Risques médico-légaux associés aux mauvaises interventions et à

FICHE D’INFORMATION DE L’ACPM
ACTION
EN
POUR DES SOINS PLUS SÉCURITAIRES
Risques médico-légaux associés aux mauvaises
interventions et à celles pratiquées sur le mauvais
site ou le mauvais patient
Les mauvaises interventions et les interventions pratiquées sur le mauvais site ou le mauvais patient constituent des incidents
liés à la sécurité des patients qui sont en grande partie évitables, à condition que les professionnels de la santé utilisent les
mesures préventives mises à leur disposition. Ces événements, bien que rares, sont souvent complexes et mettent en cause
de multiples professionnels de la santé, ce qui souligne l’importance des systèmes à sécurité intégrée et d’une communication
efficace au sein de l’équipe.
LES STATISTIQUES ET CE QU’ELLES SIGNIFIENT POUR LES MEMBRES DE L’ACPM
Une récente étude
quinquennale des
dossiers médico-légaux
conclus de l’ACPM portant sur
de mauvaises interventions
ou sur des interventions
pratiquées sur le mauvais
site ou le mauvais patient
a révélé ce qui suit :
Près de 10 % des
patients dans les
72 dossiers analysés
ont eu de graves
résultats cliniques
permanents ou sont
décédés.
Près de
10 %
Près de 10 % des patients
ont signalé souffrir de
troubles émotifs sévères,
p. ex., dépression,
trouble de stress
post-traumatique.
Près de
Les sites opératoires les plus souvent en cause étaient les suivants :
Colonne
vertébrale
(mauvais
niveau ou côté)
Main
Jambe, y
compris le
genou et la
hanche
Tous les patients ont
nécessité plus de temps
en chirurgie, ou une
intervention chirurgicale
de reprise.
10 %
100 %
Pied
Œil
FACTEURS AYANT CONTRIBUÉ AUX MAUVAISES INTERVENTIONS ET AUX INTERVENTIONS PRATIQUÉES SUR
LE MAUVAIS SITE OU SUR LE MAUVAIS PATIENT :
• mauvaise intervention ou mauvais site précisé sur le
formulaire de consentement
• absence d’un formulaire de consentement au dossier
• patient confondu avec un autre par le professionnel
de la santé
• description inexacte du site opératoire dans les notes
• défaut d’actualiser l’information pertinente avant
l’intervention, p. ex. l’horaire de la salle d’opération • erreur dans la préparation ou le positionnement du patient
• non-communication des divergences dans la documentation
relatives à l’intervention ou au site
• contraintes de temps
• distractions
• non-respect des protocoles de sécurité, notamment :
– confirmation adéquate de l’identité du patient
avant l’intervention
– relecture ou relecture adéquate de la documentation liée
au consentement
– révision ou révision adéquate des images diagnostiques
avant l’intervention
– marquage ou marquage adéquat du site
– exécution des protocoles de sécurité
chirurgicale, p. ex. les pauses
Suite
A1500-004-F © ACPM 2015
Suite
EN ACTION POUR DES SOINS SÉCURITAIRES Risques médico-légaux associés aux mauvaises
interventions et à celles pratiquées sur le mauvais site ou le mauvais patient
CONSIDÉREZ CE QUI SUIT…
CAS 1
Intervention pratiquée sur la mauvaise jambe
Un orthopédiste au service des urgences évalue une patiente
âgée qui a fait une chute chez elle. Le chirurgien pose le
diagnostic de fracture du fémur distal gauche. Il explique
la fixation prévue ainsi que les risques et les complications
possibles. Il obtient également l’anamnèse de la patiente et son
consentement à l’intervention. Les infirmières installent la patiente sur le flanc gauche aux
fins de l’intervention à la jambe droite, en fonction des
radiographies marquées d’un « D ». L’orthopédiste arrive à la
salle d’opération et l’équipe effectue une « pause » pour vérifier
les identificateurs de la patiente. Le chirurgien revérifie la
radiographie pour confirmer le côté sur lequel il doit exécuter
l’intervention. Après avoir pratiqué l’incision, il constate
l’absence de fracture et conclut qu’il s’agit de la mauvaise
jambe. L’incision est fermée et la patiente repositionnée en vue
de l’intervention sur l’autre jambe.
