Arthrite Juvénile idiopathique (AJI) Diagnostic d`exclusion des

Traitements de fond des
Arthrites Juvéniles Idiopathiques (AJI)
Pierre Quartier
Centre de référence pour les rhumatismes inflammatoires et
les maladies auto-immunes systémiques rares de l’enfant
(centre RAISE) ex centre pour la rhumatologie et les
maladies inflammatoires en pédiatrie (www.cerhumip.fr)
Unité d’Immuno-Hématologie et Rhumatologie pédiatrique
Necker-Enfants Malades, Paris
Conflits d’Intérêt
 Bourses de recherche : Abbott/Abbvie, Chugai-
Roche, Novartis, Pfizer
 Expertise ou intervention à des séminaires :
Abbott/Abbvie, Amgen, BMS, Chugai-Roche,
Medimmune, Novartis, Novimmune, Pfizer, Sanofi,
Servier, Sweedish Orphan Biovitrum (SOBI)
 Coordination d’essais cliniques : Abbott/Abbvie,
BMS, Chugai-Roche, Novartis, Pfizer, Sanofi
 Invitation à des congrès : Abbott/Abbvie, BMS,
Novartis, Pfizer, Roche, SOBI
Nomenclature/classification des AJI à revoir
1/ Trois formes à rapprocher des formes équivalentes de l’adulte :
Formes systémiques
Formes polyarticulaires FR positif
Enthésite en rapport avec une arthrite
Still à début pédiatrique
PR à début juvénile
Spondylartropathies juv.
2/ Une entité (et non deux) de début spécifiquement < 6 ans *:
Formes oligoarticulaires
Formes polyarticulaire FR négatif
isoler début< 6 ans FAN+
isoler début< 6 ans FAN+
3/ des entités trop hétérogènes (+ les oligo/poly FAN-, début > 6 ans)
AJI psoriasique (certaines proches d’oligo ou de spondylarthrites)
AJI indifférentiées
FR = facteur rhumatoïde ; PR = polyarthrite rhumatoïde
FAN = facteurs anticorps anti-nucléaires *risque d’uvéite “à oeil blanc”
Les AJI, maladies chroniques, variées
 Les AJI commencent par définition dans l’enfance mais
sont souvent actives sur des années* voire à l’âge adulte
 Certaines formes d’AJI sont associées à des symptômes
particuliers :
– l’atteinte systémique de la forme systémique d’AJI ou
maladie de Still (fièvre, rash, péricardite, …)
– l’uvéite chronique associée à des AJI oligo ou polyarticulaires du jeune enfant
– l’atteinte des enthèses puis parfois du rachis et des
articulations du bassin dans les spondylarthropathies
– l’atteinte cutanée d’AJI associées au psoriasis, …
*certainement moins actives avec des traitements efficaces précoces
Les AJI, hétérogènes quant aux déséquilibres
physiopathologiques sous-jacents
 Ces maladies ont en commun l’arthrite qui débute
avant l’âge de 16 ans et a une évolution chronique
 Mais on distingue :
– Une forme systémique dont la physiopathologie
implique les molécules (cytokines) interleukine
(IL)-1, IL-18, IL-6 (profil auto-inflammatoire)
– les oligo et polyarthrites, associées à un excès de
Tumor Necrosis Factor (TNF) alpha, parfois d’IL-6
et qui peuvent aussi répondre à l’abatacept.
