Cancer de l`estomac - Société Marocaine de Chirurgie

Référentiel National de Cancérologie Digestive
Chirurgie de l’adénocarcinome gastrique
Pr Almou - Pr Raiss - Pr Elmalki - Dr Souadka
1. Introduction
Le cancer de l’estomac est la deuxième cause de mortalité par cancer dans le monde. Ils sont
plus fréquents au japon en Chine, au Chili. L’incidence annuelle du cancer de l’estomac est
en diminution constante depuis vingt ans. Incidence standardisée sur la population marocaine
est de 3,5 (1) à 3,9 (2) par 100.000 habitants.
La classification UICC 2009 considère comme cancer de l'estomac toutes les tumeurs de
l'estomac sans extension œsophagienne (sans critère de distance par rapport au cardia).
La prise en charge du cancer de la Jonction Oeso-Gastrique Siewert III rejoint en tout point
celle du cancer de l’estomac proximal.Ce référentiel ne traitera que l’adénocarcinome
gastrique (en excluant les tumeurs stromales, lymphomes, tumeurs neuroendocrines).
Ce référentiel traite toutes les étapes diagnostiques et thérapeutiques du cancer de l’estomac.
Les chapitres de l’oncologie médicale et de radiothérapie seront cités, au fur-à-mesure en
attendant qu’ils soient développés par les spécialistes correspondants.
Les recommandations suivantes ont été établies sous l'égide de la Société Marocaine de
Chirurgie et la Société Marocaine de Chirurgie Digestive. La méthodologie d'adaptation a été
utilisée, telle qu'elle a été proposée et décrite par le groupe ADAPTE Collaboration
(www.adapte.org). Elles sont issues de l'adaptation au contexte Marocain des
recommandations pour la pratique clinique des sociétés savantes françaises (SFCD, ACHBT,
FFCD).
2. Eléments nécessaires pour la décision thérapeutique
Dans le cadre de l’adénocarcinome gastrique, le bilan pré-thérapeutique doit être adapté à
l’état général et aux propositions thérapeutiques.
a. Diagnostic positif
Fibroscopie oesogastrique: indispensable pour le diagnostic positif, les biopsies et les mesures
de distance de la tumeur par rapport au cardia et au pylore.
Au moins 8 biopsies doivent être faites sur les anomalies de relief muqueux et atteindre autant
que possible la sous-muqueuse. Les biopsies sont utilisées pour la définition du type
histologique, de la différenciation et la classification de Lauren, mais également pour la
recherche d’une hyperexpression de HER2 en immunohistochimie. Des biopsies antrales à la
recherche d’une infection à Helicobacter pylori sont utiles.
b. Bilan d’extension tumorale
i. Standards
Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne (TDM TAP): indispensable pour le bilan
de résécabilité et la recherche de métastases hépatiques et pulmonaires. La dilatation
gastrique à l’eau sensibilise l’examen pour évaluer l’infiltration tumorale pariétale et
détecter des adénopathies périgastriques.
L’échoendoscopie est utile:
en cas de suspicion de linite avec hypertrophie des plis gastriques sans histologie
positive.
pour évaluer l’extension des lésions sur l’oesophage, le pylore et le duodénum en cas
de linite.
pour évaluer les tumeurs superficielles afin de déterminer les indications de
mucosectomie.
pour déterminer l'infiltration pariétale d’une tumeur toutes les fois que le malade est
un candidat à un traitement néoadjuvant et que les images de la TDM ne permettent
pas de prendre une décision. Cette échoendoscopie doit être réalisable dans des
délais raisonnables (moins de 2 semaines), dans le cas contraire une chimiothérapie
préopératoire peut être proposée sur les données du scanner.
ii. Options
1. Laparoscopie exploratrice: elle peut être utile en cas de tumeur volumineuse dont la
résécabilité est douteuse sur le scanner, pour diagnostiquer une carcinose péritonéale
limitée ou de petites métastases hépatiques périphériques ou ADK à cellules
indépendantes (haut risque de carcinose péritonéales).
2. TOGD: non systématique . Sa valeur diagnostique s’efface derrière celle de l’écho
endoscopie pour le diagnostic de linite.
3. Echographie abdominale: non systématique. Elle peut aider à caractériser des images
hépatiques dépistées au scanner. Elle peut mettre en évidence des signes directs (nodules)
ou indirects (minimes épanchements péritonéaux) de carcinose.
4. IRM: elle n’est pas indiquée dans le bilan d’extension loco régionale mais peut aider au
diagnostic de lésions non caractéristiques au scanner.
5. Tomographie par Emission de Positons (TEP): sa place dans la prise en charge des
adénocarcinomes gastrique n’est pas définie et sa prescription doit être discutée au cas par
cas.
