malades qui avaient une gastrite limitée à l’antre. L’incidence des dysplasies est fonction du type de la métaplasie mais aussi de l’extension CE QUI EST NOUVEAU L Le risque de cancer de type intestinal est corrélé à l’extension des lésions de gastrite vers le fundus. L L’éradication d’Helicobater pylori ne fait pas régresser les états prénéoplasiques de l’estomac, qui constituent un point de non-retour. L Pour espérer un effet préventif de l’éradication d’H. pylori sur le cancer de l’estomac, elle doit être obtenue avant l’apparition des lésions d’atrophie ou de métaplasie intestinale. 1446 Normal H. pylori Gastrite superficielle Gastrite atrophique Métaplasie intestinale Dysplasie CANCER Figure Cancérogenèse gastrique : cascade de Correa. D’après la réf. 3. des lésions. Aussi, en pratique, pour caractériser un état précancéreux et son potentiel évolutif vers le cancer, des biopsies antrales, de l’angle et du fundus, sont nécessaires pour apprécier le type et surtout l’extension des lésions. Étant donné l’importance de l’infection à H. pylori dans cette cascade d’événements et le risque de cancer à terme, de nombreux travaux ont étudié l’impact éventuel de son éradication sur l’évolution de ces lésions.7 S’il est clair que l’activité et l’inflammation qui constituent les lésions initiales de la gastrite chronique disparaissent en moins de 6 mois après l’éradication, la plupart des études ne montre aucune régression des métaplasies, tout au plus une absence d’évolution. Quant à l’atrophie, elle reste stable ou diminue légèrement. L’effet de l’éradication sur l’incidence du cancer gastrique est difficile à évaluer compte tenu de la rareté de l’événement et du délai de plusieurs décennies nécessaires pour observer une différence. La seule étude dont on dispose est une étude randomisée chinoise portant sur près de 1 700 sujets infectés par H. pylori.8 Après un suivi de 7 ans et demi, la diminution de l’incidence du cancer gastrique n’était observée que dans le groupe qui, au moment de l’inclusion, avait des lésions de gastrite modérée ; elle n’était pas significative dans le groupe de malades qui avaient des lésions plus sévères (atrophie, métaplasie ou dysplasie). Cela suggère que la métaplasie et l’atrophie marquent une étape de « non-retour » pour laquelle l’éradication serait trop tardive pour être efficace en tant que mesure préventive du cancer. L’éradication, pour être efficace, doit être effectuée LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 SEPTEMBRE 2008 1445_rdp13_vallot_precancer:rdp_monoNew 29/08/08 9:53 le plus précocement possible, avant que les lésions sévères n’apparaissent, en ciblant par exemple les apparentés au premier degré d’un cas index atteint de cancer gastrique.9 Si les situations à risque sont parfaitement identifiées, la question la plus controversée aujourd’hui est celle de l’utilité et des modalités de la surveillance de ces malades. Aucune recommandation consensuelle n’a été élaborée pour les pays à faible incidence de cancer gastrique, car on ne dispose que de données extrêmement limitées sur son efficience (en termes de survie des malades) et sur sa faisabilité.4 Pour l’instant, la surveillance endoscopique reste une indication au cas par cas, prenant en compte notamment les comorbidités associées. TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN ULCÈRE GASTRIQUE Chez les malades qui ont un antécédent d’ulcère gastrique (ulcère prépylorique exclu et en dehors de toute prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens), le rapport standardisé d’incidence du cancer après 24 ans était estimé à 2,0 (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,82,4).10 L’éradication d’H. pylori permet de réduire le risque de cancer, mais ne le supprime pas.11 Là encore, on peut concevoir que l’effet de l’éradication soit fonction de la gravité et de l’extension des lésions de gastrite associées au moment du diagnostic.11 À court terme, on continue de recommander une surveillance endoscopique à 6 mois et 