– les spondylarthropathies, où TNF et IL-17 sont des
molécules clés mais ni les anti-IL-6 ni l’abatacept
ne fonctionnent
Traiter une AJI, ce n’est pas simple
 1/ Traiter l’atteinte articulaire elle-même :




– Traitements locaux (infiltrations)
– Traitements systémiques transitoires ou prolongés
2/ Prévenir la gène fonctionnelle et le handicap
– Kinésithérapie, balnéothérapie, ergothérapie
– En plus du traitement médical
3/ Traiter d’autres atteintes de l’AJI dans certains cas
– Signes systémiques, activation macrophagique, uvéite, …
4/ Traiter des symptômes associés à l’AJI
– Douleur, parfois retentissement psychologique, …
5/ Traiter parfois les conséquence de l’AJI ou de certains
traitements (corticostéroïdes) :
– Déminéralisation osseuse, retard de croissance, …
Les traitements
 Traitements non médicamenteux (kinésithérapie,
balnéothérapie, ergothérapie, parfois chirurgie)
 Traitements médicamenteux de fond de l’AJI :
– Ce sont des immunomodulateurs
– depuis le méthotrexate ou le leflunomide et autres
« disease modifying drugs » non biologiques
– jusqu’aux traitements biologiques (biothérapies)
 Autres traitements médicamenteux
– anti-inflammatoires non stéroïdiens, parfois
corticostéroïdes (éviter administration prolongée)
– antalgiques divers, traitements locaux (collyres,
produits pour injections intra-articulaires, …)
Les traitements de fond
 Leur principal objectif :
– Maintenir sur la durée la maladie la moins active
possible et limiter ainsi les conséquences de l’AJI
(tant au quotidien que sur le long terme)
– Idéalement permettre une rémission complète de la
maladie sous traitement
– En minimisant le risque de complications
 Leurs modes d’action et ses conséquences :
– Immunomodulateurs
– Associés pour certains à un risque accru
d’infections*, plus exceptionnellement à d’autres
complications
*importance des mesures préventives dont les vaccinations
Pour débuter un immunomodulateur
(méthotrexate ou biothérapie
 Etre prêt à évaluaer régulièrement l’activité et le
retentissement de la maladie avant et pendant le
traitement
 Bilan des « fragilités » du patient
– Fragilité infectieuse (dont tuberculose)
– Fragilité d’un organe (par exemple hépatique)
– Fragilité familiale et sociale (pour le suivi)
 Prévention des risques :
– Information patient et entourage
– Traitement d’éventuelles infections
– Vaccinations optimisées (dont le pneumocoque)
– Education thérapeutique quand c’est possible
Médicaments utilisés comme traitement
court ou comme traitement de fond
 Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
comme ibuprofène (Advil®), naproxène (Apranax®,
Naprosyne®) indométacine (Indocid®), …
– Parfois en traitement bref de la douleur
– Parfois en traitement prolongé pour contrôler une
arthrite peu sévère = alors traitements de fond
 Les corticostéroïdes
– Parfois utilisés en traitement bref d’une poussée
– Parfois sur le long cours comme traitements de
fond, par voie locale (collyres dans les uvéites) ou
générale (certaines formes systémiques d’AJI
Les Disease Modifying Antirheumatic Drugs
(DMARDs)
 Uniquement utilisés en traitements de fond
 DMARDs non biologiques :
– Méthotrexate (Novatrex, Imeth, …)
– Leflunomide (Arava), autres plus rarement
 DMARDs biologiques (biothérapies)
– Anti-TNF : etanercept (Enbrel®), adalimumab
(Humira®) rarement infliximab (Remicade®, Inflectra®)
– CTLA-4 Ig : Abatacept (Orencia®)
– Anti-IL-6 : tocilizumab (RoActemra®), sarilumab
– Anti-IL-1 : anakinra (Kineret®), canakinumab (Ilaris®)
– Autres en développement
Quand introduire un traitement de fond
 Parfois précocement :
– Forme systémique d’AJI sévère
– Polyarthrite
– Spondylarthropathie avec signes de gravité, en
particulier atteinte axiale (rachis, bassin)