6. Marqueurs Tumoraux: aucune étude méthodologiquement correcte n’a été réalisée sur
l’utilité du dosage des marqueurs tumoraux. Leur dosage est optionnel lorsqu’ils peuvent
être utiles à l’évaluation d’une thérapeutique.
7. Consultation oncogénétique: en cas de survenue d’un adénocarcinome gastrique avant
40ans et en cas de suspicion de formes familiales de cancers gastriques (Le diagnostic doit
être évoqué lorsqu'il existe dans une famille au moins 2 cas de cancer gastrique de type
diffus chez des apparentés au 1er ou au 2ème degré, dont un cas diagnostiqué avant 50
ans, ou bien 3 cas chez des apparentés de 1er ou2ème degré quel que soit l’âge.
c. Classification UICC 2009 actualisée (7ème Edition)
T: Tis: Tumeur intra-épithéliale sans invasion de la lamina propria.
T1: Tumeur limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse (cancer
superficiel).
T1a: Tumeur envahissant la lamina propria ou la musculaire muqueuse.
T1b: Tumeur envahissant la sous muqueuse.
T2: Tumeur étendue à la musculeuse.
T3: Tumeur envahissant la sous séreuse (y compris ligament gastrocolique ou gastro-hépatique ou grand epiplon).
T4: Tumeur perforant la séreuse ou envahissant les organes de
voisinage.
T4a: Tumeur perforant la séreuse.
T4b: Tumeur envahissant un organe de voisinage (rate, côlon
transverse, foie, diaphragme, pancréas, paroi abdominale, surrénale,
rein, intestin grêle, retropéritoine).
N: N0: pas d’envahissement ganglionnaire (noter combien de ganglions
ont été examinés).
Nx: ganglions non évalués ou moins de 15 ganglions examinés.
N1: 1 à 2 ganglions régionaux métastatiques.
N2: 3 à 6 ganglions régionaux métastatiques.
N3: plus de 6 ganglions régionaux métastatiques.
N3a: 7 à 15 ganglions métastatiques.
N3b: plus de 15 ganglions métastatiques.
M: M0: Pas de métastase.
M1: Métastase à distance (dont ganglions rétro-pancréatiques,
mésentériques, para-aortiques, sus- claviculaires).
Stades
Stade 0: Tis N0 M0.
Stade IA: T1N0M0.
Stade IB: T1N1M0 ; T2N0M0.
Stade IIA: T1N2M0 ;T2N1M0 ;T3N0M0.
Stade IIB: T1N3 M0 ;T2N2M0 ;T3N1M0 ;T4a N0M0.
Stade IIIA: T2N3M0 ;T3N2M0 ;T4aN1M0.
Stade IIIB: T3N3M0 ;T4a N2M0 ;T4b N0,N1M0.
Stade IIIC: T4a N3M0 ;T4b N2,N3 M0.
Stade IV: Tous T, tous N, M1.
d. Discussion thérapeutique
Les dossiers doivent être discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire avant toute
décision thérapeutique.
3. Traitements
a. Bilan préopératoire
De l'état général (échelle OMS et ASA).
Du statut nutritionnel (pourcentage d’amaigrissement, bilan biologique comportant
protidémie et albuminémie).
De l’état cardiologique (ECG, échocardiographie), pulmonaire (EFR) en fonction du terrain
et des traitements envisagés (chimiothérapie cardiotoxique).
de la fonction rénale.
et enfin un bilan hématologique de crase.
b. Préparation préopératoire
La Haute Autorité de Santé française recommande l’administration pendant les 7 jours
préopératoire d’ORAL IMPACT® (3 briquettes par jour) avant toute chirurgie digestive
majeure quel que soit l'état nutritionnel du patient. Ce produit n’est pas disponible au Maroc
pour le moment.
c. Résection chirurgicale
i. Etendue de l’exérèse
(1) Résection curative
Pour les cancers de l’antre non linitique une gastrectomie des 4/5 est la référence. La
ligne de section va du bord droit de la jonction oesogastrique sur la petite courbure à la
terminaison de l’arcade gastro-épiploïque sur la grande courbure. La marge de sécurité
macroscopique in situ doit être au moins de 5 centimètres.
Pour les linites antrales la gastrectomie totale est le traitement de référence. La marge de
résection duodénale doit être de 1 centimètre sur pièce fraîche.
Pour les cancers proximaux la gastrectomie totale est préférable à la gastrectomie polaire
supérieure.
Pour les cancers du corps gastrique la gastrectomie totale est l’intervention de référence.
Pour les cancers envahissant les organes de voisinage l’exérèse doit être monobloc sans
dissection ni rupture de la pièce.