1 an, surtout s’il y a suspicion endoscopique de malignité ou de dysplasie à l’analyse anatomopathologique. En effet, durant les 2 premières années, le risque de diagnostiquer un cancer est 11,2 fois supérieur à celui de la population générale. La plupart des auteurs considèrent qu’il s’agit d’ulcère ou de lésions déjà dysplasiques au moment de l’endoscopie initiale. Au-delà de ce délai, le risque est faible et la surveillance dictée en fonction de l’état de la muqueuse gastrique avoisinante. GASTRITE ATROPHIQUE FUNDIQUE La prévalence de la gastrite fundique atrophique, dite de type A, est estimée à 0,1 %. Le risque relatif de l’adénocarcinome gastrique est de 2,4 (IC à 95 % : 2,1-2,7). Cette augmentation du risque a conduit certains auteurs à recommander une surveillance endoscopique de ces malades. Cependant, les modalités du suivi endoscopique, voire l’utilité d’un tel suivi, restent débattues, surtout lorsque la première endoscopie ne montre pas de lésion significative. Le groupe de l’European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE) considère comme inappropriée une surveillance endoscopique avant 50 ans, et discutable après cet âge.13 D’autres conseillent un contrôle endoscopique tous les 3 ans ou une endoscopie de contrôle tous les 5 ans si la première ne trouve aucune lésion de type polype ou dysplasie.14 LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 SEPTEMBRE 2008 Page 1447 POLYPES GASTRIQUES Ils sont observés dans 2 à 5 % des endoscopies hautes. Le risque de cancer gastrique dépend étroitement de la nature histologique du polype.15 Les polypes glandulokystiques fundiques sont les plus fréquents (47 %), parfois associés à la prise d’inhibiteurs de la pompe à protons. Ils ne nécessitent ni traitement ni surveillance, car ils n’ont aucune potentialité maligne et ne sont pas associés à des lésions gastritiques précancéreuses de la muqueuse. Les polypes hyperplasiques (ex-hyperplasiogènes) de plus de 5 mm peuvent contenir des lésions dysplasiques sévères parfois méconnues sur de simples biopsies. Leur exérèse est donc recommandée dès qu’ils dépassent cette taille. La fréquence de dégénérescence des polypes adénomateux, variable selon les études, est de 10 % environ ; ce risque augmente avec la taille du polype et diminuerait avec l’éradication d’H. pylori.15 Leur exérèse est donc nécessaire ; il est ensuite recommandé de faire un contrôle à 1 an, puis tous les 3 ans. Les polypes hyperplasiques et les polypes adénomateux doivent, même lorsqu’ils sont bénins, être considérés comme le témoin d’un état précancéreux, car ils sont souvent associés à une gastrite atrophique type A ou une gastrite à H. pylori avec un risque accru de métaplasie, de dysplasie et de cancer gastrique synchrone ou métachrone. Il est donc recommandé, en présence de ce type de polype, de réaliser de manière systématique l’étude histologique de la muqueuse avoisinante par des biopsies étagées. L’utilité et les modalités de la surveillance après exérèse des polypes hyperplasiques sont discutées.13, 15 GASTRECTOMIE PARTIELLE Il existe une augmentation du risque de dysplasie et de cancer du moignon gastrique en cas de gastrectomie partielle après plus de 15 ans d’ancienneté. Après 20 ans, ce risque était estimé respectivement à 20 % et 3 %. Les cancers développés sur moignon gastrique ne représentent que 2,8 % du total des cancers de l’estomac. Le risque serait plus élevé en cas de gastroentéro-anastomose que d’anastomose gastroduodénale. La gastrectomie réalisée pour ulcère gastrique ou cancer intervient sur une muqueuse souvent pathologique, et près de 30 % des gastrectomisés ont une atrophie sévère. Le reflux biliopancréatique et l’infection à H. pylori, qui est retrouvée chez plus de 40 % des malades, ont été mis en cause. L’impact de l’éradication d’H. pylori est là aussi totalement ignoré. La Société américaine d’endoscopie ne recommande aucune surveillance chez les sujets asymptomatiques. Une endoscopie haute après 15-20 ans avec biopsies multiples, en