 Parfois après plusieurs mois ou années si l’évolution
de la maladie l’impose
– Oligoarthrite qui récidive malgré infiltrations et
AINS ou qui s’étend à plus d’articulations
– Uvéite qui échappe aux collyres ou avec
complications (cataracte, glaucome) sous collyres
corticostéroïdes
Limites des traitements classiques
 Parfois mal tolérés, surtout pour le méthotrexate :
– Intolérance hépatique ou digestive (dont dégoût)
 Efficacité souvent jugée insuffisante :
– jadis chez 30% des patients lorsqu’on attendait de
ces traitements une amélioration significative tout
en tolérant la persistance d’une maladie active
– aujourd’hui, efficacité jugée insuffisante chez un %
plus élevé de patients car, au vu de l’efficacité des
biothérapies, l’objectif est l’obtention d’une
rémission complète ou quasi-complète de la
maladie
– Pour les corticostéroïdes, toxicité ++ chez l’enfant
Un exemple d’action d’une biothérapie :
Inhibition du TNFa par l’etanercept (Enbrel®)
Macrophage
activé
TNFR
TNF
CTLA-4Ig (Abatacept, Orencia®)
joue le rôle du CTLA4 naturel
CTLA4 se fixe à CD80/86 de façon
beaucoup plus affine que CD28
Peptide antigénique
CPA
LT
naïf
CTLA4 bloque le second signal d ’activation du
lymphocyte T
Principales maladies et progrès dans leur
traitement de fond
Forme systémique d’arthrite juvénile
idiopathique
• AJI: arthrite, début < 16
ans, durée > 6 semaines,
autres diagnostics exclus
• fièvre  15 jours, avec
pics caractéristiques  3
jours
• Rash cutané ± adénopathies ±
hépato-splénomegalie ±
péricardite
± syndrome
d’activation
macrophagique (SAM)
Interleukine-1 et Interleukine-6 dans la forme systémique d’AJI
FS-AJI : proposition de critères moins restrictifs
 Critères « provisionnels » du CARRA
 Projet de nouveaux critères PReS (Alberto Martini)
– L’arthrite ne serait plus un critère obligatoire
– La durée de 6 semaines d’évolution ne serait plus
exigée, possibilité de diagnostic ou de diagnostic
« provisionnel » après 2 à 3 semaines
– Intérêt potentiel : pouvoir offrir plus précocement
un traitement anti-IL-1 dans le contexte d’une
approche moderne d’une maladie à présentation
initiale très auto-inflammatoire
– Risque : diagnostiquer par excès
Attitude classique / attitude moderne
 Attitude classique (= recommandations actuelles) :
– Essayer un AINS (souvent l’indométacine) dans le
formes peu sévères
– Si critères de sévérité ou réponse insatisfaisante
aux AINS, introduire une corticothérapie générale
– Si corticodépendance et maladie active après 3
mois ou plus, discuter biothérapie anti-IL-1 ou IL-6
 Attitude moderne
– Si échec du traitement AINS, envisager
précocement une biothérapie anti-IL-1 (en général
l’anakinra) avant même corticothérapie
Anakinra (Kineret) précocement
Vastert SJ, et al. Arthritis Rheumatol. 2014;66:1034-43.
 21 patients vus au diagnostic de FS-AJI, 20 en échec
de l’indométacine = mis sous anakinra (2 mg/kg,  100)
 18/20 = apyrexie à J3
 15 avec réponse ACR ≥ 90% à Jour 90
 13 avec maladie inactive à 1 an, dont 11 avaient stoppé
l’anakinra
 Sur l’ensemble des patients :
– à 2 ans : 12/14 en rémission dont 8 sans traitement
– À 3 ans, 10/11 en rémission dont 8 sans traitement
 Un enfant n’a pas répondu à l’anakinra ni aux autres
traitements tentés par la suite, évolution défavorable
Autre anti-IL-1 : Canakinumab: cible l’IL-1β
Etude chez des enfants traités après en moyenne
2-3 ans de maladie, avec fièvre et arthrites
Caractéristiques
 AC monoclonal humain,
IgG1 anti-IL-1β
Action
 Lie directement l’IL-1β
 Capture and neutralise l’IL1β ihnibant ainsi sa liaison
à son récepteur
 Pas de réaction croisée
avec IL-1α or IL-1Ra
Canakinumab
IL-1β
G2305 : Réponse au Canakinumab versus placebo à J15 et J29
(critère ACR pédiatrique adapté à la FS AJI)
