États et lésions précancéreux de l`estomac

LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 SEPTEMBRE 2008 1445
Bien que l’incidence du cancer de l’estomac soit en
diminution, il était le deuxième cancer digestif en
France, en 2000, avec environ 7000 nouveaux cas par
an. Sa prévalence est beaucoup plus élevée dans les pays
asiatiques et les pays d’Amérique du Sud qu’en Europe, et
il est la deuxième cause de mortalité par cancer dans le
monde.1Son pronostic dépend de son extension au
moment du diagnostic, mais reste mauvais, avec une sur-
vie à 5 ans qui ne dépasse pas globalement 20 %. En
France, le pourcentage de cancer gastrique diagnostiqué à
un stade précoce ne dépasserait pas 10 %. Pour tenter de
réduire la mortalité par cancer gastrique, 2 stratégies ont
été développées: la première conduit à favoriser le diag-
nostic à un stade précoce, soit par le dépistage de masse
dans les populations à haut risque, comme cela est réalisé
au Japon avec efficacité, soit par la surveillance des états
considérés comme précancéreux; la seconde consiste à
identifier et éliminer dans la mesure du possible les fac-
teurs de risque, ou agir sur les facteurs environnementaux
essentiellement alimentaires.1
On individualise 3 types de cancer gastrique: le cancer
distal de type intestinal (environ 60 % des cas), le cancer
de type diffus ou indifférencié, et le cancer proximal ou
du cardia qui représente 25 % des cancers gastriques. Si
on exclut les cancers proximaux qui obéissent à des pro-
cessus de cancérogenèse différents, on sait depuis long-
temps qu’il existe un risque accru de cancer gastrique de
type intestinal chez les malades ayant une gastrite atro-
phique ou une métaplasie intestinale de type II ou III, une
gastrite atrophique fundique de type A, certains polypes
États et lésions précancéreux
de l’estomac
(en dehors des lymphomes)
L’infection par Helicobacter pylori et les lésions de gastrite
qui l’accompagnent apparaissent comme le dénominateur commun
de toutes les situations à risque de cancer gastrique. L’éradication
d’
H. pylori réduit le risque, mais ne le supprime pas, et pour être
efficace, en tant que mesure préventive du cancer, elle doit survenir
avant l’apparition de lésions d’atrophie et de métaplasie intestinale.
monographie
Céline Lobry, Thomas Aparicio, Thierry Vallot*
* Service d’hépato-gastroentérologie, CHU Bichat-Claude-Bernard, université Paris-Diderot Paris-7, 75877 Paris Cedex 18, France.
Courriel: thierry.[email protected].fr
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gastriques, ou ayant des antécédents d’ulcère gastrique ou
de résection gastrique partielle datant de plus de 15 ans.
Ces situations ou ces lésions constituent des états précan-
céreux. À l’exception probable de la gastrite atrophique
auto-immune, l’infection à Helicobacter pylori et les lésions
de gastrite qui l’accompagnent apparaissent comme le
dénominateur commun de toutes ces situations à risque.2
GASTRITE À HELICOBACTER PYLORI
En 1988, l’hypothèse était émise3selon laquelle le cancer
gastrique distal de type intestinal serait l’aboutissement
d’une cascade de lésions histologiques (v. figure), l’atro-
phie et la métaplasie constituant l’étape ultime précédant
l’apparition des lésions néoplasiques non invasives (dys-
plasie), puis invasives (cancer). De nombreuses études
ont confirmé cette hypothèse, montrant que le risque de
cancer était étroitement corrélé à la nature et à l’extension
des lésions de gastrite. En Europe, on estimait à 0,1 % l’in-
cidence annuelle du cancer gastrique en cas de gastrite
atrophique et à 0,25 % en cas de métaplasie.4L’infection
par H. pylori est, depuis 1994, reconnue comme carcino-
gène de niveau I, parce qu’elle favorise le développement
de cette cascade.1L’effet de l’infection est modulé par la
virulence de la bactérie et la réponse individuelle de
l’hôte à l’infection qui est génétiquement déterminée par
le génotype de l’interleukine 1β. Une étude5a en effet
montré chez les apparentés au premier degré de malades
ayant un cancer gastrique que certains génotypes étaient
associés à la sévérité accrue de l’inflammation gastrique,
de l’atrophie et de l’hypochlorydrie, et donc par extrapo-
lation à un risque plus élevé de cancer.5Une autre, en sui-
vant une cohorte de 1246 malades sur 7 ans, a établi que
le risque de cancer dépendait de l’extension et de la sévé-
rité des lésions gastritiques associées à H. pylori.6En effet,
chez les malades infectés par H. pylori, l’augmentation
n’était significative que chez ceux qui avaient des lésions
de gastrite diffuse ou prédominante sur le fundus. Aucun
cancer n’était observé chez les malades qui avaient une
gastrite limitée à l’antre. L’incidence des dysplasies est
fonction du type de la métaplasie mais aussi de l’extension
des lésions. Aussi, en pratique, pour caractériser un état
précancéreux et son potentiel évolutif vers le cancer, des
biopsies antrales, de l’angle et du fundus, sont nécessaires
pour apprécier le type et surtout l’extension des lésions.