Après l’intervention, le chirurgien divulgue à la patiente et à sa
famille l’incident lié à la sécurité de la patiente. La patiente se
rétablit bien mais elle intente une action en justice. Ce dossier a
dû être réglé au moyen d’une transaction partagée par l’ACPM,
au nom du chirurgien, et par l’hôpital, en raison du caractère
inadéquat des procédures de sécurité chirurgicale.
CAS 2
Intervention pratiquée sur le mauvais doigt
Un chirurgien plasticien effectue une ténolyse de l’extenseur du
quatrième doigt chez un jeune patient qui a subi une réduction
chirurgicale pour une fracture complexe qui ne guérissait pas
bien. Alors que le chirurgien retourne la main du patient pour
procéder à la ténolyse du tendon fléchisseur, il est interrompu
par un collègue qui a une question au sujet d’un autre patient. Lorsque le chirurgien plasticien reporte son attention sur le
patient, il commence à pratiquer une incision dans les gaines
tendineuses du troisième doigt du patient. Comme il se rend
rapidement compte de son erreur, il ferme l’incision et procède
à l’intervention sur le bon doigt.
Le patient a intenté une action en justice et l’ACPM a dû régler
ce dossier en concluant une transaction avec le patient, au nom
du chirurgien.
STRATÉGIES DE RÉDUCTION DES RISQUES
En dépit d’améliorations telles que les protocoles et les listes de vérification de sécurité, des erreurs continuent de se produire en
chirurgie. Les stratégies suivantes peuvent aider les médecins à éviter de telles erreurs :
• Vérifier l’identité du patient, l’intervention prévue et le site
opératoire auprès du patient, si possible.
• Passer en revue le dossier médical et lʼimagerie diagnostique
pertinente avant l’intervention.
• Confirmer l’absence de divergences dans la documentation
au sujet de l’intervention ou du site.
• Veiller à ce que les rôles et les responsabilités en ce qui a trait
à la communication soient clairs pour tous les membres de
l’équipe soignante.
• Appuyer la communication efficace au sein de l’équipe en
encourageant les membres à exprimer leurs préoccupations,
en écoutant ces préoccupations, en tenant compte de points
de vue différents, en partageant ouvertement l’information
et en communiquant clairement et de façon respectueuse. • Connaître et suivre les protocoles de sécurité chirurgicale y
compris les listes de vérification et autres systèmes à sécurité
intégrée.1 • Si un protocole exige le marquage du site opératoire,
confirmer cette étape avec le patient et l’équipe.
• Dans la mesure du possible, éviter les distractions. S’il
survient une distraction, reconcentrer votre attention sur la
liste de vérification lorsque vous retournez auprès du patient.
POUR EN SAVOIR DAVANTAGE, CONSULTEZ LES RESSOURCES SUIVANTES
Articles
•Listes de vérification d’une chirurgie sécuritaire : une approche
d’équipe à la sécurité des patients
•Êtes-vous Mme X? Prodiguer les soins appropriés à la bonne
personne
Guide des bonnes pratiques
•Réduire les risques lors d’une chirurgie
1
L’ACPM définit ainsi un système à sécurité intégrée : les protocoles, procédures
ou systèmes dans les hôpitaux, les cabinets et les cliniques conçus pour
prévenir ou atténuer les erreurs. Par exemple, un processus de suivi des
résultats de laboratoire et d’examens d’imagerie diagnostique pour veiller à
ce que les résultats anormaux soient signalés et qu’un suivi leur soit donné
de manière fiable est un système à sécurité intégrée. Le recours aux listes de
vérification chirurgicale constitue un autre exemple. Tél. : 613-725-2000, 1-800-267-6522 www.cmpa-acpm.ca
AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins
éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n’ont pas pour objet
d’établir une « norme de pratique » à l’intention des professionnels des soins de santé canadiens. L’emploi des ressources éducatives
de l’ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d’utilisation de l’ACPM.