Primary
Endpoint
Day 15
Day 29
*
*
*P < 0.0001 vs placebo
**P = 0.0001 vs placebo
*
*
*
Responders, %
*
*
*
**
*
n
36
4
29
2
26
1
18
0
14
Canakinumab (n=43)
0
34
4
33
2
28
1
20
1
Placebo (n=41)
Tolérance : 4 événements indésirables graves: 2 sous canakinumab
(varicelle, SAM), 2 sous placebo (gastroentérite, SAM)
14
1
G2301: Partie 2 : délai avt rechute canakinumab versus Placebo
100
Kaplan-Meier Estimate:
Probability to Remain Flare Free, %
90
80
60
75% Canakinumab
(n=50)
50
P <0.0043
70
40
30
27% Placebo
(n=50)
20
10
0
1
29 57 85 113 141 169 197 225 253 281 309 337 365 393 421 449 477 505 533 561 589 617 645
Study Day
 Délai médian à la rechute : 236 jours (95% CI: 141, 449) ss placebo
mais médiane non atteinte sous canakinumab
 52% des patients rechutent ss placebo vs 22% ss canakinumab
Anti-récepteur de l’IL-6 tocilizumab, chez des
enfants avec 6 ans de maladie active et 20 arthrites
en moyenne, avec ou sans fièvre
TCZ (n=75)
Responders (%)
Placebo (n=37)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
90.7*
85.3*
70.7*
37.3*
24,3
10,8
ACR30
ACR50
8,1
5,4
ACR70
ACR90
Réponse ACR pédiatrique 30/50/70/90% à la semaine 12 (ITT )
*p<0.0001 Analyse de Cochran-Mantel-Haenszel ajustée sur les facteurs de stratification de la
randomisation appliqués à l’inclusion ; ITT = analyse en intention de traiter
Expérience acquise avec les anti-IL-1
Essais
randomisés
Profil évolutif
« autoinflammatoire »
Peu d’arthrite
Phase initiale
Inflammatoire
± polyarthrite
Profil évolutif
systémique
et polyarthrite
Expériences
pilotes
Profil évolutif
polyarticulaire
sans signes
systémiques cliniques
Expérience acquise avec le tocilizumab
peu de
données
Profil évolutif
« autoinflammatoire »
Peu d’arthrite
Essais randomisés
Phase initiale
Inflammatoire
± polyarthrite
Profil évolutif
systémique
et polyarthrite
Profil évolutif
polyarticulaire
sans signes
systémiques cliniques
Taux de maladie inactive sous biothérapie
dans la forme systémique d’AJI, Necker
1ère ligne
2è ligne
3è ligne
4è ligne
Anti-TNF
0/13
0/4
0/1
Anakinra
26/51
0/7
0/1
Canakinumab
7/10
4/14
2/5
0/2
Tocilizumab
2/2
2/6
4/10
1/1
Woerner A, et al. RMD Open 2015;1:e000036.
Forme Systémique d’AJI : autorisations de
mise sur le marché (AMM) / essais en cours
 Maladie évolutive, échec des AINS et corticostéroïdes :
– Anti-IL-6 :
• Tocilizumab : AMM voie IV 12 mg/kg toutes les 2
semaines si poids < 30 kg, sinon 8 mg/kg toutes les
2 semaines
• Essais en cours avec tocilizumab et sarilumab SC
– Anti-IL-1
• Utilisation hors AMM de l’anakinra
• AMM pour le canakinumab 4 mg/kg (maxi 300 mg)
SC /4 semaines … mais prise en charge par
l’assurance maladie en attente (très cher)
• Etude canakinumab de décroissance de dose
Les enthésites avec AJI
(spondylarthropathies)
 Anti-inflammatoires non stéroïdiens, essayer au
besoin plusieurs familles
• Ibuprofène ou naproxène 30 mg/kg par jour sans
dépasser 1200 mg environ
• Diclofénac ou indométacine 3 mg/kg par jour
sans dépasser 150 mg en deux ou 3 prises
• Meloxicam (7,5 ou 15 mg/jour en 1 ou 2 prises)
 ± antalgiques, infiltrations, salazopyrine
 Si échec anti-TNF, autorisation de mise sur le marché
européenne récente pour l’etanercept et l’adalimumab
30
AJI associées au psoriasis
 Certaines formes évoluent comme des oligoarthrites
ou des oligoarthrites étendues = même prise en
charge en y associant au besoin des traitements
locaux pour l’atteinte cutanée
 D’autres formes évoluent comme des
spondylarthropathies (essai réalisé avec l’etanercept)
 Pas de thérapeutique originale à ce jour chez l’enfant
mais des biothérapies particulières comme les antiinterleukine (IL) – 17 pourraient être testées à l’avenir
Quoi de neuf dans l’AJI psoriasique
et l’enthésite avec AJI ?