particulier de l’anastomose, et de toute lésion gastrique est recommandée par l’EPAGE ; en l’absence de dysplasie, la surveillance ultérieure n’est pas clairement définie.13 Dans cette situation, il faut recommander la 1447 1445_rdp13_vallot_precancer:rdp_monoNew 29/08/08 9:53 Page 1448 PATHOLOGIE ŒSOGASTRIQUE É T A T S E T L É S I O N S P R É C A N C É R E U X D E L’ E S T O M A C recherche et l’éradication d’H. pylori le plus tôt possible après la gastrectomie si elle n’a pas été obtenue avant l’intervention. P O U R L A P R AT I Q U E L On ne peut caractériser en termes de risque néoplasique un état gastritique sans avoir une étude histologique de l’antre et du fundus. LÉSION PRÉCANCÉREUSE : LA DYSPLASIE GASTRIQUE L En cas de gastrite, il n’y a un risque néoplasique TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN La dysplasie ou néoplasie non invasive est la lésion précancéreuse. La prévalence de la dysplasie varie en fonction de la nature et de l’extension des lésions de gastrite. L’attitude recommandée devant une dysplasie est fonction de son grade. Les dysplasies de bas grade régressent dans près de 50 % des cas, restent stables dans 30 % des cas et progressent dans 15 % des cas 16 avec une incidence annuelle du cancer estimée à 0,6 %.4 Chez ces malades, on recommande l’exérèse de la lésion lorsque la dysplasie siège dans un polype, l’éradication d’H. pylori lorsqu’une infection à H. pylori est associée, puis une surveillance endoscopique tous les 6 à 12 mois avec des biopsies multisites. En cas d’absence de dysplasie à 2 examens successifs, la surveillance peut être espacée. La signification de la dysplasie de haut grade est beaucoup plus sévère puisqu’elle progresse dans plus de 80 % des cas vers un cancer, avec une incidence annuelle estimée en Europe à 6 %.4 Dans un premier temps, il faut toujours rechercher d’autres lésions néoplasiques avoisinantes, faire confirmer l’existence et le grade de la dysplasie par un autre anatomopathologiste, et envisager une exérèse par mucosectomie endoscopique ou chirurgie si elle est retrouvée au sein d’une lésion visible (ulcère, cicatrice, polype). Dans les autres cas, il faut refaire rapidement des biopsies avec une cartographie de la zone suspecte avant d’envisager une exérèse.13, 17 CONCLUSION que lorsque le fundus est atteint. L La recherche et l’éradication d’Helicobacter pylori sont recommandées chez les apparentés au premier degré d’un malade ayant un cancer gastrique avant l’apparition des lésions prénéoplasiques. L Hormis le problème particulier du suivi des polypes adénomateux et des lésions dysplasiques, l’utilité et les modalités de la surveillance endoscopique des malades ayant un état précancéreux restent à établir. bénéfique de l’éradication à un stade avancé reste non démontré. L’utilité, les modalités et la faisabilité d’une surveillance de ces malades dans le but de dépister précocement une néoplasie restent à préciser, à la lumière de ces nouvelles données, tant le niveau de preuve sur lequel reposent les quelques recommandations actuelles est faible. De plus, si on prend en compte la proportion de cancers gastriques survenus sur d’autres états précancéreux (gastrite atrophique de type A, ulcère gastrique, gastrectomie partielle), qui ne dépasse pas 6 % des cancers gastriques, l’impact sur l’incidence du cancer gastrique de cette surveillance ne peut être que très faible. Il faut donc plus attendre de la chimioprévention du cancer et surtout de l’éradication précoce d’H. pylori que de la surveillance des états précancéreux pour espérer une baisse de la mortalité par cancer gastrique dans nos pays à faible risque. B Un certain nombre de situations ou de lésions gastriques s’accompagnent d’une augmentation du risque de cancer gastrique. Le rôle de l’infection à H. pylori est souvent déterminant dans la genèse de ces lésions, mais l’effet Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant les données publiées dans cet article. SUMMARY Premalignant gastric lesions (except