FICHE D’INFORMATION DE L’ACPM ACTION EN POUR DES SOINS PLUS SÉCURITAIRES Risques médico-légaux associés aux mauvaises interventions et à celles pratiquées sur le mauvais site ou le mauvais patient Les mauvaises interventions et les interventions pratiquées sur le mauvais site ou le mauvais patient constituent des incidents liés à la sécurité des patients qui sont en grande partie évitables, à condition que les professionnels de la santé utilisent les mesures préventives mises à leur disposition. Ces événements, bien que rares, sont souvent complexes et mettent en cause de multiples professionnels de la santé, ce qui souligne l’importance des systèmes à sécurité intégrée et d’une communication efficace au sein de l’équipe. LES STATISTIQUES ET CE QU’ELLES SIGNIFIENT POUR LES MEMBRES DE L’ACPM Une récente étude quinquennale des dossiers médico-légaux conclus de l’ACPM portant sur de mauvaises interventions ou sur des interventions pratiquées sur le mauvais site ou le mauvais patient a révélé ce qui suit : Près de 10 % des patients dans les 72 dossiers analysés ont eu de graves résultats cliniques permanents ou sont décédés. Près de 10 % Près de 10 % des patients ont signalé souffrir de troubles émotifs sévères, p. ex., dépression, trouble de stress post-traumatique. Près de Les sites opératoires les plus souvent en cause étaient les suivants : Colonne vertébrale (mauvais niveau ou côté) Main Jambe, y compris le genou et la hanche Tous les patients ont nécessité plus de temps en chirurgie, ou une intervention chirurgicale de reprise. 10 % 100 % Pied Œil FACTEURS AYANT CONTRIBUÉ AUX MAUVAISES INTERVENTIONS ET AUX INTERVENTIONS PRATIQUÉES SUR LE MAUVAIS SITE OU SUR LE MAUVAIS PATIENT : • mauvaise intervention ou mauvais site précisé sur le formulaire de consentement • absence d’un formulaire de consentement au dossier • patient confondu avec un autre par le professionnel de la santé • description inexacte du site opératoire dans les notes • défaut d’actualiser l’information pertinente avant l’intervention, p. ex. l’horaire de la salle d’opération • erreur dans la préparation ou le positionnement du patient • non-communication des divergences dans la documentation relatives à l’intervention ou au site • contraintes de temps • distractions • non-respect des protocoles de sécurité, notamment : – confirmation adéquate de l’identité du patient avant l’intervention – relecture ou relecture adéquate de la documentation liée au consentement – révision ou révision adéquate des images diagnostiques avant l’intervention – marquage ou marquage adéquat du site – exécution des protocoles de sécurité chirurgicale, p. ex. les pauses Suite A1500-004-F © ACPM 2015 Suite EN ACTION POUR DES SOINS SÉCURITAIRES Risques médico-légaux associés aux mauvaises interventions et à celles pratiquées sur le mauvais site ou le mauvais patient CONSIDÉREZ CE QUI SUIT… CAS 1 Intervention pratiquée sur la mauvaise jambe Un orthopédiste au service des urgences évalue une patiente âgée qui a fait une chute chez elle. Le chirurgien pose le diagnostic de fracture du fémur distal gauche. Il explique la fixation prévue ainsi que les risques et les complications possibles. Il obtient également l’anamnèse de la patiente et son consentement à l’intervention. Les infirmières installent la patiente sur le flanc gauche aux fins de l’intervention à la jambe droite, en fonction des radiographies marquées d’un « D ». L’orthopédiste arrive à la salle d’opération et l’équipe effectue une « pause » pour vérifier les identificateurs de la patiente. Le chirurgien revérifie la radiographie pour confirmer le côté sur lequel il doit exécuter l’intervention. Après avoir pratiqué l’incision, il constate l’absence de fracture et conclut qu’il s’agit de la mauvaise jambe. L’incision est fermée et la patiente repositionnée en vue de l’intervention sur l’autre jambe. Après l’intervention, le chirurgien divulgue à la patiente et à sa famille l’incident lié à