 Essai etanercept ouvert dans ces deux
indications (et les oligo étendues)
 Essai adalimumab randomisé contre placebo
pour les enthésites avec AJI (et les oligo
étendues)
 Bons résultats sur l’arthrite (assez bons sur
scores cutanés du pso pour l’etanercept), plus
mitigés sur l’enthésite
 … AMM récemment obtenues
Efficacité étanercept à 96 semaines (ouvert)
Constantin T, et al. J Rheumatol. 2016;43:816-24
Ruben-Vargas R, et al. : efficacité S12
Adalimumab > placebo sur l’arthrite (A)*
p =0,039
*Effet significatif sur le nombre d’arthrites avec une réduction de 63% sous
adalimumab à S12 versus 12% sous placebo (A), pas sur l’enthésite (C)
Les AJI associées au psoriasis
 La plupart évoluent soient comme une oligoarthrite
(surtout les formes débutant < 6 ans), soit comme une
spondylarthopathie juvénile (le formes débutant chez
des enfants plus âgés)
 La présence d’un psoriasis chez un apparenté du 1er
degré était responsable d’un nombre élevé d’AJI
ingroupables selon la classification d’Edmonton
 D’où une volonté pour les nouvelles classifications de
ne pas conserver le pso comme facteur classant
 Alors même qu’a été mené un essai thérapeutique
avec l’etanercept dans l’indication AJI associée au
Pso …
AMM dans l’enthésite avec AJI
 Traitement de l'arthrite active liée à l'enthésite
chez les patients en cas de réponse
insuffisante ou d'intolérance au traitement
conventionnel (AINS ou plus) :
 A partir de 6 ans : adalimumab 24 mg/m2
toutes les 2 semaines avant 13 ans, 40 mg
/2 semaines à partir de 13 ans
 A partir de 12 ans : etanercept 0.8
mg/semaine (également dans l’arthrite
juvénile liée au psoriasis)
Les oligoarthrites étendues et polyarthrites
 Attitude classique (recommandations actuelles) :
– Tester le méthotrexate*
– Si intolérance ou échec (après au moins 3 mois)
discuter une biothérapie
 Attitude moderne
– Introduire précocement méthotrexate et biothérapie
– Pour un contrôle plus rapide et plus complet de
l’activité de la maladie
– Et espérer pouvoir ensuite plus précocement
proposer une décroissance thérapeutique
*efficacité progrerssive, parfois association initiale à une corticothérapie
AMM dans les AJI polyarticulaires
(ou oligoarticulaires étendues)
 Polyarthrites et Oligoarthrites étendues dès l’âge de 2
ans après échec d’un traitement par méthotrexate :
– Etanercept (récepteur soluble du TNF) : 0,8 mg/kg
(maximum 50 mg) x 1/semaine SC en monothérapie
– Adalimumab (AC anti-TNF) : 24 mg/m2 si poids < 30
kg et sinon 40 mg x 1 /2 semaines SC, en
association au méthotrexate si possible
– Tocilizumab (AC anti-Récepteur de l’IL-6) 10 mg/kg
si poids < 30 kg et sinon 8 mg/kg x 1 /4 semaines
IVL avec ou sans méthotrexate
 Poly et oligoarthrites étendues à partir de 6 ans si
échec d’un premier traitement biologique :
– Abatacept (CTLA-4Ig) 10 mg/kg (maxi 1g) J1, J15,
J29 puis x 1 /4 semaines IVL
Essais en cours des AJI oligoarticulaires
étendue et polyarticulaires
 D’autres anti-TNF (mais pas en France) :
– le golimumab (échec de l’essai bien que le
traitement semble efficace)
– le certolizumab pegol
 L’abatacept sous-cutané dès 2 ans
 Des anti-récepteur de l’IL-6 sous-cutanés dès 2 ans :
– Tocilizumab
– Sarilumab
AJI avec anticorps anti-nucléaires
 Pathologie de début précoce (le plus souvent avant 6
ans) … mais pouvant rester évolutive à l’âge adulte
 De présentation polyarticulaire (> 4 articulations au
cours des 6 premiers mois), oligoarticulaire
persistante ou oligoarticulaire étendue
 Facteurs génétiques présents, plusieurs cas dans
certaines familles
 Avec un risque d’uvéite chronique « à œil blanc »
imposant une surveillance régulière (env /3 mois) de
