Traumatismes du membre supérieur

Traumatismes du membre supérieur
57
FRACTURE DE L’HUMERUS PROXIMAL
1. PHYSIOPATHOLOGIE
Les fractures de l’humérus proximal sont relativement fréquentes chez
l’enfant. Ce sont soit des fractures décollements épiphysaires, soit des
fractures métaphysaires.
< Avant 5 ans, il s’agit surtout de décollements épiphysaires de type
Salter I,
< Entre 5 et 12 ans, il s’agit surtout de fractures métaphysaires,
< Après 12 ans, il s’agit surtout de fractures décollements épiphysaires
de type Salter II ou de fractures métaphysaires.
2. DIAGNOSTIC
L’impotence douloureuse est majeure. L’enfant se présente comme
l’adulte dans l’attitude classique des traumatisés du membre supérieur.
Il faut malgré tout faire un examen neurologique complet du membre
concerné et le consigner sur le protocole d’urgence.
Pour cette fracture, il faut particulièrement vérier l’état du nerf axillaire.
Sur le plan pratique seule la sensibilité cutanée du moignon de l’épaule est
able, l’examen moteur du deltoïde n’est pas réalisable compte tenu du
caractère algique.
3. TRAITEMENT
Le traitement est le plus souvent orthopédique par simple contention,
même en cas de forme très déplacée.
Les fractures intéressant cette région ont un très grand potentiel de re-
modelage. Ceci est lié d’une part au cartilage de croissance proximal de
l’humérus qui prend en charge environ 80% de la croissance en longueur
de l’humérus, d’autre part au fait que l’épaule présente des amplitudes
articulaires dans les trois plans de l’espace facilitant des corrections angu-
laires considérables. Une angulation de 60° et un complet chevauchement
des fragments peuvent être acceptés chez un enfant avec un cartilage
de croissance proximal encore bien ouvert. Habituellement, le traitement
consiste en une immobilisation coude au corps par un Dujarier pour une
durée de 3 à 4 semaines. Les troubles de croissance sont exceptionnels.
SOFOP 2007-2.indd 57 24/09/15 11:43

58
Guide Pratique - Urgences et Orthopédie Pédiatrique
Fig : Immobilisation coude au corps de type Dujarier.
Fig : Fracture métaphysaire.
Fig : Consolidation à 1 mois. Fig : Remodelage à 6 mois.
SOFOP 2007-2.indd 58 24/09/15 11:43

Traumatismes du membre supérieur
59
Le traitement chirurgical peut être indiqué en cas de polytraumatisme,
de mauvaise tolérance du traitement orthopédique et en cas de nécessité
d’obtenir une mobilisation rapide de l’épaule ou du coude. Dans ce cas,
l’ostéosynthèse est le plus souvent réalisée par un embrochage centro-mé-
dullaire élastique rétrograde.
4. POINTS PARTICULIERS CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE
AUX URGENCES
< Assurer la contention par écharpe coude au corps ou par un gilet de
contention,
< Assurer une sédation des douleurs par un antalgique de palier 2,
< Consigner l’examen neurologique et vasculaire initial sur le protocole
d’urgence,
< L’hospitalisation n’est pas systématique. Elle dépend du déplacement
initial, des douleurs ressenties après traitement adapté, de l’impor-
tance des lésions associées. Dans cette hypothèse, il conviendra de
convoquer l’enfant pour une radiographie de contrôle dans les se-
maines qui suivent le traumatisme,
< Une décision d’ostéosynthèse est rarement prise en urgence dans les
formes sans complications associées. Cette décision se discute plutôt
après examen des clichés de contrôle sous contention en sachant que
le traitement orthopédique est largement prioritaire,
< Certaines circonstances peuvent majorer le degré d’urgence chirurgi-
cale :
 Polytraumatisme,
 Suspicion de compression vasculaire (exceptionnelle),
 Suspicion de fracture-luxation (exceptionnelle).
5. POINTS PARTICULIERS CONCERNANT L’INFORMATION A LA
FAMILLE
< Rassurer la famille sur le bon pronostic malgré un tableau initial hype-
ralgique et un déplacement radiologique important.
< La priorité est au contrôle de la douleur en période initiale.
< L’indication de réduction sous anesthésie générale ou d’ostéosynthèse
est rare malgré le déplacement. La décision est généralement prise en
urgence différée par le chirurgien.
Malgré son caractère spectaculaire, la fracture de l’extrémité supérieure
de l’humérus de l’enfant a un excellent pronostic
avec une simple immobilisation.
SOFOP 2007-2.indd 59 24/09/15 11:43

60
Guide Pratique - Urgences et Orthopédie Pédiatrique
Fig : Remodelage de la diaphyse humérale lors du traitement orthopédique
d’une fracture de la diaphyse de l’humérus.
SOFOP 2007-2.indd 60 24/09/15 11:43

Traumatismes du membre supérieur
61
FRACTURES DE LA DIAPHYSE DE L’HUMERUS
1. EPIDEMIOLOGIE – CLASSIFICATION
Il s’agit d’une fracture obstétricale classique (cf chapitre fractures obsté-
tricales). Hormis ce contexte, les fractures de la diaphyse humérale sont
peu fréquentes. On les retrouve essentiellement dans les traumatismes
liés à l’équitation ou au VTT. C’est la fracture de protection du visage.
2. DIAGNOSTIC
L’impotence fonctionnelle du membre supérieur est totale. Le bras peut
être cliniquement déformé, voire donner l’impression d’un raccourcisse-
ment. Il faut s’assurer de l’absence de décit cutané et vasculo-nerveux,
en particulier du nerf radial en recherchant une extension active du poi-
gnet. L’examen cutané et vasculo-nerveux doit être systématique et consi-
gné sur le protocole d’urgence. Tout décit ou suspicion de décit doit
être annoncé à la famille avant la prise en charge thérapeutique.
En cas de fracture obstétricale, le nouveau-né se présente dans un tableau
de paralysie obstétricale du plexus brachial. Les radiographies de l’humé-
rus de face et de prol permettent de faire le diagnostic mais ne per-
mettent pas d’exclure une paralysie du plexus brachial qui serait associée.
3. TRAITEMENT
Comme pour les fractures de l’humérus proximal, le traitement des frac-
tures de la diaphyse humérale est le plus souvent orthopédique car le po-
tentiel de remodelage est très important.
Avant l’âge de 6 ans, l’immobilisation se fera par un Dujarier pour une
période de 6 semaines environ. A partir de l’âge de 6 ans, le traitement
pourra être coné à un « plâtre pendant » pour une période analogue à
pondérer en fonction de la fracture et de l’âge.
Le traitement chirurgical peut être indiqué en cas de polytraumatisme,
de mauvaise tolérance du traitement orthopédique ou en cas de nécessité
d’obtenir une mobilisation rapide de l’épaule ou du coude. Dans ce cas,
l’ostéosynthèse est le plus souvent réalisée par un embrochage centro-
médullaire élastique rétrograde. La présence d’un décit du nerf radial ne
conduit pas systématiquement à une décision opératoire, car le nerf est le
plus souvent étiré et contus, et récupère habituellement spontanément et
totalement en quelques semaines voire quelques mois.
En cas de fracture obstétricale, Le traitement est orthopédique avec un
bandage coude au corps pour une durée de 2 semaines.
SOFOP 2007-2.indd 61 24/09/15 11:43