lymphomas) Atrophic gastritis, intestinal metaplasia, autoimmune corpus atrophic gastritis, gastric remnant man 15 years after gastrectomy, hyperplastic or adenoma polyps and gastric ulcer are conditions associated with an increased risk of gastric carcinoma of intestinal or diffuse type. The role of Helicobacter pylori infection is major but the usefulness of H. pylori eradication to revert precancerous lesions is questionable. Except for patients with dysplasia, no consensus exists for endoscopic surveillance of these premalignant conditions in countries with low incidence of gastric cancer. Rev Prat 2008 ; 58 : 1445-9 RÉSUMÉ États et lésions précancéreux de l’estomac (en dehors des lymphomes) Il existe un risque accru de cancer gastrique de type intestinal ou diffus chez les malades porteurs d’une gastrite atrophique ou de métaplasie intestinale de type II ou III, d’une gastrite atrophique fundique de type A, de certains polypes gastriques, et chez ceux ayant un antécédent d’ulcère gastrique ou de résection gastrique partielle datant de plus de 15 ans. L’infection à Helicobacter pylori est un des facteurs déterminants de cette évolution. La possibilité de réversibilité de ces lésions après l’éradication d’H. pylori n’est pas établie. À l’exception des dysplasies, aucun consensus n’existe sur l’utilité de la surveillance dans les pays à faible risque de cancer gastrique. 1448 LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 SEPTEMBRE 2008 1445_rdp13_vallot_precancer:rdp_monoNew 29/08/08 9:53 Page 1449 RÉFÉRENCES 6. Uemura N Okamoto S, Yamamoto S, et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001;345:784-9. 2. Vieth M, Stolte M. Elevated risk for gastric adenocarcinoma can be predicted from histomorphology. World J Gastroenterol 2006;12:6109-14. 4. De Vries AC, Van Grieken NC, Looman CW, et al. Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: a nationwide cohort study in the Netherlands. Gastroenterology 2008;134:945-52. 5. El-Omar EM, Oien K, Murray LS, et al. Increased prevalence of precancerous changes in relatives of gastric cancer patients: critical 7. Dixon MF. 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BULLETIN D’ABONNEMENT Vous pouvez aussi vous abonner en ligne sur : www.egora.fr Pour tous renseignements : [email protected] - Tél. : 01 55 62 69 75 - Fax : 01 55 62 69 56 LA REVUE DU PRATICIEN 1 5 S E P T E M B R E 2 0 0 7 / T O M E 5 7 N º 1 3 À renvoyer avec votre réglement par chèque à Huveaux France SAS, 114, avenue Charles-de-Gaulle, 92522 Neuilly-sur-Seine Cedex K Oui, je m’abonne à La Revue du Praticien Monographie (10 numéros par an) pour 125€ seulement au lieu de 158 € SOIT 21 % DE REMISE IMONOGRAPHIEI Complications du diabète CONTRÔLER STRICTEMENT LA GLYCÉMIE OUVERTURES B Dépistage du mélanome B Risque de tuberculose multirésistante B Xeroderma pigmentosum B Presse : Sciatique persistante: opérer ? RÉFÉRENCES UNIVERSITAIRES Serrer la main du patient… B Qu’est-ce qui peut tomber à l’examen ? 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J Mme votre rendez-vous FMC www.egora.fr J Mlle Nom :____________________________________________________________________________________ Prénom : ________________________________________________________________________________ Adresse : n° _____________________ Rue : __________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Code postal : Ville : ____________________________________________________________________________________ Tél. : ___________________________________________________________________________________ E-mail : ____________________________________@ - Deux fois par mois Accès aux archives de la revue depuis 2001 sur ________________________________________ J’accepte d’être inscrit au site egora.fr J’accepte de recevoir la newsletter Je souhaite recevoir une facture acquittée RDP0508 TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN 3. Correa P. A human model of gastric carcinogenesis. 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