l’examen ophtalmologique avec lampe à fente au
cours des 5 premières années d’évolution
Traitement de fond des uvéites
 Parfois les collyres suffisent
– attention cependant au risque chez certains
patients d’hypertonie oculaire/glaucome ou de
cataracte du fait d’une inflammation oculaire
prolongée et/ou de la corticothérapie
 Le méthotrexate a un effet protecteur et permet
parfois de contrôler l’uvéite
 Si insuffisant, des essais ont montré l’efficacité de
l’adalimumab (Humira) et d’autres biothérapies
pourraient aussi être efficaces
ADJUVITE :
Traitement des uvéites chroniques de l’AJI
M2:
Objectif
principal
®
J -30/
J -7
J1
Placebo
(n=20)
ADA
amélioration = baisser les corticoïdes
ADA
(n=20)
J15
M1
M2*
Double-insu: 2 mois
M3
M4*
M6
Ouvert : 10 mois
1 an
M9
M12
Réponses adalimumab vs placebo à M2
• Objectif principal :
– 9/16 répondeurs dans le groupe adalimumab
– 3/15 dans le groupe placebo
– Khi-2 : p=0,038, RR = 2,81 en modèle binomial mais intervalle de
confiance large [0.94-8.45]
• Analyse en per-protocole (excluant 2 inclus à tort) :
– 9/14 répondeurs dans le groupe adalimumab
– 3/15 dans le groupe placebo
– p = 0.015 en Khi-2
– p = 0.035 en modèle binomial, RR = 3,21 [1.09 ; 9.51]
Au Royaume Uni : essai SYCAMORE
The clinical effectiveness, SafetY and Cost effectiveness of
Adalimumab in combination with MethOtRExate for the treatment
of juvenile idiopathic arthritis associated uveitis,
Patients with JIA and persistent uveitis despite MTX >12 weeks
PBO eow + MTX
®
N prévu
=154
ADA sc eow + MTX
Primary endpoint:
Effectiveness of ADA vs PBO on
refractory uveitis in JIA treated
with MTX
Essai randomisé 2/3 ADA 1/3 Placebo sur 18 mois, Objectif 1al à M3
sc, sous-cutané
Résultats
(publiés dans le New England Journal of Medicine ce 27 avril)
 Inclusions stoppées après analyse
intermédiaire sur 90 patients (14 centres en
Angleterre et Ecosse) car résultats déjà très
significatifs :
– 44/60 répondeurs dans le bras ADA versus
12/30 dans le bras placebo
 Tolérance satisfaisante
Perspectives dans l’uvéite associée
à l’AJI ou peut-être plus largement
les uvéites antérieures chroniques
non infectieuses de l’enfant
 Probablement dossier d’AMM pour
l’adalimumab avec :
– SYCAMORE comme étude pivot
– ADJUVITE et données de registre comme
données additionnelles
 Essais à venir avec d’autres biothérapies
dans l’uvéite de l’AJI
Décroissance et arrêt des biologiques
chez les enfants en rémission complète
 Données préliminaires dans la forme
systémique d’AJI avec le tocilizumab et la
canakinumab
 Essai multicentrique français dans les AJI
oligoarticulaires étendues et polyarticulaires
sans facteur rhumatoïde : étude AJIBIOREM
Forme systémique d’AJI sous tocilizumab :
décroissance thérapeutique et arrêt de
traitement (De Benedetti Arthritis Rheum 2014)
 Patients de l’étude internationale TENDER en
rémission complète sans corticostéroïdes
 Essai d’espacer les perfusions de tocilizumab à /3
semaines pendant 3 mois, /4 semaines pendant 3 mois
puis arrêt
 ¼ des patients ont pu arrêter le tocilizumab sans
rechute au cours des 6 mois qui ont suivi
 alors même que les patients de l’étude TENDER
avaient commencés le tocilizumab avec en moyenne 5
ou 6 années de maladie et une vingtaine
d’articulations inflammatoires
À venir dans la forme systémique d’AJI
 Etude de la décroissance thérapeutique chez les
patients en rémission complète (étude en cours avec
le canakinumab)
 Réflexions sur une vraie approche « treat to target »
visant la maladie inactive / rémission complète et la
décroissance thérapeutique contrôlée
 Biomarqueurs
– Pour le choix de la biothérapie optimale ?