Étant donné l’importance de l’infection à H. pylori dans
cette cascade d’événements et le risque de cancer à terme,
de nombreux travaux ont étudié l’impact éventuel de son
éradication sur l’évolution de ces lésions.7S’il est clair que
l’activité et l’inflammation qui constituent les lésions ini-
tiales de la gastrite chronique disparaissent en moins de
6 mois après l’éradication, la plupart des études ne montre
aucune régression des métaplasies, tout au plus une
absence d’évolution. Quant à l’atrophie, elle reste stable
ou diminue légèrement. L’effet de l’éradication sur l’inci-
dence du cancer gastrique est difficile à évaluer compte
tenu de la rareté de l’événement et du délai de plusieurs
décennies nécessaires pour observer une différence. La
seule étude dont on dispose est une étude randomisée
chinoise portant sur près de 1700 sujets infectés par
H. pylori.8Après un suivi de 7 ans et demi, la diminution
de l’incidence du cancer gastrique n’était observée que
dans le groupe qui, au moment de l’inclusion, avait des
lésions de gastrite modérée; elle n’était pas significative
dans le groupe de malades qui avaient des lésions plus
sévères (atrophie, métaplasie ou dysplasie). Cela suggère
que la métaplasie et l’atrophie marquent une étape de
« non-retour » pour laquelle l’éradication serait trop tar-
dive pour être efficace en tant que mesure préventive du
cancer. L’éradication, pour être efficace, doit être effectuée
LA REVUE DU PRATICIEN, VOL. 58, 15 SEPTEMBRE 2008
1446
PATHOLOGIE ŒSOGASTRIQUE ÉTATS ET LÉSIONS PRÉCANCÉREUX DE L’ESTOMAC
Cancérogenèse gastrique: cascade de Correa.
D’après la réf. 3.
Figure
H. pylori
Dysplasie
CANCER
Métaplasie
intestinale
Normal
Gastrite
atrophique
Gastrite
superficielle
LLe risque de cancer de type intestinal est corrélé à l’extension
des lésions de gastrite vers le fundus.
LL’éradication d’ Helicobater pylori ne fait pas régresser
les états prénéoplasiques de l’estomac, qui constituent
un point de non-retour.
LPour espérer un effet préventif de l’éradication d’ H. pylori
sur le cancer de l’estomac, elle doit être obtenue avant
l’apparition des lésions d’atrophie ou de métaplasie intestinale.
CE QUI EST NOUVEAU
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le plus précocement possible, avant que les lésions
sévères n’apparaissent, en ciblant par exemple les appa-
rentés au premier degré d’un cas index atteint de cancer
gastrique.9
Si les situations à risque sont parfaitement identifiées,
la question la plus controversée aujourd’hui est celle de
l’utilité et des modalités de la surveillance de ces malades.
Aucune recommandation consensuelle n’a été élaborée
pour les pays à faible incidence de cancer gastrique, car
on ne dispose que de données extrêmement limitées sur
son efficience (en termes de survie des malades) et sur sa
faisabilité.4Pour l’instant, la surveillance endoscopique
reste une indication au cas par cas, prenant en compte
notamment les comorbidités associées.
ULCÈRE GASTRIQUE
Chez les malades qui ont un antécédent d’ulcère gas-
trique (ulcère prépylorique exclu et en dehors de toute
prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens), le rapport
standardisé d’incidence du cancer après 24 ans était
estimé à 2,0 (intervalle de confiance [IC] à 95 %: 1,8-
2,4).10 L’éradication d’H. pylori permet de réduire le risque
de cancer, mais ne le supprime pas.11 Là encore, on peut
concevoir que l’effet de l’éradication soit fonction de la
gravité et de l’extension des lésions de gastrite associées
au moment du diagnostic.11 À court terme, on continue de
recommander une surveillance endoscopique à 6 mois et
1 an, surtout s’il y a suspicion endoscopique de malignité
ou de dysplasie à l’analyse anatomopathologique. En
effet, durant les 2 premières années, le risque de diagnos-
tiquer un cancer est 11,2 fois supérieur à celui de la popu-
lation générale. La plupart des auteurs considèrent qu’il
s’agit d’ulcère ou de lésions déjà dysplasiques au moment
de l’endoscopie initiale. Au-delà de ce délai, le risque est
faible et la surveillance dictée en fonction de l’état de la
muqueuse gastrique avoisinante.