(2) Chirurgie palliative
La chirurgie palliative de l’estomac ne doit s’envisager, en réunion de concertation
pluridisciplinaire, que pour les tumeurs symptomatiques (dysphagie, saignement,
perforations) chez des malades en bon état général (espérance de vie supérieure à 6 mois).
La gastrectomie est préférable à la dérivation toutes les fois qu’elle est techniquement
possible. Dans les autres cas les traitements endoscopiques et/ou médicaux doivent être
discutés.
Pour les cancers localement évolués, de résection macroscopiquement incomplète, les
résidus macroscopiques doivent être clippés pour faciliter une éventuelle irradiation
postopératoire.
La résection des métastases hépatiques doit être discutée au cas par cas selon les
possibilités techniques, le bilan des lésions, l’état général du malade et uniquement si
toutes les métastases sont résécables. Si le malade est laparotomisé (ou en cas de
laparoscopie diagnostique) un contrôle anatomopathologique est indispensable pour les
métastases non résécables.
Les métastases ovariennes doivent être réséquées si une gastrectomie est réalisée.
ii. Rétablissement de la continuité
Rétablissement de la continuité : quelle que soit la gastrectomie il n’y a aucun standard de
rétablissement de continuité. Celui-ci est laissé au choix du chirurgien.
Le statut nutritionnel des malades traités pour cancer gastrique doit être amélioré ou
préservé pendant toute la prise en charge. Une alimentation entérale par sonde ou
jéjunostomie est préférable à la nutrition parentérale, qui n’est envisageable que dans la
période péri-opératoire.
iii. Etendue du curage
(1) Classification des relais ganglionnaires
La Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) a défini en 1981 les règles générales
de la chirurgie du cancer gastrique en donnant à chaque groupe ganglionnaire une
numérotation individuelle.
Les ganglions lymphatiques regionaux, sont subdivisés en 16 groupes ganglionnaires de la
JRSGC(cf shema). ces groupes sont ensuites reuniés en 3 régions permettant de definir 3
niveaux de curages ganglionnaires : D1, D2 et D3 (cf Tableau).
Schéma du drainage lymphatique de l’estomac selon la JRSGC «J de chirurgie 2009».
Première région: groupe 1: para-cardial droit - groupe 2: para-cardial gauche - groupe 3:
groupe petite courbure gastrique - groupe 4: grande courbure gastrique- groupe 5: artère
pylorique – groupe 6: artère gastro-épiploïque droite. Deuxième région: groupe 7: artère
coronaire stomachique - groupe 8: artère hépatique commune - groupe 9: tronc coeliaque
droit et gauche - groupe 10: hile splénique - groupe 11: artère splénique. Troisième région:
groupe 12: pédicule hépatique - groupe 13: pré et rétro-pancréatique - groupe 14: artère
mésentérique supérieure - groupe 15: artère colicamédia - groupe 16: latéro-aortiques droit et
gauche.
Tableau: groupes ganglionnaires devant être réséqués pour un curage D1, D2 et D3 en
fonction du type de gastrectomie.
(2) Standards
Lors du traitement chirurgical d’un adénocarcinome gastrique, un curage D2 avec
splénectomie n’est pas recommandé. Malgré l’absence d’étude le comparant au curage D1, le
curage communément appelé «D1,5» (D1 + curage coeliaque coronaire stomachique
hépatique, et en cas de gastrectomie proximale splénique sans splénectomie) est recommandé
afin d’obtenir un staging ganglionnaire suffisant. Il est aussi recommandé qu’un tel curage
emporte au moins 25 ganglions. Des essais comparant un tel curage D1,5 au curage D1 sont
souhaitables.Un curage D1 peut être recommandé pour les cancers de stade I, et aux patients
à risque opératoire élevé. Il est recommandé que le curage D1 emporte au moins 15
ganglions. Un curage plus étendu que D2 (D2+, D3, D4), ne peut être recommandé en dehors
de protocoles d’études cliniques.
4. Cas particulier du Cancer superficiel de l’estomac
La prise en charge du cancer superficiel de l’estomac doit être discutée en RCP en présences
de chirurgiens et gastroentérologues. Une mucosectomie endoscopique peut être proposée
aux patients avec un risque opératoire important en cas de tumeur usT1N0M0 (explorée par
écho-endoscopie et ne dépassant pas la musculaire muqueuse) et aux dysplasie de haut grade.
L’examen de la pièce en anatomopathologie est fondamental afin de confirmer que la lésion
est bien superficielle et a été réséquée en totalité. Si elle est infiltrante, une chirurgie
complémentaire doit être discutée car le risque d’envahissement ganglionnaire est important.
Références
1. Registre des Cancers à rabat. Incidence des cancers 2006-2008.ed 2012.
2. Registre des Cancers à rabat. Incidence des cancers 2005. Ed 2009.