– Pour décider d’une décroissance ou d’un arrêt
thérapeutique ?
Dans les AJI non systémiques oligo ou
polyarticulaires (sans facteur rhumatoïde) :
PHRC national 2016 : AJIBIOREM
 Etude de la décroissance thérapeutique précoce et
de l’arrêt des biothérapies :
– chez des enfants avec AJI oligo ou polyarticulaire
sans facteur rhumatoïde
– en maladie inactive obtenue à < 12 mois de
l’initiation de leur dernière biothérapie par
etanercept, adalimumab, abatacept ou tocilizumab
(= les 4 ayant une AMM)
– avec une maladie inactive depuis < 6 mois
– biothérapie pour l’arthrite (pas pour uvéite)
Maladie inactive / Rémission complète
 Maladie inactive (sous traitement ou sans traitement) :
– absence d’arthrite active, absence d’uvéite active
– absence de signes généraux (fièvre, rash, sérite)
– absence d’inflammation biologique
– Évaluation par le médecin de l’activité de la maladie
< 10/100
 Rémission complète :
– Maladie inactive de manière persistante depuis au
moins 6 mois
– Sous traitement (mais sans corticostéroïdes) ou
hors traitement
Score JADAS (focus sur JADAS 10 ou 27)
Juvenile Arthritis Disease Activity Score
 volonté d’intégrer d’autres critères d’évaluation de la
maladie dont l’évaluation par le patient ou ses parents
 JADAS :
– Nombre d’articulations actives (en mettant un
maximum à 10 ou 27 pour les JADAS10 ou 27) …
comptent pour 10 ou 27 points
– Vitesse de sédimentation (VS-20/100, maxi 10 points)
– Evaluation de l’activité de la maladie par le médecin
(de 0 à 10)
– Evaluation de l’activité de la maladie par patient ou
parent (de 0 à 10)
…score total sur 57 (JADAS27) ou sur 40 (JADAS10)
Scores jugeant le retentissement fonctionnel
ou plus général de la maladie, des traitements
 En plus de l’évaluation :
– Par le médecin du nombre d’articulations limitées
– Par patient ou parent du retentissement de la
maladie sur une échelle de 0 à 100
 CHAQ
– Childhood Health Assessment Questionnaire
– Rempli par patient ou parent (quelques minutes)
– 8 groupes de questions, score sur 3
– CHAQ > 1.25/3 = retentissement fonctionnel majeur
 JAMAR :
– Score plus sophistiqué en cours de validation
En résumé pour les traitements de fond
 Indication à poser par une équipe expérimentée
 Mais ne pas attendre trop longtemps pour les discuter
devant une AJI avec une atteinte systémique,
polyarticulaire, axiale (rachis ou bassin) ou mal
contrôlée par les traitements de 1ère ligne
 Nécessitent un bilan préalable des fragilités du
patient, une bonne information, une prévention des
risques (vaccins, …), un suivi régulier
 Ont transformé positivement le pronostic des AJI
 Une décroissance thérapeutique est envisageable
chez certains patients en maladie inactive
 Importance des essais cliniques et suivis de cohortes
Réseaux de soins, enseignement et recherche
Structures
d’ados et
d’adultes
Service
hospitalouniversitaire
FAI2R &
Réseau Ile de
France &
centres de
compétence
Centre de
référence
Collaborations internationales,
PRINTO*, unités de recherche
Associations
Familles/
patients
Sociétés
savantes
CIC/URC,
labos
Divers
Spécialistes,
Kinés, …
Autorités de santé
*Pediatric Rheumatology International Trial Organisation