la sécurité de la patiente. La patiente se rétablit bien mais elle intente une action en justice. Ce dossier a dû être réglé au moyen d’une transaction partagée par l’ACPM, au nom du chirurgien, et par l’hôpital, en raison du caractère inadéquat des procédures de sécurité chirurgicale. CAS 2 Intervention pratiquée sur le mauvais doigt Un chirurgien plasticien effectue une ténolyse de l’extenseur du quatrième doigt chez un jeune patient qui a subi une réduction chirurgicale pour une fracture complexe qui ne guérissait pas bien. Alors que le chirurgien retourne la main du patient pour procéder à la ténolyse du tendon fléchisseur, il est interrompu par un collègue qui a une question au sujet d’un autre patient. Lorsque le chirurgien plasticien reporte son attention sur le patient, il commence à pratiquer une incision dans les gaines tendineuses du troisième doigt du patient. Comme il se rend rapidement compte de son erreur, il ferme l’incision et procède à l’intervention sur le bon doigt. Le patient a intenté une action en justice et l’ACPM a dû régler ce dossier en concluant une transaction avec le patient, au nom du chirurgien. STRATÉGIES DE RÉDUCTION DES RISQUES En dépit d’améliorations telles que les protocoles et les listes de vérification de sécurité, des erreurs continuent de se produire en chirurgie. Les stratégies suivantes peuvent aider les médecins à éviter de telles erreurs : • Vérifier l’identité du patient, l’intervention prévue et le site opératoire auprès du patient, si possible. • Passer en revue le dossier médical et lʼimagerie diagnostique pertinente avant l’intervention. • Confirmer l’absence de divergences dans la documentation au sujet de l’intervention ou du site. • Veiller à ce que les rôles et les responsabilités en ce qui a trait à la communication soient clairs pour tous les membres de l’équipe soignante. • Appuyer la communication efficace au sein de l’équipe en encourageant les membres à exprimer leurs préoccupations, en écoutant ces préoccupations, en tenant compte de points de vue différents, en partageant ouvertement l’information et en communiquant clairement et de façon respectueuse. • Connaître et suivre les protocoles de sécurité chirurgicale y compris les listes de vérification et autres systèmes à sécurité intégrée.1 • Si un protocole exige le marquage du site opératoire, confirmer cette étape avec le patient et l’équipe. • Dans la mesure du possible, éviter les distractions. S’il survient une distraction, reconcentrer votre attention sur la liste de vérification lorsque vous retournez auprès du patient. POUR EN SAVOIR DAVANTAGE, CONSULTEZ LES RESSOURCES SUIVANTES Articles •Listes de vérification d’une chirurgie sécuritaire : une approche d’équipe à la sécurité des patients •Êtes-vous Mme X? Prodiguer les soins appropriés à la bonne personne Guide des bonnes pratiques •Réduire les risques lors d’une chirurgie 1 L’ACPM définit ainsi un système à sécurité intégrée : les protocoles, procédures ou systèmes dans les hôpitaux, les cabinets et les cliniques conçus pour prévenir ou atténuer les erreurs. Par exemple, un processus de suivi des résultats de laboratoire et d’examens d’imagerie diagnostique pour veiller à ce que les résultats anormaux soient signalés et qu’un suivi leur soit donné de manière fiable est un système à sécurité intégrée. Le recours aux listes de vérification chirurgicale constitue un autre exemple. Tél. : 613-725-2000, 1-800-267-6522 www.cmpa-acpm.ca AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Les renseignements publiés dans le présent document sont destinés uniquement à des fins éducatives. Ils ne constituent pas des conseils professionnels spécifiques de nature médicale ou juridique et n’ont pas pour objet d’établir une « norme de pratique » à l’intention des professionnels des soins de santé canadiens. L’emploi des ressources éducatives de l’ACPM est sujet à ce qui précède et à la totalité du Contrat d’utilisation de l’ACPM.