GASTRITE ATROPHIQUE FUNDIQUE
La prévalence de la gastrite fundique atrophique, dite de
type A, est estimée à 0,1 %. Le risque relatif de l’adénocar-
cinome gastrique est de 2,4 (IC à 95 %: 2,1-2,7). Cette
augmentation du risque a conduit certains auteurs à
recommander une surveillance endoscopique de ces
malades. Cependant, les modalités du suivi endosco-
pique, voire l’utilité d’un tel suivi, restent débattues, sur-
tout lorsque la première endoscopie ne montre pas de
lésion significative. Le groupe de l’European Panel on the
Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE)
considère comme inappropriée une surveillance endosco-
pique avant 50 ans, et discutable après cet âge.13 D’autres
conseillent un contrôle endoscopique tous les 3 ans ou
une endoscopie de contrôle tous les 5 ans si la première
ne trouve aucune lésion de type polype ou dysplasie.14
POLYPES GASTRIQUES
Ils sont observés dans 2 à 5 % des endoscopies hautes. Le
risque de cancer gastrique dépend étroitement de la
nature histologique du polype.15 Les polypes glandulo-
kystiques fundiques sont les plus fréquents (47 %), par-
fois associés à la prise d’inhibiteurs de la pompe à protons.
Ils ne nécessitent ni traitement ni surveillance, car ils n’ont
aucune potentialité maligne et ne sont pas associés à des
lésions gastritiques précancéreuses de la muqueuse. Les
polypes hyperplasiques (ex-hyperplasiogènes) de plus de
5 mm peuvent contenir des lésions dysplasiques sévères
parfois méconnues sur de simples biopsies. Leur exérèse
est donc recommandée dès qu’ils dépassent cette taille.
La fréquence de dégénérescence des polypes adénoma-
teux, variable selon les études, est de 10 % environ; ce
risque augmente avec la taille du polype et diminuerait
avec l’éradication d’H. pylori.15 Leur exérèse est donc
nécessaire; il est ensuite recommandé de faire un
contrôle à 1 an, puis tous les 3 ans. Les polypes hyperpla-
siques et les polypes adénomateux doivent, même
lorsqu’ils sont bénins, être considérés comme le témoin
d’un état précancéreux, car ils sont souvent associés à une
gastrite atrophique type A ou une gastrite à H. pylori avec
un risque accru de métaplasie, de dysplasie et de cancer
gastrique synchrone ou métachrone. Il est donc recom-
mandé, en présence de ce type de polype, de réaliser de
manière systématique l’étude histologique de la
muqueuse avoisinante par des biopsies étagées. L’utilité et
les modalités de la surveillance après exérèse des polypes
hyperplasiques sont discutées.13, 15
GASTRECTOMIE PARTIELLE
Il existe une augmentation du risque de dysplasie et de
cancer du moignon gastrique en cas de gastrectomie par-
tielle après plus de 15 ans d’ancienneté. Après 20 ans, ce
risque était estimé respectivement à 20 % et 3 %. Les can-
cers développés sur moignon gastrique ne représentent
que 2,8 % du total des cancers de l’estomac. Le risque
serait plus élevé en cas de gastroentéro-anastomose que
d’anastomose gastroduodénale. La gastrectomie réalisée
pour ulcère gastrique ou cancer intervient sur une
muqueuse souvent pathologique, et près de 30 % des gas-
trectomisés ont une atrophie sévère. Le reflux biliopan-
créatique et l’infection à H. pylori, qui est retrouvée chez
plus de 40 % des malades, ont été mis en cause. L’impact
de l’éradication d’H. pylori est là aussi totalement ignoré.
La Société américaine d’endoscopie ne recommande
aucune surveillance chez les sujets asymptomatiques. Une
endoscopie haute après 15-20 ans avec biopsies multi-
ples, en particulier de l’anastomose, et de toute lésion gas-
trique est recommandée par l’EPAGE; en l’absence de
dysplasie, la surveillance ultérieure n’est pas clairement
définie.13 Dans cette situation, il faut recommander la
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recherche et l’éradication d’H. pylori le plus tôt possible
après la gastrectomie si elle n’a pas été obtenue avant l’in-
tervention.
LÉSION PRÉCANCÉREUSE:
LA DYSPLASIE GASTRIQUE
La dysplasie ou néoplasie non invasive est la lésion pré-
cancéreuse. La prévalence de la dysplasie varie en fonc-
tion de la nature et de l’extension des lésions de gastrite.
