Risques médico-légaux associés aux mauvaises interventions et à

Près de 10 % des
paents dans les
72 dossiers analysés
ont eu de graves
résultats cliniques
permanents ou sont
décédés.
Près de 10 % des paents
ont signalé sourir de
troubles émofs sévères,
p. ex., dépression,
trouble de stress
post-traumaque.
Une récente étude
quinquennale des
dossiers médico-légaux
conclus de l’ACPM portant sur
de mauvaises intervenons
ou sur des intervenons
praquées sur le mauvais
site ou le mauvais paent
a révélé ce qui suit :
Risques médico-légaux associés aux mauvaises
interventions et à celles pratiquées sur le mauvais
site ou le mauvais patient
Les mauvaises intervenons et les intervenons praquées sur le mauvais site ou le mauvais paent constuent des incidents
liés à la sécurité des paents qui sont en grande pare évitables, à condion que les professionnels de la santé ulisent les
mesures prévenves mises à leur disposion. Ces événements, bien que rares, sont souvent complexes et meent en cause
de mulples professionnels de la santé, ce qui souligne l’importance des systèmes à sécurité intégrée et d’une communicaon
ecace au sein de l’équipe.
Suite
FACTEURS AYANT CONTRIBUÉ AUX MAUVAISES INTERVENTIONS ET AUX INTERVENTIONS PRATIQUÉES SUR
LE MAUVAIS SITE OU SUR LE MAUVAIS PATIENT :
• mauvaiseintervenonoumauvaissiteprécisésurle
formulairedeconsentement
• absenced’unformulairedeconsentementaudossier
• paentconfonduavecunautreparleprofessionnel
delasanté
• descriponinexactedusiteopératoiredanslesnotes
• défautd’actualiserl’informaonpernenteavant
l’intervenon,p.ex.l’horairedelasalled’opéraon
• erreurdanslapréparaonouleposionnementdupaent
• non-communicaondesdivergencesdansladocumentaon
relavesàl’intervenonouausite
• contraintesdetemps
• distracons
• non-respectdesprotocolesdesécurité,notamment:
– conrmaonadéquatedel’identédupaent
avantl’intervenon
– relectureourelectureadéquatedeladocumentaonliée
auconsentement
– révisionourévisionadéquatedesimagesdiagnosques
avantl’intervenon
– marquageoumarquageadéquatdusite
– exécuondesprotocolesdesécurité
chirurgicale,p.ex.lespauses
LES STATISTIQUES ET CE QU’ELLES SIGNIFIENT POUR LES MEMBRES DE L’ACPM
Tous les paents ont
nécessité plus de temps
en chirurgie, ou une
intervenon chirurgicale
de reprise.
Les sites opératoires les plus souvent en cause étaient les suivants :
10 % 100 %
Colonne
vertébrale
(mauvais
niveauoucôté)
Main Jambe,y
comprisle
genouetla
hanche
Pied Œil
ACTION
POUR DES SOINS PLUS SÉCURITAIRES
FICHE D’INFORMATION DE L’ACPM
EN
A1500-004-F © ACPM 2015
Près de 10 %
Près de

CONSIDÉREZ CE QUI SUIT…
CAS 1
Intervenon praquée sur la mauvaise jambe
Unorthopédisteauservicedesurgencesévalueunepaente
âgéequiafaitunechutechezelle.Lechirurgienposele
diagnoscdefracturedufémurdistalgauche.Ilexplique
laxaonprévueainsiquelesrisquesetlescomplicaons
possibles.Ilobentégalementl’anamnèsedelapaenteetson
consentementàl’intervenon.
Lesinrmièresinstallentlapaentesurleancgaucheaux
nsdel’intervenonàlajambedroite,enfoncondes
radiographiesmarquéesd’un«D».L’orthopédistearriveàla
salled’opéraonetl’équipeeectueune«pause»pourvérier
lesidencateursdelapaente.Lechirurgienrevériela
radiographiepourconrmerlecôtésurlequelildoitexécuter
l’intervenon.Aprèsavoirpraquél’incision,ilconstate
l’absencedefractureetconclutqu’ils’agitdelamauvaise
jambe.L’incisionestferméeetlapaentereposionnéeenvue
del’intervenonsurl’autrejambe.
