Prise en charge des tuméfactions cervicales.

Prise en charge des tuméfactions cervicales.
Vergez S, Percodani J, Pessey JJ, Serrano E.
La chirurgie occupe une place de choix dans la prise en charge des tuméfactions
cervicales de l’enfant et de l’adulte.
En effet, lorsque la cytologie et l’imagerie ne parviennent pas à apporter une
certitude diagnostique, une cervicotomie exploratrice peut-être envisagée. Son
indication est un ultime recours et ne se porte qu’au terme d’un bilan diagnostique
exhaustif. Sa réalisation obéit à certaines règles, comme celle de pouvoir étendre le
geste chirurgical en fonction des premiers résultats macroscopiques et histologiques.
L’incision tient compte de cet impératif et si, par exemple, le diagnostic d’adénopathie
métastatique épidermoïde est porté, un évidement ganglionnaire cervical sera réalisé
dans le même temps opératoire. Bien entendu, l’information du patient est
primordiale et le consentement est toujours obtenu. Toujours dans le registre d’une
chirurgie à visée diagnostique, dans le cas particulier où le diagnostic de Maladie de
Hodgkin ou de lymphome est évoqué par la cytologie, une adénectomie (biopsieexérèse chirurgicale) est nécessaire. L’étude du phénotype tumoral ainsi que
l’analyse génétique à partir d’un ganglion frais sont indispensables pour caractériser
le sous-type de l’hémopathie et le traitement optimal.
A côté l’indication chirurgicale à visée diagnostique, nombre de tuméfactions
cervicales nécessitent un traitement chirurgical. En dehors des tuméfactions
infectieuses ou hématologiques bénéficiant d’un traitement médical, les tumeurs
congénitales, vasculo-nerveuses, lipomes et autres tumeurs desmoïdes sont à
opérer.
Les tuméfactions congénitales sont opérées « à froid », afin d’éviter les fistulisations
après chirurgie sur kyste surinfecté. Cette chirurgie est bien codifiée et avec le haut
risque de récidive confronté aux données de l’embryogénèse certains sacrifices
anatomiques sont parfois recommandés. Par exemple, la résection du corps de l’os
hyoïde est nécessaire lors de l’exérèse d’un kyste du tractus thyréoglosse. Dans le
cadre de fistules, le(s) orifice(s) ainsi que le trajet fistuleux doivent être intégralement
réséqués.
Les tumeurs vasculaires imposent une collaboration étroite entre les chirurgiens
cervicaux, les chirurgiens vasculaires et les radiologues interventionnels. Une
embolisation pré-opératoire peut réduire le volume tumoral, faciliter la dissection tout
en diminuant les pertes sanguines per-opératoires.
Selon la conférence de consensus européenne d’endocrinologie (2006), la présence
d’un nodule thyroïdien unique de plus de 2cm constitue une indication de loboisthmectomie. Entre 1 et 2cm, une cytoponction conditionne l’attitude thérapeutique.
Pour la pathologie salivaire, en dehors des processus tumoraux, une « option
thérapeutique minimale invasive » est désormais à disposition. La sialendoscopie est
une technique efficace pour traiter les inflammations et lithiases des glandes sousmaxillaires et parotidiennes. A visée diagnostique ou interventionnelle, elle rend
possible la dilatation de sténoses canalaires ainsi que l’exérèse de lithiases salivaires
sans les risques traditionnels associés à la sous-maxillectomie et la parotidectomie.