L’attitude recommandée devant une dysplasie est fonc-
tion de son grade. Les dysplasies de bas grade régressent
dans près de 50 % des cas, restent stables dans 30 % des
cas et progressent dans 15 % des cas16 avec une incidence
annuelle du cancer estimée à 0,6 %.4Chez ces malades, on
recommande l’exérèse de la lésion lorsque la dysplasie
siège dans un polype, l’éradication d’H. pylori lorsqu’une
infection à H. pylori est associée, puis une surveillance
endoscopique tous les 6 à 12 mois avec des biopsies mul-
tisites. En cas d’absence de dysplasie à 2 examens succes-
sifs, la surveillance peut être espacée. La signification de la
dysplasie de haut grade est beaucoup plus sévère
puisqu’elle progresse dans plus de 80 % des cas vers un
cancer, avec une incidence annuelle estimée en Europe à
6%.
4Dans un premier temps, il faut toujours rechercher
d’autres lésions néoplasiques avoisinantes, faire confirmer
l’existence et le grade de la dysplasie par un autre anato-
mopathologiste, et envisager une exérèse par mucosecto-
mie endoscopique ou chirurgie si elle est retrouvée au
sein d’une lésion visible (ulcère, cicatrice, polype). Dans
les autres cas, il faut refaire rapidement des biopsies avec
une cartographie de la zone suspecte avant d’envisager
une exérèse.13, 17
CONCLUSION
Un certain nombre de situations ou de lésions gastriques
s’accompagnent d’une augmentation du risque de cancer
gastrique. Le rôle de l’infection à H. pylori est souvent
déterminant dans la genèse de ces lésions, mais l’effet
bénéfique de l’éradication à un stade avancé reste non
démontré. L’utilité, les modalités et la faisabilité d’une sur-
veillance de ces malades dans le but de dépister précoce-
ment une néoplasie restent à préciser, à la lumière de ces
nouvelles données, tant le niveau de preuve sur lequel
reposent les quelques recommandations actuelles est
faible. De plus, si on prend en compte la proportion de
cancers gastriques survenus sur d’autres états précancé-
reux (gastrite atrophique de type A, ulcère gastrique, gastrec-
tomie partielle), qui ne dépasse pas 6 % des cancers gas-
triques, l’impact sur l’incidence du cancer gastrique de
cette surveillance ne peut être que très faible. Il faut donc
plus attendre de la chimioprévention du cancer et surtout
de l’éradication précoce d’H. pylori que de la surveillance
des états précancéreux pour espérer une baisse de la mor-
talité par cancer gastrique dans nos pays à faible risque. B
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PATHOLOGIE ŒSOGASTRIQUE ÉTATS ET LÉSIONS PRÉCANCÉREUX DE L’ESTOMAC
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts
concernant les données publiées dans cet article.
SUMMARY Premalignant gastric lesions (except lymphomas)
Atrophic gastritis, intestinal metaplasia, autoimmune corpus atrophic gastritis, gastric remnant man 15 years after gastrectomy, hyperplastic or
adenoma polyps and gastric ulcer are conditions associated with an increased risk of gastric carcinoma of intestinal or diffuse type. The role of
Helicobacter pylori infection is major but the usefulness of H. pylori eradication to revert precancerous lesions is questionable. Except for patients
with dysplasia, no consensus exists for endoscopic surveillance of these premalignant conditions in countries with low incidence of gastric cancer.
Rev Prat 2008 ; 58 : 1445-9
RÉSUMÉ États et lésions précancéreux de l’estomac (en dehors des lymphomes)
Il existe un risque accru de cancer gastrique de type intestinal ou diffus chez les malades porteurs d’une gastrite atrophique ou de métaplasie
intestinale de type II ou III, d’une gastrite atrophique fundique de type A, de certains polypes gastriques, et chez ceux ayant un antécédent d’ulcère
gastrique ou de résection gastrique partielle datant de plus de 15 ans. L’infection à
Helicobacter pylori est un des facteurs déterminants de cette
évolution. La possibilité de réversibilité de ces lésions après l’éradication d’
H. pylori n’est pas établie. À l’exception des dysplasies, aucun consensus
n’existe sur l’utilité de la surveillance dans les pays à faible risque de cancer gastrique.
LOn ne peut caractériser en termes de risque néoplasique
un état gastritique sans avoir une étude histologique
de l’antre et du fundus.
LEn cas de gastrite, il n’y a un risque néoplasique
que lorsque le fundus est atteint.
LLa recherche et l’éradication d’ Helicobacter pylori sont
recommandées chez les apparentés au premier degré
d’un malade ayant un cancer gastrique avant l’apparition
des lésions prénéoplasiques.
LHormis le problème particulier du suivi des polypes
adénomateux et des lésions dysplasiques, l’utilité
et les modalités de la surveillance endoscopique des malades
ayant un état précancéreux restent à établir.
POUR LA PRATIQUE
POUR LA PRATIQUE
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