Aprèsl’intervenon,lechirurgiendivulgueàlapaenteetàsa
famillel’incidentliéàlasécuritédelapaente.Lapaentese
rétablitbienmaiselleintenteuneaconenjusce.Cedossiera
dûêtrerégléaumoyend’unetransaconpartagéeparl’ACPM,
aunomduchirurgien,etparl’hôpital,enraisonducaractère
inadéquatdesprocéduresdesécuritéchirurgicale.
CAS 2
Intervenon praquée sur le mauvais doigt
Unchirurgienplascieneectueuneténolysedel’extenseurdu
quatrièmedoigtchezunjeunepaentquiasubiuneréducon
chirurgicalepourunefracturecomplexequineguérissaitpas
bien.Alorsquelechirurgienretournelamaindupaentpour
procéderàlaténolysedutendonéchisseur,ilestinterrompu
paruncollèguequiaunequesonausujetd’unautrepaent.
Lorsquelechirurgienplascienreportesonaenonsurle
paent,ilcommenceàpraqueruneincisiondanslesgaines
tendineusesdutroisièmedoigtdupaent.Commeilserend
rapidementcomptedesonerreur,ilfermel’incisionetprocède
àl’intervenonsurlebondoigt.
Lepaentaintentéuneaconenjusceetl’ACPMadûrégler
cedossierenconcluantunetransaconaveclepaent,aunom
duchirurgien.
POUR EN SAVOIR DAVANTAGE, CONSULTEZ LES RESSOURCES SUIVANTES
Arcles
• Listes de véricaon d’une chirurgie sécuritaire : une approche
d’équipe à la sécurité des paents
• Êtes-vous Mme X? Prodiguer les soins appropriés à la bonne
personne
Guide des bonnes praques
• Réduire les risques lors d’une chirurgie
1 L’ACPMdénitainsiunsystèmeàsécuritéintégrée:lesprotocoles,procédures
ousystèmesdansleshôpitaux,lescabinetsetlescliniquesconçuspour
prévenirouaénuerleserreurs.Parexemple,unprocessusdesuivides
résultatsdelaboratoireetd’examensd’imageriediagnosquepourveillerà
cequelesrésultatsanormauxsoientsignalésetqu’unsuivileursoitdonné
demanièreableestunsystèmeàsécuritéintégrée.Lerecoursauxlistesde
véricaonchirurgicaleconstueunautreexemple.
STRATÉGIES DE RÉDUCTION DES RISQUES
Endépitd’amélioraonstellesquelesprotocolesetleslistesdevéricaondesécurité,deserreursconnuentdeseproduireen
chirurgie.Lesstratégiessuivantespeuventaiderlesmédecinsàéviterdetelleserreurs:
• Vérierl’identédupaent,l’intervenonprévueetlesite
opératoireauprèsdupaent,sipossible.
• Passerenrevueledossiermédicaletlʼimageriediagnosque
pernenteavantl’intervenon.
• Conrmerl’absencededivergencesdansladocumentaon
ausujetdel’intervenonoudusite.
• Veilleràcequelesrôlesetlesresponsabilitésencequiatrait
àlacommunicaonsoientclairspourtouslesmembresde
l’équipesoignante.
• Appuyerlacommunicaonecaceauseindel’équipeen
encourageantlesmembresàexprimerleurspréoccupaons,
enécoutantcespréoccupaons,entenantcomptedepoints
devuediérents,enpartageantouvertementl’informaon
etencommuniquantclairementetdefaçonrespectueuse.
• Connaîtreetsuivrelesprotocolesdesécuritéchirurgicaley
comprisleslistesdevéricaonetautressystèmesàsécurité
intégrée.1
• Siunprotocoleexigelemarquagedusiteopératoire,
conrmerceeétapeaveclepaentetl’équipe.
• Danslamesuredupossible,éviterlesdistracons.S’il
survientunedistracon,reconcentrervotreaenonsurla
listedevéricaonlorsquevousretournezauprèsdupaent.
Suite
EN ACTION POURDESSOINSSÉCURITAIRES Risques médico-légaux associés aux mauvaises
intervenons et à celles praquées sur le mauvais site ou le mauvais paent
AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des ns
éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spéciques de nature médicale ou juridique et n’ont pas pour objet
d’établir une « norme de pratique » à l’intention des professionnels des soins de santé canadiens. L’emploi des ressources éducatives
de l’ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d’utilisation de l’ACPM.
Tél. : [phone] www.cmpa-acpm.ca